王生娟

●病例分析

急性心肌梗死合并室性心動過速風暴1例

王生娟

患者男性，68歲。因“突發(fā)暈厥30min”急診入院。既往有高血壓病史10余年。體檢：體溫36.6℃，脈搏、血壓測不到，昏迷。急查心電圖（圖1）示室性心動過速。心率186次/min，立即行電復律（50J），轉為竇性心律。心電圖（圖2）提示急性廣泛前壁心肌梗死：V1～V4呈QS型，V5～V6呈qR型，V1～V6ST段呈弓背型抬高0.05～0.3mV。急轉ICU，途中又發(fā)生室性心動過速，先后給予靜脈利多卡因100mg，胺碘酮150mg，未能轉復，到病房后，給予靜脈滴注丙泊酚200mg，充分鎮(zhèn)靜后行同步直流電轉復，轉為竇性心律，并提示急性廣泛前壁心肌梗死，頻發(fā)室性期前收縮。之后又出現兩次室性心動過速，均行電轉復。于入院6h竇性心律、血壓穩(wěn)定。心肌酶學檢查示：肌酸激酶（CK）1 071U/L（正常24～195 U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）109U/L（正常0～24U/L），α-羥丁胺酸脫氫酶521 U/L（正常72～182 U/L），乳酸脫氫酶（LDH）635 U/L（正常135～248 U/L），心肌肌鈣蛋白I（cTnI）陽性（+）。行CT檢查未見明顯異常。明確診斷為：急性廣泛性前壁心肌梗死合并室性心動過速風暴。經溶栓、擴血管等治療，2周后好轉自動出院。

圖1 患者的急診心電圖。

討論心室電風暴（VES）又稱交感風暴、兒茶酚胺風暴、室性心動過速風暴、ICD風暴，它們是同義語，是由于心室電活動極度不穩(wěn)定所導致的最危重的惡性心律失常，是心臟猝死的重要機制。2006年ACC/AHA/ESC《室性心律失常的診療和心源性猝死預防指南》將“室性心動過速風暴”定義為：24h內自發(fā)2次或2次以上的伴血流動力學不穩(wěn)定的室性心動過速或心室顫動，間隔竇性心律，通常需要電轉復或電除顫緊急治療的臨床癥候群，臨床發(fā)病兇險，死亡率高[1]。

其發(fā)病機制主要是交感神經過度激活。交感過度激活時過量的兒茶酚胺與受體結合，通過酶促反應，使細胞膜離子通道的構型發(fā)生改變，導致大量鈉、鈣離子內流，鉀離子外流，引發(fā)各種心律失常，尤其是惡性室性心律失常。其次是β受體的反應性增高，β受體介導的兒茶酚胺效應在正常生理狀態(tài)下雖然并不很重要，但在心力衰竭或心肌梗死的發(fā)展過程中起著不可忽視的作用，可導致惡性室性心律失常。

心室電風暴的臨床特點是：患者常突然起病，病情兇險、急劇惡化。發(fā)作性暈厥是其特征性表現，多數患者因暈厥入院，可由床邊心電監(jiān)測或動態(tài)心電圖記錄到發(fā)作過程中的室性心動過速或心室顫動。常反復發(fā)作，需反復多次的電復律，反復發(fā)作的時間間隔有逐漸縮短的趨勢，每次心室顫動發(fā)作前竇性心率有升高的趨勢；原來治療室性心動過速有效的藥物此時可能無效或療效不佳，并且常伴有血壓急驟升高、呼吸增快等全身癥狀?；颊叨啻嬖诓∫蚧A和誘因，例如急性冠狀動脈綜合征、電解質紊亂、心力衰竭、顱腦損傷、軀體或精神應激以及遺傳性心律失常等[2]。

交感風暴的心電圖特征[3]：（1）室性心動過速、心室顫動發(fā)生前常有竇性心率升高，可見T波電交替或T波極度損傷性改變，如T波寬大畸形、Niagara樣T波，伴發(fā)ST段改變；（2）可有偶聯間期不等、多源、多形性室性期前收縮，室性心動過速可以是多形性或尖端扭轉型，也可能是快速的單形性室性心動過速或心室顫動；（3）原發(fā)病的顯露更加明顯，如可出現Q-TC間期更長（或更短）、Burgada波、Epsilon波或Osbom波更顯著等。

急性心肌缺血或梗死相關VES的發(fā)病率并不明確，Bansch等[4]報道3年內收治2 340例急性心肌梗死患者中，僅4例合并VES。單次的室性心動過速或心室顫動即可導致患者猝死，絕大多數的心臟猝死或梗死發(fā)生在院外，而到達醫(yī)院證實為心肌缺血或梗死所致室性心動過速或心室顫動則更少。所以盡快識別電風暴心電圖特點及發(fā)作特點，就可及早發(fā)現病情變化，盡早診斷，為臨床實施有效電復律、恰當的藥物治療提供依據。

圖2 患者的心電圖。

[1]Zipes D,Camm A J,Borggrefe M,et al.ACC/AHA/ESC 2006 Guide lines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death[J].JACC,2006,48（5）∶247,346.

[2]侯昀.心室電風暴的研究進展[J].柳鋼科技,2010,2∶44.

[3]張萍.交感風暴[J].臨床心電學雜志,2007,16（1）∶74-75.

[4]Bansch D,Oyang F,Antz M,et al.Successful catheter ablation of electrical stolm after myocardial infaretion.Circulalton,2003,108（24）∶3011-3016.

2013-07-15）

（本文編輯：馬雯娜）

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