李博 曲華偉 倫曉勤 王慕文 金訊波 陳修德

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是中老年女性常見疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約25%的45～64歲女性和30%≥65歲女性受此病的長期困擾［1］。國際尿控學(xué)會(huì)(International Continence Society，ICS)對(duì) SUI的定義為:當(dāng)咳嗽、噴嚏或運(yùn)動(dòng)等腹壓增高時(shí)出現(xiàn)不自主的尿液自尿道外口漏出，其尿流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為無逼尿肌收縮而漏尿［2］。雖然該病不會(huì)直接威脅生命，但由于其發(fā)病率很高，導(dǎo)致治療費(fèi)用花費(fèi)巨大［3］。我科于2009年至2011年采用經(jīng)閉孔無張力陰道吊帶懸吊術(shù)(tension-free vaginal tape-obturator technique，TVT-O)治療93例老年女性SUI患者，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對(duì)象為2009年至2011年在我科確診為SUI的女性患者93例，年齡53～69歲，平均年齡(59.5±4.7)歲。病程2～17年。自然分娩1～4胎，平均1.9胎。所有患者臨床表現(xiàn)均為中度或重度SUI。術(shù)前誘發(fā)試驗(yàn)及膀胱頸抬舉試驗(yàn)均陽性，并排除神經(jīng)源性及其他膀胱病理性疾病。行尿道膀胱造影，尿道膀胱后角均＞120°。術(shù)前均行尿動(dòng)力學(xué)檢查，逼尿肌反射正常，膀胱順應(yīng)性良好，殘余尿＜50 ml，最大尿流率(Qmax)為(23.7±4.2)ml/s，無膀胱出口梗阻，功能性尿道長度＜3 cm;最大膀胱容量＞200 ml;尿道壓力分布咳嗽試驗(yàn)陽性;腹壓漏尿點(diǎn)壓＜150 cmH2O。術(shù)前常規(guī)檢查排除泌尿系統(tǒng)感染和陰道感染，所有患者均未接受其他針對(duì)SUI的手術(shù)治療。93例患者術(shù)后均進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間6～23月，平均14.7月。

1.2 手術(shù)方法 TVT-O套裝為美國強(qiáng)生醫(yī)療公司產(chǎn)品，采用“內(nèi)進(jìn)-外出”手術(shù)方法［4］。腰麻或硬膜外麻醉，截石位，尿道內(nèi)留置F18氣囊導(dǎo)尿管，排空膀胱。平尿道外口下緣劃第1條水平線，距此線上方2 cm處標(biāo)記第2條水平線。第2條線向兩側(cè)延長在股部皺襞交點(diǎn)處外側(cè)2 cm處分別標(biāo)記，為兩側(cè)TVT-O出針皮膚定位點(diǎn)。陰道前壁中線距尿道外口下方約1 cm起，作1～1.5 cm縱形切口，陰道切口的邊緣用組織鉗夾持向陰道兩側(cè)分離，持組織剪彎緊貼恥骨下支，穿破閉孔膜。將翼狀導(dǎo)引器插入被分離的路徑，沿此通路置入螺旋狀推針器并推入，穿過閉孔膜后，再將螺旋狀推針器手柄推向中線，同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)手柄，從先前確定的TVT-O出針口穿出。同樣過程穿刺對(duì)側(cè)，確保網(wǎng)帶中段平鋪在尿道下。在拉掉塑料外套時(shí)，于尿道和網(wǎng)帶中間墊一把剪刀，以避免張力過大或過松，調(diào)整滿意后，剪除多余吊帶，縫合陰道前壁切口，術(shù)后碘伏紗條填塞陰道壓迫止血。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24 h取出陰道內(nèi)紗條。應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后36～48 h拔除尿管，囑患者試行排尿。拔除尿管后常規(guī)測(cè)定殘余尿量，如殘余尿量＞100 ml則再次留置尿管3～4 d。殘余尿量在50～100 ml的患者，出院后1周復(fù)測(cè)殘余尿量。出院后隨訪時(shí)間為術(shù)后1、3、6、12月。隨訪方法為門診或電話回訪，隨訪率為100%。

1.4 療效判斷 采用Grouts-Blaivas評(píng)分法評(píng)價(jià)手術(shù)治療效果標(biāo)準(zhǔn)［5-6］。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為:3項(xiàng)評(píng)分總和0分，治愈;1～2分，改善良好;3～4分，改善中等;5分，改善較差;6分，失敗。見表1。

表1 Grouts-Blaivas評(píng)分法

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 手術(shù)時(shí)間15～30 min，平均(18±3)min;術(shù)中出血10～15 ml，平均(8±3)ml;手術(shù)過程均順利，未出現(xiàn)膀胱損傷或穿孔、吊帶侵蝕、傷口感染和陰道穿孔等并發(fā)癥。

2.2 術(shù)后恢復(fù) 9例患者自述術(shù)后股部皺襞中度疼痛或不適，囑臥床休息2～3 d后癥狀自然緩解。拔除尿管后出現(xiàn)排尿困難、尿潴留(殘余尿量≥100 ml)者10例，經(jīng)再次留置尿管3～4 d后，7例排尿通暢;3例術(shù)后1周仍排尿困難，局麻下將尿擴(kuò)棒插入尿道，向下適當(dāng)用力進(jìn)行吊帶松解，2例治愈;另1例術(shù)后1月排尿困難未緩解，局麻下經(jīng)陰道前壁切口作松解術(shù)后排尿通暢。殘余尿量為50～100 ml的患者，出院后1周復(fù)測(cè)殘余尿量，均＜50 ml。

2.3 療效評(píng)價(jià) 93例患者術(shù)后隨訪6～23月，采用Grouts-Blaivas法進(jìn)行評(píng)分，最終治愈為91%，結(jié)果見表2。

表2 Grouts-Blaivas評(píng)分法評(píng)價(jià)療效(n，%)

3 討論

SUI多發(fā)生于中年以上的女性，并且隨著年齡增長，發(fā)病率不斷升高［7］。SUI的發(fā)生機(jī)制包括膀胱尿道軸的改變，即尿道與位于恥骨聯(lián)合后方的膀胱尿道交界處的突然移位導(dǎo)致尿失禁［8］;另外尿道內(nèi)括約肌缺陷，即尿道內(nèi)括約肌完整性的缺失，以及隨著年齡增長引起的尿道橫紋肌的凋亡，在女性尿失禁的發(fā)生中也起重要作用［9］。1994 年 DeLancey［10］提出吊床理論，尿道由盆內(nèi)筋膜與陰道前壁支撐，側(cè)方依附于腱弓與肛提肌，將尿道壓向堅(jiān)硬的恥骨宮頸筋膜與陰道前壁產(chǎn)生尿道閉合。MRI檢查發(fā)現(xiàn)，女性尿失禁患者尿道變薄、恥骨直腸肌明顯偏移、尿道周圍組織及韌帶變形，支持該理論［11］。根據(jù)此理論，對(duì)女性SUI的治療應(yīng)著眼于重建尿道支撐組織。

治療SUI的手術(shù)方法很多，開放術(shù)式如經(jīng)恥骨后膀胱頸懸吊術(shù)、陰道膀胱頸懸吊術(shù)以及袖帶式膀胱頸懸吊術(shù)等，均可緩解甚至治愈尿失禁，但創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜、術(shù)后并發(fā)癥多，遠(yuǎn)期療效還不甚理想。1996年Ulmsten等［12］首次介紹TVT手術(shù)，即將Prolene網(wǎng)帶通過陰道前壁一小切口和恥骨后一縮窄通道，從恥骨上腹部皮膚切口引出，無張力地植入在尿道中段或者遠(yuǎn)段下方，使女性SUI患者的尿道得以支撐。但隨著TVT應(yīng)用不斷增多，如膀胱穿孔、神經(jīng)、血管以及腸道損傷等手術(shù)并發(fā)癥的報(bào)道也不斷增多。

為了減少 SUI手術(shù)的并發(fā)癥，de Leval［13］于 2003年首先提出了TVT-O，在TVT的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了新的穿刺經(jīng)路。將弧形穿刺針經(jīng)陰道前壁切口分別繞兩側(cè)的恥骨降支，從閉孔內(nèi)側(cè)面穿入，從雙側(cè)大腿根部穿出，并將吊帶懸吊于該穿刺通路。該穿刺途徑遠(yuǎn)離膀胱、尿道和恥骨后間隙，減少了器官損傷和出血、血腫等發(fā)生率，不易發(fā)生尿道梗阻和尿潴留，術(shù)中無需移動(dòng)尿道，不需要進(jìn)行膀胱鏡檢查，所需手術(shù)時(shí)間比 TVT短，更加微創(chuàng)，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，提高了手術(shù)成功率，增加了手術(shù)安全性，且手術(shù)效果同TVT。

由于TVT-O吊帶由內(nèi)向外穿過閉孔，閉孔動(dòng)脈(特別是其后支)術(shù)中較易損傷。避免術(shù)中損傷膀胱尿道及閉孔血管神經(jīng)的要點(diǎn)是:(1)截石位雙下肢充分外展，可增大穿刺針與閉孔血管神經(jīng)間距，減少術(shù)中損傷機(jī)會(huì)。(2)由于閉孔動(dòng)脈后支行于閉孔外側(cè)，并環(huán)繞閉孔的后緣走行，穿刺針應(yīng)嚴(yán)格以恥骨降支為骨性標(biāo)志，緊貼閉孔前緣、恥骨降支，以降低閉孔血管神經(jīng)損傷機(jī)會(huì)。(3)術(shù)中分離應(yīng)在陰道前壁與尿道間疏松結(jié)締組織進(jìn)行，過度解剖可能導(dǎo)致術(shù)后陰道及尿道吊帶侵蝕。(4)臨床上，TVT-O術(shù)后常出現(xiàn)大腿根部疼痛，解剖研究認(rèn)為可能與閉孔神經(jīng)后支的小分支損傷有關(guān)，因此術(shù)中大腿充分外展的截石位對(duì)于避免閉孔神經(jīng)后支的損傷具有重要意義［14-15］。

TVT-O術(shù)后可能出現(xiàn)排尿困難或尿潴留［16］。術(shù)后早期尿潴留可能與疼痛和水腫有關(guān)，水腫消退后多可自行排尿;后期主要為吊帶過緊，如果尿潴留在術(shù)后5～7 d仍未緩解，可以通過尿擴(kuò)棒插入尿道，適當(dāng)用力下壓，松解吊帶;如尿潴留反復(fù)出現(xiàn)，說明吊帶過緊，常需要行吊帶剪斷術(shù)。本組有1例因吊帶懸吊過緊，術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)尿潴留，尿道擴(kuò)張等保守治療無效，術(shù)后1月經(jīng)原切口于尿道側(cè)方將吊帶剪斷，該患者術(shù)后隨訪15月癥狀改善良好?？赡艽藭r(shí)吊帶已與尿道周圍組織粘連，對(duì)尿道仍有支持力，能在緩解膀胱排空困難的同時(shí)不致于造成壓力性尿失禁的發(fā)生。我們認(rèn)為，術(shù)中調(diào)節(jié)吊帶緊張度至關(guān)重要，原則上“寧松勿緊”，使吊帶無張力地平鋪在尿道中段即可，不可使吊帶張力過大變形而壓迫尿道。

綜上所述，TVT-O手術(shù)治療老年女性SUI，操作簡(jiǎn)便易于掌握，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，對(duì)患者生活質(zhì)量有很大改善，值得臨床推廣。

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