孫同琳,王巖青,徐曉鳳,蘭奎旭,李龍軍

(1.青島大學醫(yī)學院，山東 青島 266071；2.青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院，山東 青島 266003)

醫(yī)學生從學校畢業(yè)時只能算是“半成品”醫(yī)師，要想成為合格的醫(yī)生，還必須接受系統(tǒng)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。目前，我國各地基本都在實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，但作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓重要組成部分的住院醫(yī)師培訓評估體系，卻一直沒有系統(tǒng)的評價方法。同時，許多醫(yī)院重培訓而不重評估，因而沒有形成良好的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓循環(huán)。因此，建立一套能夠客觀反映培訓問題、評測住院醫(yī)師培訓效果的培訓評估體系，成為目前多數(shù)醫(yī)院需要深入思考并妥善解決的現(xiàn)實問題。

1 主要評估模式介紹

1.1 泰勒目標評估模式概述

20世紀40年代，泰勒出版了《課程與教學的基本原理》一書，系統(tǒng)闡述了關(guān)于目標評估模式的理論。泰勒認為評價的所有步驟都要圍繞目標展開，如果我們要理智地研究培訓，就必須確定想要達到的目標，要用明確的、具體的行為方式來陳述目標，因此，評估的實質(zhì)是找出實際結(jié)果與培訓目標之間的差距，并且將這種信息反饋作為修訂培訓計劃或修改培訓目標的依據(jù)[1]。泰勒目標評估模式主要有以下三個特點：①評價的主要目的是比較培訓方案的優(yōu)劣；②明確培訓目標是培訓評價的關(guān)鍵；③采用多種方式對學習結(jié)果進行描述[2]。

1.2 CIPP模型概述

CIPP評估模型，是斯塔弗賓提出的，包括背景(context)、輸入(input)、過程(process)和成果(product)這四種評價。它認為評價是一個系統(tǒng)工程，是為管理者做決策提供信息服務的過程，評價最重要的目的不在證明，而在改進。

背景評估的主要任務是確定培訓需求及設定培訓目標。輸入評估的主要任務是評估培訓資源和培訓項目。過程評估主要是通過評估對培訓項目進行不斷檢測，為管理者決策提供信息。成果評估主要是對培訓是否達到了預期目標進行評價[3]。

優(yōu)勢：回答了泰勒目標評估模式中部分疑難問題，吸收了泰勒目標評估模式中的合理成分，在評價過程中，始終考慮到?jīng)Q策者的需要，并且重視反饋，使評價活動更具有指導性和價值性，評價活動貫穿培訓的全過程。

局限：首先，CIPP模式本質(zhì)上是對“實踐理性”的追求，有一種迎合實踐的傾向，對活動的各個方面缺乏價值上的判斷，在這種模式下，評價人員的職能是按照有關(guān)決策收集、分析并為決策者報告有關(guān)的概括性資料，評價人員完全依附于決策者[4]。

1.3 柯氏評估模型概述

泰勒認為，不能僅僅通過成績來評價培訓的效果，要運用多個描述性的術(shù)語進行評價，Kirkpatrick于1959年提出的“反應”、“學習”、“行為”和“結(jié)果”的四層培訓效果評估模型，從多方面運用定量定性指標進行評估。

反應層：該層的評估主要是通過學員對培訓方案、培訓項目組織、培訓師資、培訓內(nèi)容及培訓方法是否合適等來評價培訓。學習層：該層的評估主要是測量受訓人員對知識、技能等培訓內(nèi)容的理解和掌握程度。行為層：主要考察培訓后受訓人員在實際崗位工作中行為的變化，以判斷其所學知識、技能對實際工作的影響程度。結(jié)果層：判斷培訓對企業(yè)經(jīng)營業(yè)績的提高是否具有貢獻，這個層面評估的內(nèi)容是一個企業(yè)組織培訓的最終目的。

優(yōu)點：評估內(nèi)容全面，方法實用簡單，同時，它為是否需要改進現(xiàn)有的培訓計劃以及應如何改進提供依據(jù)。

局限：僅適用于培訓結(jié)束后的評估，且難以界定培訓和培訓效果之間的聯(lián)系機制。

2 探索住院醫(yī)師規(guī)范化培訓評估體系

分析以上模型的優(yōu)缺點，本文將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓評估體系分為三個層次，即：①培訓前評估，包括泰勒的目標評估、CIPP模型的背景和輸入層次；②培訓過程評估，包括CIPP模型的過程層次；③培訓后評估，包括柯式模型四個層次的評估及泰勒目標評估是否實現(xiàn)。

2.1 培訓前評估

培訓前的評估實際上就是對培訓的必要性和可行性的評估。必要性即分析是否存在相應的培訓需求，要進行需求分析?？尚行约捶治雠嘤柲繕说闹贫ㄊ欠窈侠?、是否有相應的資源支持、對資源的利用是否充分等。

主要包括以下幾個部分：住院醫(yī)師培訓需求的分析與確定；培訓目標的制定與分解；具體培訓方案的規(guī)劃與設計，如培訓對象、培訓方式、培訓內(nèi)容、實施培訓的機構(gòu)和人員、培訓進度等。

2.2 培訓中的評估

培訓中的評估主要是對培訓過程不斷地進行監(jiān)督、檢查和反饋，體現(xiàn)了反饋的重要作用，因此，每隔一定時間或某一個培訓環(huán)節(jié)結(jié)束以后，培訓管理人員應及時了解培訓的進展情況以及住院醫(yī)師對于整個培訓項目的感受和評價，根據(jù)住院醫(yī)師的意見和建議，對后續(xù)培訓項目進行適當修正。

主要是通過問卷對培訓項目的反應和對培訓環(huán)境的反應這兩項進行評估。對培訓項目的反應主要包括住院醫(yī)師對于培訓的組織、帶教老師、培訓內(nèi)容、輪轉(zhuǎn)科室等的評價；對培訓環(huán)境的反應則包括住院醫(yī)師對于培訓的一些輔助條件，如培訓中使用的醫(yī)療設備、住宿、薪酬等的感受和評價。這兩方面的信息，都可以通過問卷調(diào)查和重點訪談的方式來進行了解。一般，首先通過問卷調(diào)查來了解總體的情況，然后對調(diào)查問卷的結(jié)果所反映的重要問題進行重點訪談[5]。

2.3 培訓后評估

培訓后評估是評估的重要部分，此時培訓已結(jié)束，大部分培訓資料也收集完畢，因此要全面分析培訓的效果，主要應用柯氏模型進行分析。

反映層評估。培訓結(jié)束后，通過調(diào)查問卷來了解受訓醫(yī)師對帶教是否滿意、教學的內(nèi)容是否適合住院醫(yī)師、受訓醫(yī)師對教學條件與組織是否滿意等方面的情況。

學習層評估。學習成果主要包括知識成果和技能成果兩方面，可以通過出入科臨床基礎(chǔ)知識考核與臨床技能考核的成績來評價。

行為層評估。培訓結(jié)束后可使用問卷形式，通過調(diào)查住院醫(yī)師的上級醫(yī)師、合作護士或患者來了解受訓醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)前后行為是否發(fā)生變化，是否在臨床實踐中運用了學習的知識與技能。

成果評估。這一層次的評估上升到了組織高度，可以通過一系列指標來衡量，如工作效率、患者滿意度、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率、就業(yè)率等。但是，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓對組織的產(chǎn)出和績效提升是一個長期的、滯后的效應，因此，結(jié)果層的評估不應成為教學效果評估的重要部分[6]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓評估的模式如圖1。

圖1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓評估模式

3 評價模型應用的建議

3.1 評估指標應該清楚、規(guī)范

在培訓評估指標的選擇和制定中，評估指標的表述應該盡量規(guī)范、清楚，盡量避免評估指標的交叉和重復，盡量避免評估指標產(chǎn)生歧義[5]。其次，評估指標應該盡可能的量化。比如，可以給每一評估指標賦予相應的分值來量化，這樣，調(diào)查結(jié)果比較容易分析及被理解和接受。

3.2 重視結(jié)果的反饋

培訓評估最主要的作用就是總結(jié)本次培訓所得到的經(jīng)驗及其存在的不足，為以后住院醫(yī)師規(guī)范化培訓提供決策信息，促進培訓體系的不斷完善。因此，對于培訓評估的結(jié)果，應及時反饋給醫(yī)院的單位領(lǐng)導和相關(guān)部門人員，以便他們在以后的工作中能夠有針對性地進行改進和完善。許多評估人員把評估主要作為領(lǐng)導的決策信息而忽視了其對住院醫(yī)師行為的改進作用，沒有對住院醫(yī)師及帶教老師進行有效的反饋，造成了無論政策怎么變住院醫(yī)師及帶教老師依然我行我素的現(xiàn)象，而搭建一個住院醫(yī)師、帶教老師、培訓相關(guān)人員共享的信息平臺至關(guān)重要。

3.3 使培訓評估工作制度化，形成長效機制

住院醫(yī)師是醫(yī)院的生力軍，要保持生力軍的活力，就要對住院醫(yī)師進行有效的培訓，而評估體系作為培訓效果的重要保障部分，應該不斷的規(guī)范化、制度化，不能三天打魚兩天曬網(wǎng)，同時，培訓效果顯現(xiàn)有一定的滯后性，要在培訓實施后一段時間后才能夠顯現(xiàn)。因此，應該建立完善的培訓評估制度，使培訓評估制度化、經(jīng)常化。但是，評估周期的選擇要慎重，不要隨意選擇周期，要全面綜合各方面條件再選擇評估周期。這樣，培訓評估的結(jié)論才能更加科學，其作用也才能更有效地發(fā)揮。

[1]陳 慧.基于目標評價的通識教育評估研究—以美國、臺灣通識教育評估實踐為例[J].教育界,2013,(9):19-20.

[2]一 帆.教育評價的泰勒模式[J].教育測量與評價(理論版),2012,(8):37-38.

[3]毛乃佳,林 鳳.基于CIPP模型和柯式模型構(gòu)建教師培訓評估體系[J].北京教育學院學報,2010,24(4):15-17.

[4]黃靜宜.CIPP課程評價模式簡析[J].職業(yè)技術(shù)教育,2005,26(10):38-39.

[5]羅 哲,易艷玲.基于CIPP模型和柯式模型構(gòu)建找國公務員培訓評估休系[J].中國行政管理,2007,(4):40-42.

[6]孫亮亮,鄒俊杰,鄭驕陽,等.基于柯氏評估模型的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓評估體系的構(gòu)建[J].中國高等醫(yī)學教育,2011,(12):49-47.