龐紹春　吳國忠　潘天生

【摘要】 目的 探討回結(jié)腸血管為入路標(biāo)志的腹腔鏡輔助下右半結(jié)腸癌根治術(shù)的臨床效果。方法 回顧性分析本院2009年1月～2013年1月間收治的95例結(jié)腸癌患者的臨床資料， 所有入選的病例均行腹腔鏡輔助下右半結(jié)腸癌根治術(shù)， 術(shù)中采用回結(jié)腸血管為入路標(biāo)志， 觀察患者的相關(guān)手術(shù)指標(biāo)和術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果 本組患者手術(shù)平均時(shí)間為（198.6±15.8）min， 術(shù)中出血量為（114.2±13.5）ml， 術(shù)中淋巴結(jié)清掃（18.4±2.7）枚， 術(shù)后排氣時(shí)間為（3.6±0.5）d， 術(shù)后住院時(shí)間為（9.36±1.3）d。術(shù)后患者無十二指腸損傷、輸尿管損傷、生殖血管損傷、切口感染、吻合口漏、腹腔膿腫等并發(fā)癥， 隨訪未發(fā)現(xiàn)切口種植轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。結(jié)論 回結(jié)腸血管為入路標(biāo)志的腹腔鏡輔助下右半結(jié)腸癌根治術(shù)具有較好的臨床效果及安全性， 具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)腸癌；回結(jié)腸血管；入路；腹腔鏡；右半結(jié)腸根治術(shù)；臨床療效

結(jié)腸癌是臨床較為常見的一種惡性消化道腫瘤， 臨床治療主要以手術(shù)為主， 隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展， 目前腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌根治術(shù)已經(jīng)發(fā)展為一種成熟的手術(shù)方式[1]， 但就腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)的入路方式對于手術(shù)的效果問題， 目前國內(nèi)外尚無權(quán)威定論[2， 3]。近年來湛江農(nóng)墾中心醫(yī)院對腹腔鏡輔助下右半結(jié)腸癌根治術(shù)的手術(shù)入路問題進(jìn)行了積極的探究， 現(xiàn)將95例以回結(jié)腸血管為入路標(biāo)志的腹腔鏡輔助下右半結(jié)腸根治術(shù)患者的治療情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2009年1月～2013年1月間收治的95例結(jié)腸癌患者， 所有患者均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)， 其中男性患者51例， 女性患者44例， 年齡43～81歲， 平均年齡（64.8±2.6）歲。腫瘤部位：升結(jié)腸45例， 盲腸20例， 右半橫結(jié)腸16例， 肝區(qū)結(jié)腸14例。病理類型：低分化腺癌25例， 中分化腺癌53例， 高分化腺癌10例， 黏液腺癌7例。Dukes分期：A期8例， B期16例， C期71例。

1. 2 治療方法 患者氣管插管全麻后， 取仰臥位， 于臍下緣作一觀察孔， 左下腹反麥?zhǔn)咸幾髦鞑僮骺祝?右下腹麥?zhǔn)咸幾鬏o助操作孔， 右中腹鎖骨中線上做兩個(gè)輔助操作孔。入腹后向右牽引并提起回結(jié)腸血管蒂， 以回結(jié)腸血管為標(biāo)記， 打開升結(jié)腸系膜， 進(jìn)入系膜后的融合筋膜間隙， 越過回結(jié)腸血管上緣， 解剖十二指腸。清掃其根部淋巴結(jié)與脂肪組織， 顯露回結(jié)腸血管與腸系膜上靜脈夾角， 向頭側(cè)切開升結(jié)腸系膜， 距回結(jié)腸血管根部0.5 cm處離斷回結(jié)腸血管。提起升結(jié)腸系膜， 沿十二指腸水平段表面向頭側(cè)解剖， 進(jìn)入胰腺十二指腸前筋膜間隙， 游離擴(kuò)大間隙， 與此前分離間隙匯合， 在十二指腸水平部上緣與胰頭連接處， 找到胃結(jié)腸靜脈干， 在右結(jié)腸靜脈根部切斷，沿胃結(jié)腸靜脈干找到腸系膜上靜脈起始部， 定位腸系膜上血管的右側(cè)分支， 依次解剖并離斷右結(jié)腸血管和中結(jié)腸血管右支。于胃網(wǎng)膜血管弓下方沿右側(cè)切開胃結(jié)腸韌帶和膈結(jié)腸韌帶， 在結(jié)腸肝曲外側(cè)向尾側(cè)切開升結(jié)腸外側(cè)腹膜返折至盲腸外側(cè)壁， 將右半結(jié)腸、末段回腸及其系膜游離；于右側(cè)腹直肌做一4～6 cm的小切口， 切除病變腸管， 行右半結(jié)腸切除、回橫結(jié)腸吻合， 退出腹腔鏡設(shè)備， 關(guān)閉切口， 并給予縫合。

2 結(jié)果

2. 1 相關(guān)手術(shù)指標(biāo) 本組患者手術(shù)平均時(shí)間為（198.6±15.8）min， 術(shù)中出血量為（114.2±13.5）ml， 術(shù)中淋巴結(jié)清掃（18.4± 2.7）枚， 術(shù)后排氣時(shí)間為（3.6±0.5）d， 術(shù)后住院時(shí)間為（9.36± 1.3）d。

2. 2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后患者無十二指腸損傷、輸尿管損傷、生殖血管損傷、切口感染、吻合口漏、腹腔膿腫等并發(fā)癥， 術(shù)后隨訪6～12個(gè)月均未發(fā)現(xiàn)切口種植轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 討論

目前根治性手術(shù)已成為臨床治療結(jié)腸癌的主要方式， 但右半結(jié)腸切除術(shù)需處理血管多， 操作困難， 隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展， 腹腔鏡輔助下行右半結(jié)腸癌根治術(shù)在臨床得到了推廣。外科醫(yī)師更重視腹腔鏡下外科平面的構(gòu)建， 如何能快速有效地進(jìn)入外科平面， 并符合腫瘤根治的無瘤原則是關(guān)注的焦點(diǎn)[4]， 因此手術(shù)入路的選擇尤為關(guān)鍵。

目前腹腔鏡下行右半結(jié)腸切除術(shù)的手術(shù)入路主要包括側(cè)方入路與中線入路， 雷曉東[5]的研究認(rèn)為：兩種手術(shù)方式在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 但中間入路方式會(huì)造成更大的術(shù)中出血量。劉寶善[6]研究表明：中間入路具有血管解剖明確、淋巴清掃徹底等優(yōu)點(diǎn)， 但技術(shù)要求高、手術(shù)操作難度大、不易于暴露、容易損傷血管， 尤其在解剖胃結(jié)腸靜脈干和結(jié)腸中動(dòng)脈時(shí)較困難， 術(shù)野不清時(shí)盲目分離可能造成大出血且鏡下止血困難， 容易誤傷大血管[7]。本研究主要采取側(cè)方入路手術(shù)， 并以回結(jié)腸血管為標(biāo)志， 回結(jié)腸血管對腸系膜上血管更容易辨認(rèn)， 且包繞回結(jié)腸血管的升結(jié)腸系膜活動(dòng)度較好， 術(shù)中較容易操作， 能夠較快、較好的分離、進(jìn)入Toldts間隙。在根部游離回結(jié)腸血管， 建立胰腺十二指腸前筋膜間隙外科平面， 順利在根部游離、切斷右結(jié)腸血管和中結(jié)腸血管右支， 同時(shí)清掃脂肪、淋巴結(jié)組織， 既能保證腫瘤切除的根治性， 又能保證手術(shù)的安全性[8]。本研究采用回結(jié)腸血管為入路標(biāo)志的腹腔鏡輔助下右半結(jié)腸根治術(shù)取得了較好的療效， 術(shù)中未出現(xiàn)因主要大血管誤傷出血、十二指腸損傷、輸尿管損傷等需中轉(zhuǎn)開腹操作， 術(shù)后無切口感染、吻合口漏、腹腔膿腫等并發(fā)癥發(fā)生， 可見有較高的手術(shù)安全性， 只要掌握好手術(shù)指征， 術(shù)中仔細(xì)操作就能獲得理想的效果。

綜上所述， 回結(jié)腸血管為入路標(biāo)志的腹腔鏡輔助下右半結(jié)腸癌根治術(shù)具有較好的臨床效果及安全性， 具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

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[2] 嚴(yán)俊，應(yīng)敏剛，周東，等.腹腔鏡右半結(jié)腸切除中間入路與側(cè)方入路的前瞻性隨機(jī)對照研究.中華胃腸外科雜志， 2010， 13（6）： 403-405.

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[5] 雷曉東，鄧偉均，李蘇明，等.入路位置對手助腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的效果影響.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)， 2013，19（18）：2846-2849.

[6] 劉寶善，劉超，徐琳，等.右半結(jié)腸癌順行性淋巴結(jié)清掃切除術(shù).中華外科雜志， 2005，43（23）：1503-1505.

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[8] 陳小伍，朱達(dá)堅(jiān)，劇永樂，等.以回結(jié)腸血管為標(biāo)記的右下人路法腹腔鏡輔助根治性右半結(jié)腸切除術(shù).中國微創(chuàng)外科雜志， 2012，12（12）：1059-1062.endprint