劉宗貴

【摘要】 目的 對(duì)急性肺栓塞患者誤診原因進(jìn)行分析， 為此類疾病的臨床診斷與治療提供依據(jù)。方法 選取本院于2011年6月～2013年6月出現(xiàn)的急性肺栓塞誤診患者29例， 對(duì)其臨床癥狀及輔助檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 29例患者首次誤診為急性左心衰、冠心病10例， 心肌梗死7例， 右心衰3例， 冠心病5例， 結(jié)核性胸膜炎3例， 急性支氣管炎1例， 誤診時(shí)間為7d～7個(gè)月。結(jié)論 急性肺栓塞在臨床中誤診率相對(duì)較高， 醫(yī)師應(yīng)不斷提升自身對(duì)這一疾病的認(rèn)識(shí)， 盡量展開早期診斷并盡早進(jìn)行治療， 從而提高治療效果。

【關(guān)鍵詞】 急性肺栓塞；誤診；輔助檢查

急性肺栓塞是外源性或內(nèi)源性栓子造成肺動(dòng)脈或分支堵塞而引發(fā)的肺循環(huán)障礙綜合征[1， 2]， 臨床中發(fā)病率并不低[3]， 然而因?yàn)榧毙苑嗡ㄈ颊呷狈μ禺愋泽w征及臨床癥狀[4]， 因此在臨床中極易發(fā)生漏診與誤診現(xiàn)象。作者通過對(duì)河南省濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院出現(xiàn)的29例急性肺栓塞誤診患者的臨床癥狀與輔助檢查結(jié)果進(jìn)行分析， 以期提高此類疾病臨床診斷率， 現(xiàn)將相關(guān)情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院于2011年6月～2013年6月出現(xiàn)的急性肺栓塞誤診患者29例， 其中男18例， 女11例， 患者年齡為43～76歲， 平均為（53.5±2.6）歲；其中有明確的靜脈炎病史或下肢靜脈曲張者14例， 糖尿病3例， 高血壓病史6例， 股骨骨折手術(shù)史1例， 惡性腫瘤2例， 腦梗死史3例。

1. 2 診斷方法 對(duì)患者臨床癥狀及體征加以記錄， 并采取血?dú)夥治?、血D-二聚體檢查、心電圖、X線、超聲檢查、螺旋CT、肺灌注或通氣掃描、選擇性肺動(dòng)脈造影等輔助手段展開檢查， 并對(duì)患者相應(yīng)表現(xiàn)進(jìn)行分析。

1. 3 治療方法 發(fā)現(xiàn)誤診后及時(shí)采取有效方法進(jìn)行治療， 所有患者均展開抗凝治療， 先給予0.1 ml/kg低分子肝素皮下注射， 2次/d；在d1～d3期間給予患者初始劑量為3.0～5.0 mg/d的華法林片口服治療， 之后根據(jù)凝血酶指標(biāo)值對(duì)用量加以調(diào)節(jié)。當(dāng)持續(xù)2 d內(nèi)INR為正常值的2～3倍時(shí)將低分子肝素停用， 繼續(xù)服用華法令治療， 治療時(shí)間均在6個(gè)月以上。

2 結(jié)果

2. 1 29例患者臨床癥狀與體征分析 29例患者臨床癥狀為：呼吸困難、胸悶及氣短22例（75.9%）， 昏厥3例（10.3%）， 發(fā)熱7例（24.1%）， 咳嗽10例（34.5%）， 胸痛15例（51.7%）， 痰中帶血或咯血8例（27.6%）， 存在典型的肺栓塞三聯(lián)征（呼吸困難、咯血及胸疼）6例（20.7%）；體征：肝腫大4例（13.8%）， 肺部啰音13例（44.8%）， 下肢水腫8例（27.6%）， 心率在100次/mim以上者21例（72.4%）， 頸靜脈怒張5例（17.2%）， 下肢水腫7例（24.1%）， 發(fā)紺8例（27.6%）。

2. 2 輔助檢查結(jié)果 ①經(jīng)血?dú)夥治?8例為低碳酸血癥（PCO2為24～29 mmHg）， 11例為低氧血癥（PO2為30～47 mmHg）；②心電圖檢查顯示15例為ST-T段改變， 5例為右束支傳導(dǎo)阻滯， 9例為竇速。③血D-二聚體檢查可知21例為0.5～20.1 mg/L。④X線顯示7例為胸腔積液， 存在肺浸潤(rùn)影與肺中陰影盤狀不張， 5例為楔形陰影， 8例橫膈抬高， 3例有心影增大現(xiàn)象， 為心包積液， 6例右下肺動(dòng)脈增寬。⑤17例患者行螺旋CT檢查， 發(fā)現(xiàn)有12例存在肺動(dòng)脈不全表現(xiàn)；⑥超聲檢查：經(jīng)超聲檢查29例患者中有5例心臟室間隔左移， 10例右房右室擴(kuò)大， 在下肢靜脈彩超下可見14例患者下肢靜脈有血栓形成。⑦選擇性肺動(dòng)脈造影：4例患者接受這一檢查， 均呈現(xiàn)出肺動(dòng)脈阻塞表現(xiàn)， 充盈明顯缺損。⑧肺灌注或通氣掃描， 14例患者栓塞處血流灌注明顯缺失， 12例患者通氣接近正?；蛘?。

2. 3 誤診及治療結(jié)果分析 29例患者首次誤診為急性左心衰、冠心病者10例， 心肌梗死7例， 右心衰3例， 冠心病5例， 結(jié)核性胸膜炎3例， 急性支氣管炎1例， 誤診時(shí)間為7 d～7個(gè)月。

2. 4 確診依據(jù) 本組29例誤診患者結(jié)合臨床癥狀、查體和常規(guī)輔助檢查結(jié)果與螺旋CT檢查確診11例， 經(jīng)選擇性肺動(dòng)脈造影確診4例， 肺灌注或通氣掃描確診 14例。在確診后經(jīng)及時(shí)給予對(duì)癥治療， 患者均好轉(zhuǎn)， 治愈后出院。

3 討論

急性肺栓塞是常見的肺血管疾病， 目前已在歐美國(guó)家得到了充分重視， 相關(guān)調(diào)查表明， 肺栓塞發(fā)病率在心血管疾病中占據(jù)第3位， 該疾病在我國(guó)的發(fā)病率也不斷提高[5]。急性肺栓塞具有多種臨床表現(xiàn)， 且其表現(xiàn)多缺少特異性， 而臨床癥狀嚴(yán)重程度差異很大， 因此該病自臨床癥狀至血流動(dòng)力學(xué)方面均不穩(wěn)定， 很容易出現(xiàn)猝死現(xiàn)象。在本次研究中， 只有20.7%的患者有典型肺栓塞三聯(lián)征表現(xiàn)， 且在超聲診斷、心電圖檢查、血?dú)夥治龅容o助檢查下也會(huì)有不同的表現(xiàn)， 變化較大， 且其誤診率及漏診率相對(duì)較高。

本院在2011年6月～2013年6月共有29例急性肺栓塞患者誤診， 首次誤診為急性左心衰、冠心病者10例， 心肌梗死7例， 右心衰3例， 冠心病5例， 結(jié)核性胸膜炎3例， 急性支氣管炎1例， 誤診時(shí)間為7 d～7個(gè)月。通過對(duì)本組29例患者誤診情況進(jìn)行分析， 可知急性肺栓塞患者誤診原因主要包括以下幾個(gè)方面：①缺少對(duì)肺栓塞疾病的警惕， 基本認(rèn)識(shí)不足。靜脈炎及下肢靜脈曲張均是急性肺栓塞的好發(fā)因素， 而在本次研究中有14例患者存在明確的靜脈炎病史或下肢靜脈曲張者， 而只有6例患者出現(xiàn)典型的肺栓塞三聯(lián)征（呼吸困難、咯血及胸疼）， 醫(yī)師在診斷時(shí)若局限在急性肺栓塞的典型表現(xiàn)上， 則很容易會(huì)造成誤診。②對(duì)輔助檢查缺乏全面認(rèn)識(shí)。血漿D-二聚體具有高度的敏感性且特異性較低， 當(dāng)患者血漿D-二聚體檢查結(jié)果正常時(shí)， 可將肺栓塞可能性排除， 在此類疾病診斷中有較高價(jià)值。然而老年患者通常合并有多種疾病， 故而D-二聚體大多不正常， 因此這一指標(biāo)在肺栓塞診斷中的意義較小。③年齡上的局限性。醫(yī)師認(rèn)為急性肺栓塞多在老年患者中發(fā)生， 而在40歲之下人群中較為少見， 而本組有8例患者年齡均不足60歲。④心電圖可用于對(duì)肺栓塞患者診斷加以輔助， 然而也可能會(huì)造成誤診現(xiàn)象， 最易將急性肺栓塞患者誤診為心肌梗死或冠心病， 特別是胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖的T波倒置現(xiàn)象更是肺栓塞診斷中的常見干擾。當(dāng)患者出現(xiàn)此類心電圖改變時(shí)， 醫(yī)師應(yīng)予以重視， 在展開鑒別診斷時(shí)應(yīng)對(duì)肺栓塞可能性予以充分考慮， 而不能直接將其判定為心肌梗死或冠心病。⑤X線胸片檢查時(shí)有多種表現(xiàn)， 本組29例患者中僅有5例表現(xiàn)為楔形陰影。⑥小病灶肺栓塞的血?dú)夥治鲋蠵O2無明顯下降， 故而無法通過低氧血癥將肺栓塞患者排除。鑒于急性肺栓塞的誤診原因， 醫(yī)師應(yīng)不斷鞏固自身基礎(chǔ)理論知識(shí)， 對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié)， 從而對(duì)肺栓塞常規(guī)輔助檢查局限性及非典型性表現(xiàn)予以障礙， 同時(shí)在查體時(shí)要認(rèn)真、仔細(xì)詢問患者病史， 迅速展開輔助檢查， 盡量做到全面、正確分析。另外， 還應(yīng)和醫(yī)院各科室加強(qiáng)合作， 為急性肺栓塞患者盡早診斷、盡早治療， 為患者身體健康及生命安全提供保證。

綜上所述， 急性肺栓塞在臨床中誤診率相對(duì)較高， 醫(yī)師應(yīng)提升自身對(duì)這一疾病的認(rèn)識(shí)， 盡量實(shí)現(xiàn)早期診斷并盡早展開治療， 從而提高治療效果。

參考文獻(xiàn)

[1] 潘永貴.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)在急性肺栓塞中的應(yīng)用.重慶醫(yī)學(xué)， 2012，41（25）：2660.

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[3] 郜玲.急性肺栓塞的心電圖表現(xiàn)與診斷.中華老年心腦血管病雜志， 2010，12（11）：1055.

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