李興禹?席多宏?李青松?何立春

【摘要】 目的 研究討論胃上部癌行全胃切除與近端胃切除的臨床療效對(duì)比與意義。方法 選取本院外科胃上部癌患者100例， 其中50例采用全胃切除術(shù)治療， 50例采用近端胃切除術(shù)治療， 分別對(duì)兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況、手術(shù)后生存率以及術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果 兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率比較顯示行全胃切除術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于近端胃切除術(shù)患者（P<0.05）；治療后癌灶大小與患者生存率比較顯示癌灶>3 cm與<3 cm治療后1年生存率無(wú)較大差異（P>0.05）；治療后3～5年全胃切除術(shù)生存率顯著較高（P<0.05）?；謴?fù)情況比較顯示治療后近端胃切除術(shù)患者各項(xiàng)恢復(fù)指標(biāo)優(yōu)于全胃切除術(shù)組患者（P<0.05）。結(jié)論 胃上部癌要根據(jù)腫瘤的大小， 分期， 采取合理的手術(shù)方式， 全胃切除術(shù)可降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥， 改善生活質(zhì)量， 提高生存率， 臨床療效更為確切。

【關(guān)鍵詞】 胃上部癌；全胃切除術(shù)；近端胃切除術(shù)；療效對(duì)比；臨床意義

胃上部癌一般多發(fā)于賁門(mén)至胃大彎以及胃小彎上三分之一連線位置[1， 2]。近年來(lái)發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)， 其中男性患者多于女性患者。本病最初起病臨床癥狀不明顯， 患者不易察覺(jué)；后期逐漸有惡心、體重下降等癥狀。一旦確診疾病已發(fā)展到后期， 治療起來(lái)相對(duì)復(fù)雜且預(yù)后較差， 是惡性腫瘤中死亡率較高的疾病。對(duì)其實(shí)施以手術(shù)為主并輔以化療、放療、生物免疫療法的綜合治療模式已得到專家一致共識(shí)。目前手術(shù)治療主要以全胃切除術(shù)以及近端切除兩種方式為主， 均能有效控制病情發(fā)展。選擇哪種手術(shù)方式對(duì)胃上部癌療效更顯著目前尚無(wú)定論， 為研究全胃切除術(shù)與近端胃切除術(shù)用于治療胃上部癌患者的臨床療效與價(jià)值， 特選取100例本病患者臨床資料進(jìn)行分析?，F(xiàn)將實(shí)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 隨機(jī)選取2004年1月～2008年12月就診于本院外科的胃上部癌患者100例， 其中50例為A組， 行全胃切除術(shù)， 另外50例為B組， 行上端胃切除術(shù)。100例患者年齡46～62歲， 平均年齡（54.3±8.4）歲。所有患者均符合臨床診斷胃上部癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 組織病理按照國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）公布執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)[3]并進(jìn)行相關(guān)病理生理檢查確診。排除嚴(yán)重肝、腎功能損害患者；排除精神障礙及精神疾病患者；排除非原發(fā)性胃上部癌患者；排除妊娠期患者及全身感染患者。TNM分期Ⅰ期14人， Ⅱ期43人， Ⅲ期32人， Ⅳ期11人。A組50例患者中男32例， 女18例， 年齡46～58歲， 平均年齡（57.1±11.1）歲。B組50例患者中男36例， 女14例， 年齡48～62歲， 平均年齡（55.1±7.2）歲。所有患者臨床資料無(wú)顯著差異具有可比性。

1. 2 方法 所有患者均完善相關(guān)檢查并實(shí)施術(shù)前護(hù)理， 采取靜脈復(fù)合氣管插管全身麻醉， 取上腹部正中切口入腹。A組患者行全胃切除Roux-en-Y食管-空腸吻合術(shù)或袢式食管-空腸吻合術(shù)， 其中單純行全胃切除術(shù)44例， 合并脾切除患者5例， 合并脾及胰體尾切除患者1例。B組患者行近端胃切除， 食管殘胃吻合術(shù)， 以及第一、第二站淋巴清掃。100例患者手術(shù)前均未行相關(guān)輔助化療， 手術(shù)后采用氟尿嘧啶， 四氫葉酸鈣及紫山醇進(jìn)行正規(guī)化療四個(gè)療程。

1. 3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià) 對(duì)兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)、患者生存率以及恢復(fù)情況等指標(biāo)進(jìn)行比較。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析， 計(jì)量資料用（ x-±s）表示， 計(jì)數(shù)資料用百分率表示， 組間計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)， 以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者經(jīng)比較全胃切除術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于近端胃切除術(shù)患者（P<0.05）。詳情況見(jiàn)表1。

表1 治療后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

組別 反流性食管炎 吻合口瘺 腹腔積液 腸梗阻 吻合口狹窄

A組（n=50） 1（2.0%） 1（2.0%） 9（18.0%） 1（2.0%） 1（2.0%）

B組（n=50） 15（30.0%） 2（4.0%） 8（16.0%） 4（8.0%） 4（8.0%）

P <0.05

注：與B組比較P<0.05

2. 2 兩組患者治療后癌灶大小與患者生存率比較 兩組患者癌灶>3 cm與<3 cm治療后1年生存率無(wú)較大差異（P>0.05）；治療后3～5年全切除術(shù)生存率顯著較高（P<0.05）。詳情見(jiàn)表2。

表2 淋巴轉(zhuǎn)移患者生存率比較[n（%）]

癌灶大小 組別 1年 3年 5年

≥3 cm A組（n=27） 27/27（100） 10/25（40.0%） 4/16（25.0%）

B組（n=26） 26/26（100） 8/24（33.3%） 3/16（18.8%）

<3 cm A組（n=23） 23/23（100） 9/20（45.0%） 4/16（25.0%）

B組（n=24） 24/24（100） 7/18（38.9%） 3/14（21.4%）

注：與B組比較， P>0.05

2. 3 治療后兩組患者恢復(fù)情況比較 兩組患者治療后近端切除術(shù)患者各項(xiàng)恢復(fù)指標(biāo)均優(yōu)于全胃切除術(shù)患者（P<0.05）。

表3 治療后兩組恢復(fù)情況比較（n）

疾病病期 手術(shù)方式 低蛋白血癥 低血紅蛋白 可進(jìn)行一般體力勞動(dòng) 可進(jìn)行中度體力勞動(dòng)

Ⅰ 期 A 全切6 1 1 0 0

B 近端切除8 0 0 3 3

Ⅱ期 A 全切18 3 4 0 0

B 近端切除25 1 1 3 1endprint

Ⅲ期 A 全切21 4 4 0 0

B 近端切除11 2 1 1 1

Ⅳ期 A 全切5 4 4 0 0

B 近端切除6 4 3 1 0

注：與B組比較P<0.05

3 討論

胃上部癌作為致死率較高的惡性腫瘤， 患病人數(shù)逐年增加， 大部分以中老年人為主。近年來(lái)患病者年齡呈年輕化發(fā)展。其發(fā)病機(jī)制尚不完全明確， 可能與飲食習(xí)慣與生活方式有關(guān)。本病早期臨床表現(xiàn)不明顯， 因此容易被患者所忽視。手術(shù)作為胃癌治療的重要手段， 在胃癌整體治療中占有絕對(duì)主導(dǎo)地位。近端胃切除+殘胃食管吻合的方法治療胃上部癌， 此種手術(shù)方式風(fēng)險(xiǎn)小， 消化道重建后接近于正常生理功能， 在諸多醫(yī)院廣泛開(kāi)展。但隨即人們發(fā)現(xiàn)， 傳統(tǒng)的近端胃切除術(shù)后返酸、燒心等消化液返流癥狀給患者帶來(lái)持久的痛苦， 造成患者飲食種類、數(shù)量嚴(yán)重受限， 最終大部分這類患者仍要依賴二次手術(shù)[4-6]。再加上胃上部癌與胃下部癌相比在臨床、病理生物學(xué)行為等方面表現(xiàn)出獨(dú)特的一面， 惡性程度高， 浸潤(rùn)能力較強(qiáng)， 極易出現(xiàn)腹腔及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。胃上部癌浸潤(rùn)深度超過(guò)基層， 其他部位胃周淋巴結(jié)已經(jīng)出現(xiàn)較高的微轉(zhuǎn)移率。尤其是第 5、6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率更高， 若不行全胃切除， 難以達(dá)到腫瘤的根治目的。有報(bào)道稱胃上部癌在周圍淋巴轉(zhuǎn)移幾率高達(dá)10%～20%[7-10]?；谝陨嫌^點(diǎn)， 很多學(xué)者認(rèn)為， 對(duì)于胃上部癌， 尤其是分期在Ⅲ期及Ⅳ期患者來(lái)說(shuō)應(yīng)果斷地行全胃切除術(shù)。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高， 全胃切除適應(yīng)證增寬， 取得了良好的效果， 全胃切除能較徹底地清除區(qū)域淋巴結(jié)， 同時(shí)避免了切端癌殘留；食管空腸Roux-en-Y吻合有代胃功能， 同時(shí)具有一定的抗返流作用， 預(yù)防返流性食管炎發(fā)生。從上述分析結(jié)果來(lái)看， 不管腫瘤大于還是小于3 cm時(shí)， 全胃切除術(shù)與近端胃切除術(shù)于術(shù)后第1年兩組生存率無(wú)顯著差異， 但第3年至第5年時(shí)， 全胃切除組生存率顯著高于近端胃切除組。另外全胃切除術(shù)后與上端胃切除術(shù)后并發(fā)癥相比， 明顯較少。對(duì)于腫瘤患者來(lái)說(shuō)， 治療首先考慮的自然是術(shù)后的生存時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。因此全胃切除在這方面表現(xiàn)出了很大的優(yōu)勢(shì)。當(dāng)然對(duì)于早期胃上部癌來(lái)說(shuō)， 采取近端胃切除術(shù)也可保證足夠的早期邊緣和淋巴清掃范圍， 再加上一方面手術(shù)安全性較高， 另一方面術(shù)后可使消化道重建接近正常生理功能， 也可在一定程度上提高患者生活質(zhì)量。

因此， 對(duì)于胃上部癌的手術(shù)治療方面， 采取全胃切除術(shù)與近端胃切除術(shù)要根據(jù)腫瘤的大小， 分期慎重選擇。全胃切除術(shù)對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤分期較晚的患者來(lái)說(shuō)可有效清除病灶及周圍淋巴組織， 降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥， 改善生活質(zhì)量， 提高生存率， 臨床療效更為確切。

參考文獻(xiàn)

[1] Kyung Min Kim， 胡彥鋒， Ji Yeong An， 等.進(jìn)展期胃癌的外科治療.中華消化外科雜志， 2011， 10（6）：409-418.

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[3] 張植木.胃上部癌116例手術(shù)治療分析..臨床外科雜志， 2010， 18（2）：106-107.

[4] 胡建昆， 陳心足.胃癌消化道重建方式的選擇及評(píng)價(jià).中華消化外科雜志， 2013， 12（1）：25-29.

[5] 胡祥.日本《胃癌處理規(guī)約》的重要變更.中國(guó)實(shí)用外科雜志， 2010， 30（4）：241-246.

[6] 張俊華.進(jìn)展期近端胃297例不同術(shù)式的預(yù)后分析.交通醫(yī)學(xué)， 2010， 24（2）：182-184.

[7] 丁杰， 廖國(guó)慶， 晏仲舒， 等.近端胃切除術(shù)和全胃切除術(shù)治療胃底賁門(mén)癌的meta分析.中南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2011， 36（6）：570-575.

[8] 鄧榮文， 李義廷， 李承良.根治性近端胃次全切或全胃切除加脾切除術(shù)在胃癌合并肝硬化門(mén)脈高壓癥中的應(yīng)用.河北醫(yī)學(xué)， 2011， 10（02）：1337-1339.

[9] 李昌立.全胃切除與近端胃切除治療賁門(mén)癌的療效對(duì)比.中外醫(yī)療， 2012， 31（11）：93-94.

[10] 何洪生， 張敬彬， 劉小華， 等.全胃切除和近段為大部切除術(shù)治療胃底賁門(mén)癌的對(duì)比.河北醫(yī)藥， 2007， 29（2）：611-711.endprint

Ⅲ期 A 全切21 4 4 0 0

B 近端切除11 2 1 1 1

Ⅳ期 A 全切5 4 4 0 0

B 近端切除6 4 3 1 0

注：與B組比較P<0.05

3 討論

胃上部癌作為致死率較高的惡性腫瘤， 患病人數(shù)逐年增加， 大部分以中老年人為主。近年來(lái)患病者年齡呈年輕化發(fā)展。其發(fā)病機(jī)制尚不完全明確， 可能與飲食習(xí)慣與生活方式有關(guān)。本病早期臨床表現(xiàn)不明顯， 因此容易被患者所忽視。手術(shù)作為胃癌治療的重要手段， 在胃癌整體治療中占有絕對(duì)主導(dǎo)地位。近端胃切除+殘胃食管吻合的方法治療胃上部癌， 此種手術(shù)方式風(fēng)險(xiǎn)小， 消化道重建后接近于正常生理功能， 在諸多醫(yī)院廣泛開(kāi)展。但隨即人們發(fā)現(xiàn)， 傳統(tǒng)的近端胃切除術(shù)后返酸、燒心等消化液返流癥狀給患者帶來(lái)持久的痛苦， 造成患者飲食種類、數(shù)量嚴(yán)重受限， 最終大部分這類患者仍要依賴二次手術(shù)[4-6]。再加上胃上部癌與胃下部癌相比在臨床、病理生物學(xué)行為等方面表現(xiàn)出獨(dú)特的一面， 惡性程度高， 浸潤(rùn)能力較強(qiáng)， 極易出現(xiàn)腹腔及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。胃上部癌浸潤(rùn)深度超過(guò)基層， 其他部位胃周淋巴結(jié)已經(jīng)出現(xiàn)較高的微轉(zhuǎn)移率。尤其是第 5、6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率更高， 若不行全胃切除， 難以達(dá)到腫瘤的根治目的。有報(bào)道稱胃上部癌在周圍淋巴轉(zhuǎn)移幾率高達(dá)10%～20%[7-10]?；谝陨嫌^點(diǎn)， 很多學(xué)者認(rèn)為， 對(duì)于胃上部癌， 尤其是分期在Ⅲ期及Ⅳ期患者來(lái)說(shuō)應(yīng)果斷地行全胃切除術(shù)。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高， 全胃切除適應(yīng)證增寬， 取得了良好的效果， 全胃切除能較徹底地清除區(qū)域淋巴結(jié)， 同時(shí)避免了切端癌殘留；食管空腸Roux-en-Y吻合有代胃功能， 同時(shí)具有一定的抗返流作用， 預(yù)防返流性食管炎發(fā)生。從上述分析結(jié)果來(lái)看， 不管腫瘤大于還是小于3 cm時(shí)， 全胃切除術(shù)與近端胃切除術(shù)于術(shù)后第1年兩組生存率無(wú)顯著差異， 但第3年至第5年時(shí)， 全胃切除組生存率顯著高于近端胃切除組。另外全胃切除術(shù)后與上端胃切除術(shù)后并發(fā)癥相比， 明顯較少。對(duì)于腫瘤患者來(lái)說(shuō)， 治療首先考慮的自然是術(shù)后的生存時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。因此全胃切除在這方面表現(xiàn)出了很大的優(yōu)勢(shì)。當(dāng)然對(duì)于早期胃上部癌來(lái)說(shuō)， 采取近端胃切除術(shù)也可保證足夠的早期邊緣和淋巴清掃范圍， 再加上一方面手術(shù)安全性較高， 另一方面術(shù)后可使消化道重建接近正常生理功能， 也可在一定程度上提高患者生活質(zhì)量。

因此， 對(duì)于胃上部癌的手術(shù)治療方面， 采取全胃切除術(shù)與近端胃切除術(shù)要根據(jù)腫瘤的大小， 分期慎重選擇。全胃切除術(shù)對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤分期較晚的患者來(lái)說(shuō)可有效清除病灶及周圍淋巴組織， 降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥， 改善生活質(zhì)量， 提高生存率， 臨床療效更為確切。

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[3] 張植木.胃上部癌116例手術(shù)治療分析..臨床外科雜志， 2010， 18（2）：106-107.

[4] 胡建昆， 陳心足.胃癌消化道重建方式的選擇及評(píng)價(jià).中華消化外科雜志， 2013， 12（1）：25-29.

[5] 胡祥.日本《胃癌處理規(guī)約》的重要變更.中國(guó)實(shí)用外科雜志， 2010， 30（4）：241-246.

[6] 張俊華.進(jìn)展期近端胃297例不同術(shù)式的預(yù)后分析.交通醫(yī)學(xué)， 2010， 24（2）：182-184.

[7] 丁杰， 廖國(guó)慶， 晏仲舒， 等.近端胃切除術(shù)和全胃切除術(shù)治療胃底賁門(mén)癌的meta分析.中南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2011， 36（6）：570-575.

[8] 鄧榮文， 李義廷， 李承良.根治性近端胃次全切或全胃切除加脾切除術(shù)在胃癌合并肝硬化門(mén)脈高壓癥中的應(yīng)用.河北醫(yī)學(xué)， 2011， 10（02）：1337-1339.

[9] 李昌立.全胃切除與近端胃切除治療賁門(mén)癌的療效對(duì)比.中外醫(yī)療， 2012， 31（11）：93-94.

[10] 何洪生， 張敬彬， 劉小華， 等.全胃切除和近段為大部切除術(shù)治療胃底賁門(mén)癌的對(duì)比.河北醫(yī)藥， 2007， 29（2）：611-711.endprint

Ⅲ期 A 全切21 4 4 0 0

B 近端切除11 2 1 1 1

Ⅳ期 A 全切5 4 4 0 0

B 近端切除6 4 3 1 0

注：與B組比較P<0.05

3 討論

胃上部癌作為致死率較高的惡性腫瘤， 患病人數(shù)逐年增加， 大部分以中老年人為主。近年來(lái)患病者年齡呈年輕化發(fā)展。其發(fā)病機(jī)制尚不完全明確， 可能與飲食習(xí)慣與生活方式有關(guān)。本病早期臨床表現(xiàn)不明顯， 因此容易被患者所忽視。手術(shù)作為胃癌治療的重要手段， 在胃癌整體治療中占有絕對(duì)主導(dǎo)地位。近端胃切除+殘胃食管吻合的方法治療胃上部癌， 此種手術(shù)方式風(fēng)險(xiǎn)小， 消化道重建后接近于正常生理功能， 在諸多醫(yī)院廣泛開(kāi)展。但隨即人們發(fā)現(xiàn)， 傳統(tǒng)的近端胃切除術(shù)后返酸、燒心等消化液返流癥狀給患者帶來(lái)持久的痛苦， 造成患者飲食種類、數(shù)量嚴(yán)重受限， 最終大部分這類患者仍要依賴二次手術(shù)[4-6]。再加上胃上部癌與胃下部癌相比在臨床、病理生物學(xué)行為等方面表現(xiàn)出獨(dú)特的一面， 惡性程度高， 浸潤(rùn)能力較強(qiáng)， 極易出現(xiàn)腹腔及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。胃上部癌浸潤(rùn)深度超過(guò)基層， 其他部位胃周淋巴結(jié)已經(jīng)出現(xiàn)較高的微轉(zhuǎn)移率。尤其是第 5、6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率更高， 若不行全胃切除， 難以達(dá)到腫瘤的根治目的。有報(bào)道稱胃上部癌在周圍淋巴轉(zhuǎn)移幾率高達(dá)10%～20%[7-10]?；谝陨嫌^點(diǎn)， 很多學(xué)者認(rèn)為， 對(duì)于胃上部癌， 尤其是分期在Ⅲ期及Ⅳ期患者來(lái)說(shuō)應(yīng)果斷地行全胃切除術(shù)。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高， 全胃切除適應(yīng)證增寬， 取得了良好的效果， 全胃切除能較徹底地清除區(qū)域淋巴結(jié)， 同時(shí)避免了切端癌殘留；食管空腸Roux-en-Y吻合有代胃功能， 同時(shí)具有一定的抗返流作用， 預(yù)防返流性食管炎發(fā)生。從上述分析結(jié)果來(lái)看， 不管腫瘤大于還是小于3 cm時(shí)， 全胃切除術(shù)與近端胃切除術(shù)于術(shù)后第1年兩組生存率無(wú)顯著差異， 但第3年至第5年時(shí)， 全胃切除組生存率顯著高于近端胃切除組。另外全胃切除術(shù)后與上端胃切除術(shù)后并發(fā)癥相比， 明顯較少。對(duì)于腫瘤患者來(lái)說(shuō)， 治療首先考慮的自然是術(shù)后的生存時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。因此全胃切除在這方面表現(xiàn)出了很大的優(yōu)勢(shì)。當(dāng)然對(duì)于早期胃上部癌來(lái)說(shuō)， 采取近端胃切除術(shù)也可保證足夠的早期邊緣和淋巴清掃范圍， 再加上一方面手術(shù)安全性較高， 另一方面術(shù)后可使消化道重建接近正常生理功能， 也可在一定程度上提高患者生活質(zhì)量。

因此， 對(duì)于胃上部癌的手術(shù)治療方面， 采取全胃切除術(shù)與近端胃切除術(shù)要根據(jù)腫瘤的大小， 分期慎重選擇。全胃切除術(shù)對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤分期較晚的患者來(lái)說(shuō)可有效清除病灶及周圍淋巴組織， 降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥， 改善生活質(zhì)量， 提高生存率， 臨床療效更為確切。

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