王琳等

摘要：醫(yī)療保險費用近年來的逐步增長，已經(jīng)成為困擾政府社保機構(gòu)、醫(yī)院的重大問題，作為首批兵團試點“基本醫(yī)療保險付費總額控制”的公立醫(yī)院，我院在績效管理方面進行了策略的調(diào)整，通過一年來的實踐探索，醫(yī)療保險總額控制工作達到了試點要求，提升了醫(yī)院在醫(yī)?？傤~控制下醫(yī)院的績效管理水平和醫(yī)保基金的使用效率，為醫(yī)?？傤~控制在兵團醫(yī)療機構(gòu)的推廣提供一些實踐經(jīng)驗和參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)?？傤~控制 公立醫(yī)院 績效管理

我院在績效管理方面進行了策略的調(diào)整，通過一年來的實踐探索，醫(yī)療保險總額控制工作達到了試點要求，提升了醫(yī)院在醫(yī)?？傤~控制下醫(yī)院的績效管理水平和醫(yī)保基金的使用效率，為醫(yī)?？傤~控制在兵團醫(yī)療機構(gòu)的推廣提供一些實踐經(jīng)驗和參考依據(jù)。

一、醫(yī)院醫(yī)?？傤~控制試點的背景

2012年11月14日，人力資源和社會保障部等三部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》人社部發(fā)〔2012〕70號，和兵團《關(guān)于印發(fā)兵團基本醫(yī)療保險付費方式改革工作方案的通知》精神，指出進一步深化醫(yī)療保險付費方式改革，做好醫(yī)?？傤~控制管理。支付制度改革是公立醫(yī)院改革的必然要求，隨著公立醫(yī)院改革逐步進入深水區(qū)，及加強醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”方案在醫(yī)院的嚴(yán)格實施，公立醫(yī)院如何從關(guān)注醫(yī)院效益向提升醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵的轉(zhuǎn)變，在嚴(yán)格控制上漲的醫(yī)療費用，同時保障醫(yī)療質(zhì)量安全和技術(shù)進步，主動降低醫(yī)療服務(wù)成本，提高醫(yī)療資源的利用效率和社保基金的收支平衡，實現(xiàn)病人、醫(yī)院、政府三方受益的預(yù)期效果。作為2013年首批加入兵團試點的二級綜合醫(yī)院，針對醫(yī)?？傤~控制試點工作任務(wù)重、要求高的特點，我院經(jīng)過近一年的摸索與實踐扭轉(zhuǎn)了以往社保嚴(yán)重超額現(xiàn)象，達到了試點要求。

二、醫(yī)?？傤~控制的概念和意義

目前我國基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法分三種：按服務(wù)項目付費、按病種付費及醫(yī)?？傤~控制。

“醫(yī)?？傤~控制”：是根據(jù)醫(yī)院前三年的歷史數(shù)據(jù)計算出人均醫(yī)療費用，在兼顧政府、社保、醫(yī)院多方利益下，由相關(guān)部門在對醫(yī)療機構(gòu)進行評估后，制定科學(xué)、客觀、合理的標(biāo)準(zhǔn)，按此費用標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付定額的醫(yī)療費。

為了有效地遏止醫(yī)療機構(gòu)開大處方、亂檢查、亂收費、任意擴大服務(wù)項目等弊端，切實減輕患者負擔(dān)，解決看病難、看病貴的問題.在確定總額支付額度時應(yīng)參考區(qū)域內(nèi)經(jīng)濟發(fā)展和物價指數(shù)增長，及醫(yī)院的實際發(fā)展和住院人數(shù)增長等多方面因素，實行動態(tài)平衡管理，同時建立政府、社保機構(gòu)、醫(yī)院的多方協(xié)商機制，確定每年的預(yù)算總額和實際撥付額度，才能有效調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)的積極性同時保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。

我院總額預(yù)付制度是通過總額管理、超額和社保機構(gòu)按比例分擔(dān)，按月審核支付，年終考核清算的混合式社保支付政策。

三、醫(yī)院實踐醫(yī)保總額控制的方法

我院自2013年初作為兵團首批試點醫(yī)院，院領(lǐng)導(dǎo)給予了充分重視和支持，分管工作的副院長親自組織落實，經(jīng)過緊張有序的學(xué)習(xí)、預(yù)算與論證后，于2013年4月總額預(yù)付制正式在全院運行。

（一）科主任負責(zé)制

階段性組織臨床科室主任座談會，學(xué)習(xí)、宣傳、解讀醫(yī)?？傤~控制制度，廣納善言、群力群策討論如何科學(xué)、客觀的落實醫(yī)保總額控制指標(biāo)，全院上下同心協(xié)力共擔(dān)重任。

（二）全院積極參與

深入科室一線多次組織績效管理考核的座談會，廣開言路認真聽取一線醫(yī)生的心聲，多方位綜合分析、評價基礎(chǔ)上不斷修正和完善績效考核方案。

（三）高效使用醫(yī)?；?，保證醫(yī)療質(zhì)量與安全

及時調(diào)整并優(yōu)化了診療流程，完善了績效考核指標(biāo)和權(quán)重，增加了平均住院日、病房周轉(zhuǎn)率、藥品比例、人均住院費用等考核指標(biāo)，在主動降低醫(yī)療服務(wù)成本的同時保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，切實減輕病患的負擔(dān)。

四、醫(yī)院醫(yī)保總額控制試點的成果

立足我院，從公立醫(yī)院的角度出發(fā)，總結(jié)我院一年來醫(yī)?？傤~控制改革的實踐探索，本文采集了2013年1～12月以來我院的綜合運營數(shù)據(jù)，所有數(shù)據(jù)均來自醫(yī)院醫(yī)保辦、醫(yī)療質(zhì)量管理辦，數(shù)據(jù)均有專人錄入，雙人核查，以保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確有效，同時利用excel表進行計算、比照，分析與評價。

（一）醫(yī)保基金的使用效率明顯提高

我院2013年較2012年門診就診人數(shù)增加了27325人次，增長率11.8%。2012年度住院總?cè)藬?shù)11854人次，2013年度13545人次，住院人次增加了1691人次，增長率14.27%，較上年同期有明顯增長；2013年在住院人次增加1691人次的同時，醫(yī)保支付的醫(yī)保費用卻在下降，較2012年減少了43.3萬元，2012年我院醫(yī)保超支1091.2萬元，2013年醫(yī)保超支146.1萬元；綜上所述2013年我院醫(yī)?？傤~預(yù)付試點成果顯著，提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯屎歪t(yī)院管理水平。

（二）住院費用明顯減少

我院在2013年較同期住院人數(shù)增加1691人次情況下，2013年總的住院費用6662.1萬元，較2012年7169.8萬元，住院總費用減少了507.7萬元，增長率-7.08%；2013年人均住院費用4946元，較2012年人均住院費用5533元，人均住院費用減少了587元，增長率-10.61%。我院2013年在醫(yī)護人數(shù)少，病房緊張的情況下，不斷縮短住院天數(shù)，提高病房周轉(zhuǎn)率，不僅保證了當(dāng)?shù)厝找嬖鲩L的住院患者的就醫(yī)需要，同時切實減輕了病患的負擔(dān)。

（三）藥品比例明顯降低，人均醫(yī)保報銷比例增長

我院藥品比例占總費用2012年38.8%，2013年34.4%，2013年較上年同期增長-11.5%，其中2013年甲類藥品占藥比較同期增長18%，有顯著性增長；人均醫(yī)保報銷比例2013年達到78.6% ，較2012年同期增長5.8% 。我院2013年在保證日常醫(yī)療質(zhì)量和安全的同時提高了醫(yī)療效率，保證了社?；鸬挠行褂茫瑴p輕了看病難看病貴的社會矛盾。endprint

五、構(gòu)建臨床科室的長效溝通機制和社?；饍?nèi)部分配制度

臨床科室是醫(yī)?；鸬氖褂谜?，應(yīng)構(gòu)建臨床科室的長效溝通機制，通過績效考核辦法激勵約束，同時對各科室每月醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)保費用使用實時監(jiān)控，按月通報與約談，使各臨床科主任在做好科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理的同時做好醫(yī)?；鸬倪\營管理，在日常診療過程中合理使用和管理醫(yī)保費用的全新醫(yī)療理念。

醫(yī)保定額的內(nèi)部分配需科學(xué)、合理，每月對績效考核數(shù)據(jù)嚴(yán)格監(jiān)控與趨勢分析，避免超定額或失控狀況，在全院一盤棋的統(tǒng)一原則下，在尊重既往歷史數(shù)據(jù)的前提下，充分考慮科室的內(nèi)在發(fā)展動力和近年來的發(fā)展變化，及時發(fā)現(xiàn)基金使用不足或過度使用問題，并反饋給相關(guān)科室及時調(diào)控，區(qū)別對待內(nèi)科、外科以做到社?；鸬母咝Ш侠硎褂?。

六、科學(xué)客觀的評價科室社保基金定額超支并區(qū)別對待

從我院一年來的試點結(jié)果分析，基金超定額有兩方面的因素，正常超定額、惡性超定額。

（一）正常超定額

如科室開展新技術(shù)、或收治疑難重癥患者時，科室雖然進行了有效控制，但科室醫(yī)保定額絕對量不足，導(dǎo)致超定額。

（二）惡性超定額

個別科室醫(yī)療行為控制不力，定額使用不合理超出科室醫(yī)?？刂祁~度。

我院對于醫(yī)保超定額也采取區(qū)別對待，對正常超定額，在實際調(diào)研與參考醫(yī)院每月醫(yī)療質(zhì)量、安全監(jiān)測項目指標(biāo) （病歷質(zhì)量管理、藥品質(zhì)量管理、輸血管理、不良事件管理、臨床路徑管理、單病種管理、醫(yī)保費用管理、護理質(zhì)量考核、院感目標(biāo)檢測與多重耐藥菌感染分析與反饋） 基礎(chǔ)上對醫(yī)保數(shù)據(jù)客觀綜合分析，與相關(guān)部門一起分析原因，并申請在額度上適當(dāng)增加；對惡性超定額進行科主任約談、醫(yī)療質(zhì)量管理通報等有力措施，同時每月與績效考核直接掛鉤，按比例扣罰科主任績效工資，以引起各臨床科室的重視，進一步規(guī)范并引導(dǎo)醫(yī)保險基金的合理有效使用。

七、加強成本管理，健全核算體系

隨著醫(yī)療行業(yè)衛(wèi)生體制改革的深入，及加強醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”方案的實施，成本核算在醫(yī)療服務(wù)價格制定、成本控制及績效考核評價中扮演重要角色，科學(xué)的成本核算體系可以根據(jù)成本核算提供數(shù)據(jù)、資料，在成本控制中有據(jù)可依，減少醫(yī)療資源的浪費，從而科學(xué)評價成本運行合理性，制定符合醫(yī)院發(fā)展的績效管理考核評價體系，避免出現(xiàn)醫(yī)院片面追求經(jīng)濟效益，而缺乏對于醫(yī)院運營管理風(fēng)險和醫(yī)院可持續(xù)性發(fā)展的精確評估，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)、高效、低成本的醫(yī)院運營管理模式。

八、醫(yī)?？傤~控制有效推動績效管理

醫(yī)保支付制度改革帶來的是政府與醫(yī)院之間、醫(yī)院與科室之間的一場雙贏博弈，醫(yī)保支付制度改革的核心是有效的控制醫(yī)療費用過快增長，同時借助醫(yī)?？傤~控制進一步規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療費用，提高醫(yī)保資金的利用效率。

我院一年來的試點過程中，對績效考核辦法不斷完善，對相關(guān)考核指標(biāo)盡可能科學(xué)精細，比如：在藥費、耗材費用的使用中有嚴(yán)格的簽字審批流程和指標(biāo)監(jiān)控，對各項指標(biāo)多維度綜合分析；在參照科室前三年的平均指標(biāo)基礎(chǔ)上，同時考慮到科室的實際發(fā)展對平均住院日、病房周轉(zhuǎn)率、人均住院費等指標(biāo)科學(xué)設(shè)計，賦予不同指標(biāo)的不同權(quán)重分值，對指標(biāo)的完成情況進行獎勵與懲罰，獎罰分明，形成科室醫(yī)?；鹆夹赃\轉(zhuǎn)的局面。

九、討論

（一）科學(xué)健全的補償機制

醫(yī)保支付制度改革是完善公立醫(yī)院補償機制的關(guān)鍵 ，目前衛(wèi)生投入嚴(yán)重不足（2013年我院的政府投入僅占人員經(jīng)費支出的35 %），醫(yī)院目前仍然依靠醫(yī)療服務(wù)收入，進行代償性補償，醫(yī)保資金已經(jīng)成為公立醫(yī)院的主要補償途徑。醫(yī)?？傤~控制在未來的有序前行，還需要建立更加全面、科學(xué)、客觀的政府補償機制，才能保證高效的醫(yī)院運營管理。

（二）建立良好的磋商機制

醫(yī)?？傤~控制的定額管理，對醫(yī)療診斷、治療新技術(shù)的開展和實施、疑難危重病人的救治，以及對醫(yī)院學(xué)科建設(shè)發(fā)展有一定的影響。

醫(yī)院應(yīng)對醫(yī)療診斷、治療新技術(shù)的開展和實施，以及疑難危重病人的救治建立檔案，進一步完善與醫(yī)保機構(gòu)良好的磋商機制，逐步轉(zhuǎn)換由被動撥付的角色進入到主動事前磋商申請的角色中來，通過談判磋商使醫(yī)保撥付更加合理，為對醫(yī)療診斷、治療新技術(shù)的開展和實施申請額外補償，或建立獨立的社保補償機制。

（三）衛(wèi)生資源進一步優(yōu)化配置

醫(yī)保支付制度改革的同時，政府應(yīng)加大一級、二級醫(yī)院醫(yī)療資源配置（硬件、軟件）的投入力度，加強繼續(xù)教育，提高一級、二級醫(yī)院的診療質(zhì)量，最大限度的保證各類疾病患者合理分流到基層醫(yī)院，使更多普通患者獲得方便、經(jīng)濟的診療，重癥疑難患者有機會得到及時合理的診治，才能在一定程度真正解決看病難看病貴的問題。

對此，政府要進一步建設(shè)梯度的醫(yī)療服務(wù)體系，完善一級、二級、三級醫(yī)療就診規(guī)范流程和相應(yīng)的醫(yī)保報銷制度，在政策指導(dǎo)下合理有序的分流病人，實現(xiàn)醫(yī)療資源的最優(yōu)配置和最大利用率，保證社保基金的高效運轉(zhuǎn)。

十、結(jié)束語

醫(yī)保支付的改革對公立醫(yī)院的發(fā)展是一個契機，在醫(yī)?？傤~控制的要求下，不斷提升醫(yī)療服務(wù)管理水平和質(zhì)量，不斷加強績效管理，有助于激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的管理創(chuàng)新活力，提升內(nèi)在管理質(zhì)量和效率，與政府和患者一起，共同維護醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

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