衛(wèi) 萍，任建萍，夏志俊，朱 煒，顏丹丹，許 波

（1.杭州師范大學(xué)，浙江 杭州 310036；2.浙江省醫(yī)學(xué)科技教育發(fā)展中心，浙江 杭州 310006；3.浙江省衛(wèi)生廳，浙江 杭州 310006）

《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確提到要加快建立健全以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為骨干、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)提供公共衛(wèi)生和常見病、多發(fā)病診療等綜合服務(wù)，并承擔(dān)對村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導(dǎo)等工作[1]；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的樞紐，是公益性、綜合性的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)[2]。本研究通過了解鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員、設(shè)備及藥品等配置和利用情況，為改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平及質(zhì)量，為農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康穩(wěn)定發(fā)展提供參考建議。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

本研究選取了浙江省發(fā)達(dá)地區(qū)與欠發(fā)達(dá)地區(qū)的3家規(guī)模不一的農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，以紹興市紹興縣錢清鎮(zhèn)、杭州市蕭山區(qū)瓜瀝鎮(zhèn)、麗水市松陽縣古市鎮(zhèn)的3家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為調(diào)查對象，以下分別用A、B、C代替。

1.2 調(diào)查內(nèi)容與方法

采取現(xiàn)場問卷調(diào)查與訪談相結(jié)合的方式，通過對浙江省的3家農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)查，了解該地區(qū)農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員、設(shè)備及藥品等配置和利用情況。調(diào)查內(nèi)容包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院基本情況、人力資源配置、醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)量、設(shè)備、藥品和信息系統(tǒng)配置情況。同時(shí)邀請了臨床、檢驗(yàn)、設(shè)備、影像、信息科等科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行了訪談，訪談內(nèi)容主要包括基層醫(yī)療單位目前存在的問題及對醫(yī)院在人才、設(shè)備、藥品、信息等方面的意見與建議。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理

采用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，并運(yùn)用 SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，主要對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員、藥品、設(shè)備配置情況等進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員配置和服務(wù)情況

調(diào)查機(jī)構(gòu)的人員配置情況顯示，職稱以初級為主，其中初級職稱平均水平為56.68%，其次是中級36.88%，高級只占了6.44%；醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員種類中醫(yī)生比例最高（占43.48%），其次是護(hù)士（占37.83%）（見表1），醫(yī)護(hù)比例為 1∶0.87。衛(wèi)生部數(shù)據(jù)顯示我國醫(yī)院醫(yī)護(hù)比例由 2005年的1∶0.97提高到2011年的1∶1.25，公立醫(yī)院中，三級醫(yī)院醫(yī)護(hù)比達(dá)到1∶1.42，二級醫(yī)院達(dá)到1∶1.21[3]。但計(jì)算得知被調(diào)查的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)比例仍然倒置；在醫(yī)生種類（公共衛(wèi)生醫(yī)師、全科醫(yī)生、中醫(yī)師）三項(xiàng)數(shù)據(jù)中顯示全科醫(yī)生比例最高（占28.00%），其次是公衛(wèi)（占20.00%），中醫(yī)比例最低（占 11.50%），公衛(wèi)、全科、中醫(yī)師總和占醫(yī)生數(shù)的59.5%（見表2）；相對于A醫(yī)院、B醫(yī)院，C醫(yī)院的全科醫(yī)生比例較小，不足15%。

表1 調(diào)查機(jī)構(gòu)人員配置情況

表2 調(diào)查機(jī)構(gòu)醫(yī)生種類配置情況

門診服務(wù)量中內(nèi)科比例最大，占33.42%，外科、兒科、婦產(chǎn)科均在 13%左右；出院服務(wù)量中內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科總量占84%，均占25%以上，其次是兒科，占15.09%（見表3、4）。

表3 調(diào)查機(jī)構(gòu)門急診服務(wù)量

表4 調(diào)查機(jī)構(gòu)出院病人服務(wù)量

2.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備配備情況

調(diào)查機(jī)構(gòu)的設(shè)備配置率合計(jì)占92.31%，但型號的登記均不完善，不到 50%，有些機(jī)構(gòu)對設(shè)備登記還沒有進(jìn)行信息化管理，數(shù)據(jù)不全且比較凌亂，查找起來困難加大。數(shù)量上，3家醫(yī)院的配置水平也不同，B醫(yī)院的配置比例顯著高于A和C醫(yī)院。

表5 調(diào)查機(jī)構(gòu)設(shè)備配置情況表

2.3 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配置情況

調(diào)查機(jī)構(gòu)的基本藥物配置量約占國家/本省基本藥物數(shù)的 50%左右，A醫(yī)院的基本藥物占單位藥物總數(shù)的79.64%，20.36%為其他藥物；C醫(yī)院的基本藥物數(shù)占單位藥物總數(shù)的70.29%，29.71%為其他藥物；而B醫(yī)院的基本藥物數(shù)只占單位藥物總數(shù)的38.49%，61.51%為其他藥物。所有機(jī)構(gòu)均表示藥品種類不能滿足實(shí)際需要，而B醫(yī)院對于藥品缺乏方面反映非常明顯，原因可能在于B醫(yī)院的地區(qū)優(yōu)勢比較明顯，B醫(yī)院所在的區(qū)域經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)，居民對于藥品的需求比較高，國家及?。ㄊ校┰鲅a(bǔ)藥物遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的需求。建議充分考慮地區(qū)、城鄉(xiāng)之間服務(wù)對象的差異，調(diào)整藥品限制做法，保障廣大群眾和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品使用權(quán)。

表6 調(diào)查機(jī)構(gòu)基本藥物配置情況

2.4 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)配置情況

調(diào)查的20個(gè)信息系統(tǒng)中，A醫(yī)院已常規(guī)應(yīng)用的比例明顯高于B醫(yī)院、C醫(yī)院，達(dá)90%。而B醫(yī)院有35%系統(tǒng)未建設(shè)，C醫(yī)院信息系統(tǒng)未建比例更是達(dá)到了55%，包括排隊(duì)叫號系統(tǒng)、居民健康檔案信息管理系統(tǒng)、婦女保健信息管理系統(tǒng)、兒童保健信息管理系統(tǒng)、計(jì)劃免疫信息管理系統(tǒng)等。其中健康教育管理系統(tǒng)、計(jì)劃生育管理系統(tǒng)在被調(diào)查的3家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中都未建設(shè)。

表7 調(diào)查機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)情況

3 討論

3.1 基層衛(wèi)生技術(shù)人才缺乏，人才流失嚴(yán)重

目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨著人才短缺的巨大挑戰(zhàn)。主要表現(xiàn)在：一是目前醫(yī)務(wù)人員數(shù)量不充足。醫(yī)護(hù)人員常常由于工作過于繁重而無法按規(guī)定正常休息，超負(fù)荷作業(yè)直接影響醫(yī)療質(zhì)量。二是人才配置存在結(jié)構(gòu)不合理，主要體現(xiàn)在年輕且資歷淺，長期下來容易出現(xiàn)斷層現(xiàn)象，導(dǎo)致日后青黃不接。三是人才流失嚴(yán)重、人才引進(jìn)難?；鶎俞t(yī)院都位于鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域，無論是地域還是待遇均無法對人才產(chǎn)生足夠的吸引力，加上存在醫(yī)學(xué)生本地生源日趨減少、人才的引進(jìn)政策不完善等原因，人才引進(jìn)難度大。再者由于無傾斜性優(yōu)惠政策，晉升要求高、難度大，常常出現(xiàn)現(xiàn)有人才跳槽、調(diào)動等人才流失現(xiàn)象，使得醫(yī)療隊(duì)伍更加不穩(wěn)定。四是小?？茖I(yè)人才不足，如眼科、耳鼻咽喉、皮膚科、口腔等，對于這些?？?，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)力度不夠也是不可小視的問題。

3.2 設(shè)備配置率及利用率有待提高

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中大型醫(yī)療設(shè)備短缺與醫(yī)療設(shè)備閑置并存[4]。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門限制了大型設(shè)備的配備數(shù)量，造成部分技術(shù)因?yàn)槿狈ο鄳?yīng)的設(shè)備而無法開展，很多基層常見病多發(fā)病得不到明確診斷。其次是部分設(shè)備投入經(jīng)大筆資金購入，但是由于管理人員經(jīng)驗(yàn)不足和領(lǐng)導(dǎo)重視程度不夠，直接導(dǎo)致設(shè)備利用率低，無端損耗大。

3.3 基本藥物目錄針對性不強(qiáng)

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病人用藥受限制，直接導(dǎo)致臨床醫(yī)生在治療病人時(shí)不能做到有的放矢，且往往把部分原來可以收治的病人轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院[5]，影響疾病轉(zhuǎn)歸[6]。同時(shí)部分療效好，成本低的藥物由于醫(yī)院功能限制不能購置，而目錄部分藥品不良反應(yīng)率高、成本高，不適宜給病人治療，如利血平片等需要淘汰。另外社保藥品目錄設(shè)置有問題，部分藥品無需求，基本藥物應(yīng)考慮各地的病種分布。

3.4 政府財(cái)政投入不足，信息化管理水平相對不高

由于政府當(dāng)前對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入不足，其運(yùn)行機(jī)制就不可避免地受到市場經(jīng)濟(jì)的調(diào)節(jié)與制約。同時(shí)，醫(yī)院的信息化管理水平不高，沒有建立起規(guī)范的信息化管理系統(tǒng)，數(shù)據(jù)查詢較困難。主要表現(xiàn)在門診的電子病歷不完善，信息短缺嚴(yán)重?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)以醫(yī)院管理和電子病歷為重點(diǎn)，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)；同時(shí)積極利用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，負(fù)責(zé)對村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導(dǎo)，促進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理。

4 建議

4.1 重視人才培養(yǎng)與人才引進(jìn)

加快衛(wèi)生人才資源開發(fā)，使衛(wèi)生人才總量，尤其是高層次人才總量穩(wěn)步增長，改善人才結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療質(zhì)量，形成一支在本地區(qū)具有一定優(yōu)勢的高層次人才群體[7]。對基層醫(yī)院定向培養(yǎng)專業(yè)人員，在政策上及經(jīng)濟(jì)上向基層醫(yī)院傾向，尤其在職務(wù)晉升中予以照顧，便于基層醫(yī)院更好地引進(jìn)人才，留住人才。同時(shí)加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)，多創(chuàng)造機(jī)會讓基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修、學(xué)習(xí)。

4.2 提高設(shè)備利用率，適當(dāng)引進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備

由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中大型醫(yī)療設(shè)備短缺與醫(yī)療設(shè)備閑置并存問題嚴(yán)重，直接影響基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和水平。主要表現(xiàn)在：由于某些大型設(shè)備缺乏，使一些疾病在基層無法得到確診，而這些疾病得到確診后是完全可以在基層醫(yī)院解決的。因此應(yīng)適當(dāng)引進(jìn)一些大型設(shè)備，且需要在現(xiàn)有設(shè)備的基礎(chǔ)上提高其利用率，提高基層醫(yī)院的功能。

4.3 適當(dāng)放寬基本藥物種類限制

被調(diào)查機(jī)構(gòu)的基本藥物配置量約占國家/省的50%左右。調(diào)研反映實(shí)行基藥以來，老百姓的用藥需求與國家的規(guī)定仍有一定差異。特別經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)地區(qū)，群眾的用藥需求較高、要求較多，建議在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)適當(dāng)放寬基本藥物種類限制，或與縣級醫(yī)院接軌。

4.4 加大政府投入，構(gòu)建經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制

構(gòu)建基層醫(yī)療單位良好的外部環(huán)境，建立起相應(yīng)的激勵與約束機(jī)制，探索有利于農(nóng)村基層醫(yī)療單位的補(bǔ)償機(jī)制，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的積極性，同時(shí)為社會和患者節(jié)省更多的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)保和基本藥物制度也應(yīng)該對基層就醫(yī)報(bào)銷提供優(yōu)惠便利政策，對其適度傾斜。

4.5 加強(qiáng)醫(yī)院信息化管理水平

進(jìn)一步加大人力、物力、財(cái)力在信息化建設(shè)中的投入。院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)高度重視醫(yī)院信息化管理，建立、健全管理組織，保證此項(xiàng)工作健康有序地開展。同時(shí)根據(jù)醫(yī)院自身需要和承受能力分步實(shí)施計(jì)算機(jī)信息管理，逐步完善配套醫(yī)療信息管理子系統(tǒng)與行政管理子系統(tǒng)，加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的信息化管理水平。同時(shí)醫(yī)院信息化管理應(yīng)該統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，注重頂層設(shè)計(jì)，在區(qū)域或全省、全國實(shí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)信息互通、共享。

[1]中央政府門戶網(wǎng)站.“關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見”征求意見公告[EB/OL].[2008-10-14].http://www.gov.cn/gzdt/2008-10/14/content_1120143.htm.

[2]衛(wèi)生部.衛(wèi)生部等 5部門關(guān)于印發(fā)《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理辦法(試行)》的通知[EB/OL].[2011-07-28].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohncwsgls/s3585/2011 08/52690.htm.

[3]中新網(wǎng).中國衛(wèi)生部:2015年解決醫(yī)護(hù)比例倒置[EB/OL].[2012-01-06].http://www.chinanews.com/jk/2012/01-06/3 587459.shtml.

[4]蔣文華,孫曉平.基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)踐探索[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2011,3l(5):448-449.

[5]孟宏偉,尹文強(qiáng),黃冬梅,等.實(shí)施基本藥物制度對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的影響及政策建議[J].中國醫(yī)院,2012,16(2):42-44.

[6]王 靂.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度存在的問題與對策[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2010,(4):10-11.

[7]陳小嫦.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)備短缺解決方案探析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2011,30(4):60-63.