李君　陳士超　楊靜杰

【摘要】 目的 通過分析急診內(nèi)科首診異位妊娠的臨床特點， 縮短診斷時間， 提高首診確診率。方法 回顧性分析2010年1月～2012年12月108例急診內(nèi)科首診并經(jīng)過手術(shù)證實為異位妊娠的臨床資料。結(jié)果 異位妊娠患者到急診內(nèi)科就診者均無明確停經(jīng)史， 表現(xiàn)腹痛、惡心、腹瀉、頭暈、乏力等內(nèi)科常見癥狀， 但通過詳細(xì)詢問病史、認(rèn)真的體格檢查、合理利用輔助檢查， 首診就能確診異位妊娠， 診斷時間30～100 min， 平均為50 min。結(jié)論 急診內(nèi)科醫(yī)生只要提高異位妊娠警惕性， 就能及早確診異位妊娠， 及時讓患者入住婦產(chǎn)科手術(shù)治療。

【關(guān)鍵詞】 異位妊娠（宮外孕）；急診內(nèi)科；首診；臨床特點

Analysis of ectopic pregnancy first-diagnosed in emergency internal medicine LI Jun， CHEN Shi-chao， YANG Jing-jie. Department of Emergency， Liaocheng People's Hospital / Affiliated Hospital of Taishan Medical College， Liaocheng 252000， China

【Abstract】 Objective To analyze clinical characteristics of the first diagnosis of ectopic pregnancy in emergency internal medicine， shorten the time of diagnosis and improve the first diagnosed rate. Methods 108 cases of ectopic pregnancy diagnosed in emergency internal medicine on January 2010 to December 2012 were retrospective analyzed. Results The patients of ectopic pregnancy in emergency internal medicine often present with abdominal pain， nausea， diarrhea， dizziness and weakness and so on， without a clear history of menopause， But after a thorough medical history， careful physical examination， suitable auxiliary examinations， the patients can be diagnosed as ectopic pregnancy， it usually takes about 30-100 minutes， averages 50 minutes. Conclusion As long as emergency physicians enhance the vigilance of ectopic pregnancy， patients can be diagnosed early， and timely treated.

【Key words】 Ectopic pregnancy（EP）； Emergency internal medicine； First diagnosis； Clinical charac-teristics

異位妊娠（即宮外孕）是指受精卵在子宮腔以外著床發(fā)育， 是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一， 它嚴(yán)重危及婦女的健康和生命安全。由于異位妊娠首發(fā)癥狀表現(xiàn)多樣， 尤其是無明確停經(jīng)史者多首診于內(nèi)科， 容易漏診、誤診， 目前關(guān)于異位妊娠的報道很多， 但大部分報道分析多源于婦產(chǎn)科醫(yī)生的角度， 而內(nèi)科首診確診異位妊娠方面的報道寥寥無幾， 且觀點體會不一?，F(xiàn)就本院急診內(nèi)科2010年1月～2012年12月首診確診的108例異位妊娠的臨床特點報道如下， 以縮短診斷時間、提高首診確診率。

1 臨床資料

1. 1 一般情況 本院急診內(nèi)科2010年1月～2012年12月首診確診的108例異位妊娠患者在急診分診時均否認(rèn)停經(jīng)史及妊娠可能（100%）， 就診當(dāng)時無陰道流血。101例（93.5%）為發(fā)病后首次到本院就診， 7例（6.5%）曾在當(dāng)?shù)卦\所按“胃腸痙攣”用止痛藥物無效而來本院就診。本組既往均無重大疾病史， 其中6例有貧血病史（自述診治醫(yī)生告知與偏食、月經(jīng)量偏多有關(guān)， 無需藥物治療）， 23例有胃炎、闌尾炎、胃腸炎等病史，

1. 1. 1 年齡 年齡18 ～46歲， 平均28歲， 年齡最大的46歲女性患者宮內(nèi)已安置節(jié)育器22年期間無妊娠。

1. 1. 2 月經(jīng)史 本組所有患者均無明顯的停經(jīng)史， 但確診后追問患者有69例（63.9%）有末次月經(jīng)或末次月經(jīng)之前的一次月經(jīng)與平素不同， 如經(jīng)期長或很短， 血色暗紅、血塊多、痛經(jīng)明顯等， 其余患者追問仍未訴月經(jīng)經(jīng)期、經(jīng)血等異常。

1. 1. 3 婚姻史 108例中， 已婚者72例（66.7% ）， 未婚者36例（33.3%）， 其中22例（20.4%）最初否認(rèn)性生活史， 與臨床不符再次追問時方承認(rèn)有性生活史。

1. 1. 4 孕育史 因病情急或重， 就診當(dāng)時患者及家屬多不愿意回答孕育情況及節(jié)育措施， 之后追問本組患者有65例（60.2%）既往有生育子女史；86例（79.6%）有流產(chǎn)史， 人流原因為計劃生育因素或當(dāng)時未婚， 1例有絕育術(shù)史， 2例有宮內(nèi)節(jié)育器， 108例（100%）患者近期均無妊娠意愿及準(zhǔn)備， 36例未婚者均自認(rèn)為采取了安全避孕措施。endprint

1. 2 臨床表現(xiàn)

1. 2. 1 主訴癥狀

1. 2. 1. 1 腹痛 108例患者中， 主訴為腹痛者96例 （88.9%）， 并自認(rèn)為有可能與飲食不潔或進(jìn)食特殊食物有關(guān)， 發(fā)病時間0.5 h～2 d不等， 時間長者有腹痛逐漸加重的趨勢， 但主訴非腹痛患者詢問病史亦同時有腹痛的伴隨癥狀， 即本組病例有程度不等的腹痛表現(xiàn)者達(dá)100%。就診時患者多為彎腰行走或由家人攙扶， 表情痛苦。腹痛部位描述為下腹部者86例（79.6%）， 上腹部者5例（4.6%）， 余17例（15.7%）自訴全腹疼痛不適， 表現(xiàn)全腹脹痛不適。

1. 2. 1. 2 頭暈、乏力 12例（11.1%）患者主訴為頭暈、乏力， 均不伴有單側(cè)肢體肌力下降。病史4 h～4 d不等， 自認(rèn)為與近期勞累有關(guān)， 就診時監(jiān)測血壓低于90/60 mmHg， 3例就診前10 min暈倒， 有短暫意識喪失。血壓最低者50/30 mmHg， 病史僅有4 h， 患者為一客車女司機(jī)， 堅持到下班后由同事送至醫(yī)院急診內(nèi)科。

1. 2. 2 伴隨癥狀 患者有腹痛、頭暈的同時， 多伴有消化道癥狀， 90例（83.3%）伴有惡心、嘔吐， 但嘔吐物量不多；伴腹瀉11例（10.2% ）， 腹瀉次數(shù)及排便量均少于常見胃腸炎。與各種腹腔感染不同的是患者均無明顯發(fā)熱史， 腹痛重出汗多或血壓偏低者反而體溫偏低。頭暈者部分描述有胸悶、心悸。無陰道流血的伴隨癥狀是本組病例的特點。

1. 3 體格檢查

1. 3. 1 一般情況 腹痛為主訴者表情痛苦， 部分面色蒼白、出汗；以頭暈、乏力為主訴者均有面色蒼白， 甚至大汗， 皮膚濕冷。

1. 3. 2 血壓 本組以頭暈、乏力為主訴者血壓均低于90/60 mmHg， 腹痛為主訴者血壓正常或為正常值低限。

1. 3. 3 腹部檢查 108例患者均有下腹部壓痛不適感， 腹痛重者表現(xiàn)拒按、反跳痛、不同程度的腹肌緊張， 但無板狀腹。其中96例 （88.9%）主訴為腹痛就診者下腹部有明顯壓痛處， 為左右下腹或下腹部正中部位。12例（11.1%）主訴為頭暈、乏力者全腹壓之均有不同程度的壓痛或不適感， 全腹或下腹部飽滿， 下腹部壓痛較明顯， 異位妊娠破裂出血多者可有移動性濁音。

1. 4 輔助檢查

1. 4. 1 血常規(guī) 所有患者均查血常規(guī)， 33例（30.6%）血紅蛋白≤110 g/L（其中6例既往有貧血病史）， 其中最低者為60 g/L（有貧血、胃炎史， 既往檢查血紅蛋白最低為90 g/L， 就診時已腹痛2 d， 自服家中所備奧美拉唑無效后就診）。白細(xì)胞升高>10×109/L者為82例（75.9% ）， 其中最高者為28×109/L。

1. 4. 2 尿妊娠試驗檢查 所有患者均用本科常規(guī)備用的早孕試紙查尿妊娠試驗， 其中92例（85.2% ）陽性， 7例（6.5%）弱陽性， 余9例（8.3%）為陰性。

1. 4. 3 血人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin， HCG）檢查 本組病例住院前均在急診科抽血查HCG， 結(jié)果均明顯高于正常值， 支持妊娠診斷。

1. 4. 4 腹部超聲 本組患者均行腹部超聲檢查， 均發(fā)現(xiàn)異位妊娠或疑似異位妊娠影像， 超聲可見盆腔囊性或?qū)嵭园鼔K， 此組均未見明顯胎心搏動， 結(jié)合尿妊娠試驗或血HCG， 超聲報告提示異位妊娠， 其中33例（30.6%）已有盆腔積液提示破裂出血。92例（85.2%）因癥狀較重， 較短時間內(nèi)無法通過飲水使膀胱充盈行子宮附件的超聲檢查， 給予插尿管用生理鹽水充盈膀胱后行腹部超聲檢查。

1. 5 治療及預(yù)后 本組患者均有不同程度的腹痛， 表情痛苦， 焦慮， 就診后在重點詢問病史的同時給予體格檢查， 根據(jù)情況及時給予對癥止痛， 重者補液治療， 同時安撫患者， 講明利害關(guān)系再詳細(xì)詢問病史尤其是月經(jīng)史、婚育史等， 給予相應(yīng)輔助檢查， 重者由護(hù)工陪同檢查， 休克者床邊超聲檢查， 醫(yī)生警惕性高， 所以能使本組異位妊娠確診時間30～100 min， 平均為50 min。轉(zhuǎn)至婦產(chǎn)科后給予急診手術(shù)治療， 由于確診時間短， 輸血率降低， 輸血量減少， 無術(shù)后并發(fā)癥， 預(yù)后良好。

2 討論

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，若不及時診斷和搶救，有時可危及患者生命[1]。異位妊娠的高危因素包括：①盆腔炎；②宮內(nèi)節(jié)育器；③輸卵管手術(shù)（包括絕育術(shù)）；④既往異位妊娠史；⑤不孕；⑥助孕技術(shù)， 如體外受精胚胎移植和配子輸卵管內(nèi)移植[2]；⑦剖宮產(chǎn)史等。但本組病例大多無上述高危因素， 或患者不愿提及相關(guān)病史， 因首診于內(nèi)科， 患者及醫(yī)師往往對婦產(chǎn)科病史重視不足， 故確診異位妊娠最重要的還是要有足夠的警惕性。

異位妊娠致死應(yīng)受到各科醫(yī)生的重視， 尤其是內(nèi)科醫(yī)生。秦敏等[3]報道死亡的異位妊娠孕婦中的誤診率是55.88%， 其中內(nèi)科誤診的最多。異位妊娠死亡者的主要臨床表現(xiàn)是腹痛， 占88.2%；其次為出血， 占33.8%；腹瀉等胃腸道癥狀占23.5%， 17.6%死亡者還出現(xiàn)頭暈、胸悶、氣促、暈厥等非典型的癥狀[3]。結(jié)合本組病例表現(xiàn)， 不典型者常就診于內(nèi)科。

由于我國社會發(fā)展， 網(wǎng)絡(luò)普及， 人們的基礎(chǔ)醫(yī)療知識增加， 在出現(xiàn)典型的異位妊娠臨床表現(xiàn)如停經(jīng)、腹痛、陰道出血等時， 患者首診會到婦產(chǎn)科， 作為婦產(chǎn)科的常見病， ?？漆t(yī)生漏診誤診異位妊娠的幾率較小。對于任何有腹痛表現(xiàn)的育齡期女性， 都應(yīng)考慮異位妊娠的可能性， 異位妊娠是腹痛重要的鑒別診斷之一， 即使無明確的停經(jīng)史、無陰道流血， 甚至否認(rèn)性生活、有各種避孕措施等均應(yīng)考慮。

該組病例平均50 min確診的因素總結(jié)如下：①本科急診患者均行血壓監(jiān)測， 能盡早發(fā)現(xiàn)已有休克的異位妊娠患者， 及時給予心理安慰、補液等治療， 維持生命體征穩(wěn)定， 為穩(wěn)定患者情緒在嚴(yán)密觀察病情變化的情況下可適當(dāng)給予止痛藥治療；②育齡期婦女腹部觸診異?？紤]異位妊娠， 主要是下腹部飽滿、壓痛， 甚至拒按， 腹痛劇烈者腹部觸診時用力不要太大以防加重異位妊娠破裂出血；③本科常備早孕試紙， 檢查時間不足5 min；④插尿管用生理鹽水充盈膀胱查子宮附件超聲明顯縮短了確診時間， 并且能確定出血部位、出血量， 還可排除其他婦科、內(nèi)外科疾病， 雖然有陰道超聲可診斷異位妊娠， 無需充盈膀胱， 但夜間無值班人員， 且檢查腹部其他器官有局限性；⑤本院急診化驗室開展了急診血HCG檢查， 24 h服務(wù)， 40 min出報告， 對于尿妊娠試驗陰性、超聲不典型的患者尤其重要。另外本科醫(yī)護(hù)人員對異位妊娠非常重視， 共同關(guān)心患者， 勸說患者及家屬， 取得患者配合做相關(guān)檢查， 亦縮短了診斷時間。

通過本組異位妊娠病例分析可看出多以腹痛和休克為主要表現(xiàn)， 但到急診內(nèi)科就診的腹痛及休克的患者中異位妊娠只是其中一小部分， 醫(yī)生既不能誤診異位妊娠， 也不能誤診有類似癥狀的其他內(nèi)外科疾病， 故病史和體格檢查是基本功， 拓寬診斷思路， 有疑問者反復(fù)追問病史、查體、觀察病情變化、了解病情進(jìn)展， 就能在做盡量少的輔助檢查的情況下盡快確診， 減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本組病例均未行腹部CT檢查既已確診， 明顯減少了檢查費用。

參考文獻(xiàn)

[1] Lozeau AM， PotterB. Diagnosis andmanagementofectopic pregnancy.Am-Fam-Physician， 2005， 72（9）：1707-1714.

[2] Mc CarthyA， HunterB. Obstetrics and gynecology.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社， 2003：215-216.

[3] 秦敏，朱麗萍，張蕾，等.上海市1979～2008年異位妊娠死亡情況.中國婦幼保健雜志， 2010，25（17）：2332.endprint