姚鳴華

隨著我國人口老齡化的快速發(fā)展及細(xì)菌耐藥現(xiàn)象的日益嚴(yán)重，老年重癥肺炎作為臨床上常見的急危重病之一，越來越受到人們的重視。老年患者年齡大，基礎(chǔ)疾病多，合并癥多，治療難度大，死亡率較高［1］。老年重癥肺炎常并發(fā)電解質(zhì)紊亂，低鈉血癥、低鉀血癥等，直接影響預(yù)后。因此在治療重癥肺炎原發(fā)病的同時(shí)，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂極為重要。本研究對(duì)2011年1月至2013年7月收住我院呼吸科及ICU的80例老年重癥肺炎合并電解質(zhì)紊亂患者進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 80例均為2011年1月至2013年7月收住我院呼吸科及ICU的老年重癥肺炎患者，其中男45例，女35例，年齡65～97歲，平均(80.6±7.9)歲。80例中66例為老年重癥社區(qū)獲得性肺炎，14例為老年重癥醫(yī)院獲得性肺炎。74例有基礎(chǔ)疾病，其中慢性阻塞性肺病26例，糖尿病10例，高血壓25例，冠心病22例，腦梗死或腦出血12例，惡性腫瘤4例。

1.2 方法 全部患者入院24 h內(nèi)肘部靜脈采血2 ml送檢，同步檢測血清鉀、鈉、氯、鈣離子濃度。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 重癥肺炎參照2007年ATS和美國感染病學(xué)會(huì)(IDSA)制訂的重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn):(1)需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣;(2)需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒血癥性休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括:(1)呼吸頻率＞30次/min;(2)氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)＜250;(3)多肺葉受累;(4)意識(shí)障礙;(5)尿毒癥(BUN＞20 mg/dl);(6)白細(xì)胞減少癥(WBC計(jì)數(shù)＜4×109/L);(7)血小板減少癥(血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L);(8)體溫降低(中心體溫＜36℃);(9)低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎的定義與重癥社區(qū)獲得性肺炎相近［2］。電解質(zhì)紊亂的診斷標(biāo)準(zhǔn):低鈉血癥指血鈉＜135 mmol/L，高鈉血癥指血鈉＞145 mmol/L，低鉀血癥指血鉀＜3.5 mmol/L，高鉀血癥指血鉀＞5.5 mmol/L。

1.4 治療 根據(jù)患者的身體狀況與病情嚴(yán)重程度，給予積極控制感染，改善通氣，合并呼吸衰竭時(shí)給予面罩吸氧，必要時(shí)予機(jī)械通氣，合并心力衰竭時(shí)給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療，循環(huán)較差者給予多巴胺等血管活性藥物，根據(jù)血?dú)夥治雠c電解質(zhì)結(jié)果，糾正酸堿失衡與電解質(zhì)紊亂，適當(dāng)給予營養(yǎng)支持等治療。

1.5 療效判斷 治愈:癥狀、體征消失，體溫、血常規(guī)正常，X線復(fù)查肺部炎癥完全吸收;好轉(zhuǎn):癥狀、體征大部分消失，體溫、血常規(guī)基本正常，X線復(fù)查肺部炎癥部分吸收;無效:癥狀、體征無改善或加重。治愈或好轉(zhuǎn)為有效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 80例患者出現(xiàn)低鈉血癥30例，最低血鈉為120 mmol/L，平均(128.1±4.3)mmol/L，低鉀血癥48例，最低血鉀2.22 mmol/L，平均(3.03±0.31)mmol/L，高鉀血癥6例，最高 6.94 mmol/L，平均(6.02±0.29)mmol/L，高鉀血癥合并低鈉血癥1例，低鉀血癥合并低鈉血癥5例。

2.2 低鈉血癥與療效關(guān)系 不伴低鈉血癥組、低鈉未能糾正組與低鈉糾正組肺炎治療有效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表1。

表1 3組老年重癥肺炎治療情況(n)

2.3 低鉀血癥與療效關(guān)系 不伴低鉀血癥組、低鉀未能糾正組與低鉀糾正組治療有效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表2。

表2 3組老年重癥肺炎治療情況(n)

3 討論

老年重癥肺炎患者往往存在慢性阻塞性肺病、糖尿病、高血壓、冠心病、腦梗死或腦出血、惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)疾病越多，預(yù)后越差。血電解質(zhì)紊亂如血鈉≤136 mmol/L，提示預(yù)后不良［3］。鈉是細(xì)胞外液中主要陽離子，其功能主要是維持細(xì)胞內(nèi)外容量和滲透壓，保持神經(jīng)肌肉的正常興奮性。老年重癥肺炎患者低鈉血癥與以下因素有關(guān):(1)病重時(shí)，患者消化道功能紊亂，同時(shí)伴有嘔吐、腹瀉等，導(dǎo)致真性缺鈉;(2)重癥感染時(shí)機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，抗利尿激素(ADH)分泌增加，導(dǎo)致機(jī)體處于水過剩而鈉不足的病理狀態(tài)，形成稀釋性低鈉血癥;(3)利尿劑及脫水劑等醫(yī)源性因素致使鈉排出增多;(4)重癥感染時(shí)形成微循環(huán)障礙，組織缺血、缺氧，加上重癥感染時(shí)各種細(xì)菌產(chǎn)生的毒素，使鈉泵失靈，細(xì)胞通透性增加，鈉離子細(xì)胞內(nèi)流增加，血鈉降低;(5)老年患者尿濃縮功能低下，醛固酮水平降低，腎小管對(duì)醛固酮反應(yīng)減弱。本組不伴低鈉血癥組、低鈉未能糾正組與低鈉糾正組治療有效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示低鈉血癥影響老年重癥肺炎的預(yù)后，糾正低鈉血癥能明顯提高重癥肺炎的搶救成功率;在老年重癥肺炎的治療中，常規(guī)監(jiān)測血鈉，及早發(fā)現(xiàn)異常并及時(shí)糾正，有極為重要的臨床意義。

血鉀參與并維持細(xì)胞的正常代謝、細(xì)胞內(nèi)外滲透壓和酸堿平衡，維持著神經(jīng)肌肉組織正常興奮性以及心肌的正常功能。重癥肺炎時(shí)低鉀血癥與以下因素有關(guān):(1)重癥肺炎患者由于缺氧可興奮呼吸中樞，使呼吸頻率加快、肺通氣過度，排出二氧化碳過多，導(dǎo)致呼吸性堿中毒，使血漿鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，致血鉀降低;(2)利尿劑或腎上腺皮質(zhì)激素等的使用;(3)攝入不足或排出過多，慢性疾病的消耗等［4］，伴嘔吐、腹瀉時(shí)，從胃腸道失鉀過多。本組低鉀未能糾正組與低鉀糾正組治療有效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示維持血鉀正常在老年重癥肺炎的成功救治中較為重要。但本研究中不伴低鉀血癥組治療有效率低于其余2組，可能與不伴低鉀血癥組患者伴有低鈉血癥有關(guān)。

老年重癥肺炎常合并電解質(zhì)紊亂，以低鈉血癥、低鉀血癥最為常見，而嚴(yán)重的低鈉血癥往往是預(yù)后惡劣的指標(biāo)［5］。因此常規(guī)監(jiān)測電解質(zhì)，及時(shí)糾正紊亂，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，有助于老年重癥肺炎的成功救治。

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