周銀平陳巧莉付海燕

●經(jīng)驗(yàn)交流

兩種非瓣膜性心臟病心房顫動(dòng)血栓栓塞危險(xiǎn)評(píng)分方法的比較

周銀平陳巧莉付海燕

心房顫動(dòng)是臨床最常見(jiàn)的心律失常之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)30～85歲居民中心房顫動(dòng)患病率達(dá)0.77%[1-2]。在≥60歲的人群中，發(fā)病率可高達(dá)6%。致血栓栓塞性并發(fā)癥（特別是腦卒中）是心房顫動(dòng)致死、致殘的主要原因。華法林抗凝治療可以顯著降低心房顫動(dòng)的血栓栓塞性并發(fā)癥，但同時(shí)也存在著較大的出血風(fēng)險(xiǎn)，限制了其臨床的使用。為了識(shí)別非瓣膜性心臟病心房顫動(dòng)患者發(fā)生血栓栓塞事件的危險(xiǎn)性，目前以美國(guó)為代表的大多數(shù)國(guó)家采用CHADS2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)，而歐洲、加拿大采用CHA2DS2VASc系統(tǒng)來(lái)評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)的指南建議采用CHADS2系統(tǒng)來(lái)評(píng)估，本文就兩種評(píng)估方法的差異進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料選擇我院2012年1月至2013年6月的內(nèi)科住院非瓣膜性心臟病持續(xù)性心房顫動(dòng)并有完整資料的出院病例206例。其中男性113例，女性93例，年齡32～88（70.8±13.4）歲。冠心病86例，高血壓心臟病48例，糖尿病32例，心肌病19例，甲狀腺功能亢進(jìn)及減退9例，肺源性心臟病8例，孤立性心房顫動(dòng)4例。

1.2 方法按2006年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/歐洲心臟病協(xié)會(huì)（ACC/AHA/ESC）發(fā)布的心房顫動(dòng)治療指南，將心房顫動(dòng)患者是否合并慢性心力衰竭、高血壓、高齡(≥75歲)、糖尿病、既往卒中（一過(guò)性腦缺血發(fā)作病史）這5項(xiàng)臨床危險(xiǎn)因素，以CHADS2評(píng)分表示，其中既往有卒中病史積2分，其余每項(xiàng)危險(xiǎn)因素各積1分。按2010年ACC/AHA/ ESC發(fā)布的心房顫動(dòng)治療指南，將心房顫動(dòng)患者以CHA2DS2VASc評(píng)分表示，其中既往有卒中病史積2分，年齡≥75歲積2分，其余每項(xiàng)危險(xiǎn)因素各積1分。設(shè)計(jì)專(zhuān)用表格后由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的臨床醫(yī)師對(duì)每位患者分別按照上述兩種記分方法計(jì)算危險(xiǎn)評(píng)分，分析其分布和構(gòu)成情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 血栓形成危險(xiǎn)因素分布情況在206例患者中，年齡≥75歲99例（48.06%），65～74歲71例（34.47%）。高血壓63例（30.58%）；腦卒中或一過(guò)性腦缺血發(fā)作或血栓栓塞病史55例（26.70%）；糖尿病32例（15.53%）；慢性心力衰竭26例（12.62%）；血管疾病16例（7.77%）。

2.2 血栓形成危險(xiǎn)因素評(píng)分見(jiàn)表1。

表1 206例心房顫動(dòng)患者兩種評(píng)分方法比較[例（%）]

由表1可見(jiàn)，CHADS2法0分、1分的患者較CHA2DS2VASc法多，≥2分的患者較CHA2DS2VASc法少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01或0.05）。

3 討論

非瓣膜性心臟病心房顫動(dòng)患者的抗凝治療近年來(lái)備受關(guān)注，究其原因，除與心房顫動(dòng)血栓栓塞事件對(duì)患者帶來(lái)的高致殘、致死風(fēng)險(xiǎn)和心房顫動(dòng)患者基數(shù)巨大有關(guān)外，還與我們對(duì)心房顫動(dòng)抗凝治療的認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足有關(guān)，我國(guó)住院治療的心房顫動(dòng)患者中僅有6.6%長(zhǎng)期接受華法林治療[3]。由于對(duì)于血栓栓塞危害的認(rèn)識(shí)不足，對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)過(guò)分擔(dān)憂，加上現(xiàn)有抗凝藥物使用的局限性，使我國(guó)大多數(shù)心房顫動(dòng)患者未得到有效抗凝治療。

危險(xiǎn)分層是制定正確的抗凝治療策略的基礎(chǔ)，在心房顫動(dòng)的抗凝治療前必須進(jìn)行危險(xiǎn)分層。預(yù)測(cè)非瓣膜性心房顫動(dòng)患者發(fā)生缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)的方法有傳統(tǒng)的CHADS2評(píng)分和歐洲指南推薦的CHA2DS2VASc評(píng)分[4]。CHADS2評(píng)分根據(jù)患者是否存在慢性心功能不全、高血壓、高齡、糖尿病和卒中史進(jìn)行加權(quán)評(píng)分，根據(jù)評(píng)分的高低進(jìn)行危險(xiǎn)分層，目的是找出高?；颊卟⒋_定抗凝治療策略。CHA2DS2VASc評(píng)分是在CHADS2評(píng)分的危險(xiǎn)因素中增加了血管疾病和女性，并就年齡再進(jìn)行分層。它可以在原來(lái)CHADS2評(píng)分為0分的患者中找出一部分卒中發(fā)生率實(shí)際還很高的高危患者，從而甄別出真正的低?；颊遊5-6]。

本文分收集了206例非瓣膜性心臟病心房顫動(dòng)病例，按照CHADS2評(píng)分，0分者占10.68%，1分占39.80%，≥2分的占49.52%。按照CHA2DS2VASc評(píng)分統(tǒng)計(jì)，0分僅占4.37%，1分者占9.71，≥2分者達(dá)85.92%。在CHA2DS2VASc評(píng)分中，≤1分的低?；颊咚嫉谋壤@著低于CHADS2評(píng)分法，提示CHCHA2DS2VASc評(píng)分法能從CHADS2評(píng)分的低?；颊咧泻Y查出更多的血栓栓塞高危患者，讓更多的高?；颊呓邮芸鼓委?。

通過(guò)對(duì)兩種評(píng)分方法的對(duì)比研究，筆者認(rèn)為，CHADS2評(píng)分具有簡(jiǎn)單、易記、快速、實(shí)用等優(yōu)點(diǎn)，能快速檢出高?；颊?。在接受抗凝治療比例較低的基層醫(yī)院有較強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)。而CHA2DS2VASc評(píng)分能真正辨別出低危的患者，值得在較大的醫(yī)療中心推廣使用，以進(jìn)一步提高非瓣膜性心臟病心房顫動(dòng)患者的抗凝治療水平。

[1]周自強(qiáng)，胡大一，陳捷，等.中國(guó)心房顫動(dòng)現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究[J].中華內(nèi)科雜志，2004，43（7）∶491.

[2]Hu Dayi，Sun Yihong.Epidemiology，risk factors for stroke and management of atrial fibrillation in China[J].J Am Coll Cardiol, 2008,52∶865-868.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì).中國(guó)部分地區(qū)心房顫動(dòng)住院病例回顧性調(diào)查[J].中華心血管病雜志，2003，31∶913-916.

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[5]Camm A J，Lip G Y，De Caterina R，et al.2012 focused update of the ESC guidelines for the management of atrial fibrillation：an update of the 2010 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association[J].Eur Heart J，2012，33∶2719-2747．

[6]林加鋒，李進(jìn).關(guān)注不斷更新的房顫管理理念——《2012年ESC房顫治療指南》解讀[J]．浙江醫(yī)學(xué)，2012，34（20）∶1623-1649.

2013-12-11）

（本文編輯：楊麗）

321200浙江省武義縣第一人民醫(yī)院心內(nèi)科

周銀平，E-mail：zhouypwy@163.com