方丹紅 李海鷹 吳高俊 林捷黃偉劍張懷勤

心臟植入電子裝置感染的治療策略分析

方丹紅 李海鷹 吳高俊 林捷黃偉劍張懷勤

目的評(píng)估植入電子裝置（CIED）感染的治療策略。方法回顧性分析本心臟中心1 817例植入起搏器和除顫儀患者中出現(xiàn)CIED感染的病例，分析其臨床表現(xiàn)和預(yù)后，探討治療方法。結(jié)果發(fā)生CIED感染16例（0.88%），其中起搏器囊袋感染15例（93.75%）。均進(jìn)行起搏器囊袋清創(chuàng)聚維酮碘浸泡消毒。重置原起搏器于胸大小肌之間9例，復(fù)發(fā)6例（66.7%），顯著高于取出原起搏器患者（12例，復(fù)發(fā)率為0）。取出原起搏器和保留起搏導(dǎo)管8例，取出原起搏器和經(jīng)皮拔除起搏導(dǎo)管4例。無(wú)感染和拔管相關(guān)的死亡。CIED感染者相關(guān)住院次數(shù)、住院治療天數(shù)為（2.4±0.5）次、（41±18）d，非感染者為（1.0±0.1）次、（13±3）d。結(jié)論完全移除CIED是成功治療CIED感染的關(guān)鍵。若無(wú)并發(fā)導(dǎo)管相關(guān)感染，保留導(dǎo)管并不影響患者的預(yù)后。

心臟植入電子裝置；感染；起搏器；清創(chuàng)術(shù)

心臟植入電子裝置（CIED）包括永久起搏器、心臟再同步治療（CRT）和埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫儀（ICD）。現(xiàn)今，已有越來(lái)越多的患者接受CIED治療[1]。除了人口老齡化原因需求增加外，植入ICD適應(yīng)證的擴(kuò)大是其另一個(gè)原因[2-3]。CIED感染是嚴(yán)重的并發(fā)癥，不僅費(fèi)用大，還會(huì)導(dǎo)致更為嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至死亡，需要積極地治療[4]。目前認(rèn)為完全移除CIED和長(zhǎng)時(shí)間的使用抗生素是成功治療CIED感染不可缺少的方法[5]。但由于在經(jīng)皮起搏導(dǎo)管的拔除過(guò)程中存在著潛在的如上腔靜脈撕裂或心臟壓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此只有具備豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師采用先進(jìn)的拔管設(shè)備并且配備有胸外科的心臟中心才能勝任[6]。本研究通過(guò)分析CIED感染病例的臨床表現(xiàn),評(píng)估CIED治療對(duì)患者預(yù)后的影響，探討治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料選擇2000年1月至2012年12月本院心臟中心植入CIED的患者1 817例，其中男性1 059例，女性758例，年齡23～88（66.5± 12.0）歲。所有CIED病例均根據(jù)永久起搏器、CRT和ICD指南植入[7]。CIED由美國(guó)美敦力醫(yī)療用品有限公司和圣猶達(dá)醫(yī)療用品有限公司提供。

1.2 方法對(duì)每例CIED感染患者進(jìn)行2次以上的血培養(yǎng)，通過(guò)經(jīng)胸或食管超聲心動(dòng)圖確定心腔內(nèi)贅

生物。對(duì)囊袋感染者獲取囊袋組織或滲液進(jìn)行微生物培養(yǎng)。分析CIED感染者的臨床表現(xiàn)，如起病時(shí)間、起搏器囊袋局部癥狀、全身癥狀、何種病原微生物、住院次數(shù)和住院時(shí)間。所有感染者根據(jù)美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）的科學(xué)聲明[4]進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的靜脈內(nèi)抗生素治療。起搏器囊袋感染者進(jìn)行囊袋清創(chuàng)術(shù)，聚維酮碘（民生倍潔寧R，杭州民生藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）浸泡消毒30min，由主管醫(yī)師和科內(nèi)討論判斷重置原起搏器于胸大小肌之間，或取出原起搏器和拔除電極導(dǎo)管。如果為被動(dòng)電極導(dǎo)管，考慮非導(dǎo)管相關(guān)CIED感染者，將已經(jīng)聚維酮碘浸泡消毒的電極導(dǎo)管頭端離斷蓋帽后包埋。是否需要新裝置的再植入由主管醫(yī)師決定。

1.3 隨訪隨訪方式為門診隨訪和電話隨訪。隨訪1.5～9.0（4.9±2.6）年。評(píng)估CIED感染對(duì)患者預(yù)后的影響，觀察治療的有效性和成功率，總結(jié)有效的治療方法。對(duì)所有按規(guī)定來(lái)我院進(jìn)行起搏器程控隨訪的患者常規(guī)進(jìn)行起搏器囊袋檢查。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)CIED感染的臨床表現(xiàn)可以分為兩種[8-9]：（1）起搏器囊袋感染；（2）血管內(nèi)感染而起搏器囊袋完好無(wú)損。前者表現(xiàn)為脈沖發(fā)生器位置的炎癥，通常的癥狀和體征包括疼痛、紅斑、腫脹,或囊袋流液、流膿；少數(shù)表現(xiàn)為囊袋破潰，脈沖發(fā)生器和電極導(dǎo)管暴露在皮膚外，而血培養(yǎng)陰性。后者表現(xiàn)為存在持續(xù)性血液感染，血培養(yǎng)陽(yáng)性，經(jīng)超聲心動(dòng)描記術(shù)記錄到導(dǎo)管或瓣膜贅生物；或患者伴有不明原因發(fā)熱和持續(xù)性不明原因血液感染而未記錄到心腔內(nèi)贅生物[4]。首次植入定義為第1次CIED過(guò)程，所有隨后的過(guò)程均被歸類為更換，包括脈沖發(fā)生器更換和裝置升級(jí)。復(fù)發(fā)定義為對(duì)相同抗生素敏感的同一種微生物的再次感染[5]。

2 結(jié)果

2.1 CIED感染者的臨床表現(xiàn)隨訪期間共發(fā)生感染16例（0.88%），其中男性12例，女性4例，感染時(shí)間為起搏器植入后4～60（24.8±16.1）個(gè)月。3例分別發(fā)生在起搏器升級(jí)后4、11及36個(gè)月；其余13例中，首次感染發(fā)生在起搏器植入1年后12例（92.3%），1～3年9例（69.2%）。確定為起搏器囊袋感染15例（93.8%），無(wú)發(fā)熱等全身癥狀，2次以上血培養(yǎng)陰性，超聲心動(dòng)描記術(shù)未提示心腔內(nèi)贅生物形成。起搏器囊袋破潰外露5例，伴有滲液2例；局部紅腫熱痛5例；囊袋處局部皮膚變薄變色5例。感染性心內(nèi)膜炎1例，脈沖發(fā)生器處皮膚完好無(wú)損，不明原因發(fā)熱，血培養(yǎng)為表皮葡萄球菌，超聲心動(dòng)描記術(shù)未提示心腔內(nèi)以及導(dǎo)線贅生物形成。檢測(cè)到細(xì)菌11例（68.8%），囊袋組織培養(yǎng)10例，血培養(yǎng)1例，均為葡萄球菌。表皮葡萄球菌5例（45.5%），沃氏葡萄球菌3例（27.3%），模仿葡萄球菌1例（9.1%），溶血葡萄球菌1例（9.1%），金黃色葡萄球菌1例（9.1%）。CIED感染的臨床表現(xiàn)詳見(jiàn)表1。

2.2 CIED感染者的治療策略重置原起搏器于胸大小肌之間者9例，復(fù)發(fā)6例（66.7%），復(fù)發(fā)時(shí)間發(fā)生在清創(chuàng)術(shù)后1個(gè)月～5年，3例未復(fù)發(fā)者目前已隨訪2年、2.5年和6年。對(duì)于復(fù)發(fā)者均再次手術(shù)清創(chuàng)并取出起搏器和保留或拔除電極導(dǎo)管。取出原起搏器和保留起搏導(dǎo)管8例，取出原起搏器和經(jīng)皮拔除起搏導(dǎo)管4例（3例主動(dòng)電極導(dǎo)管和1例被動(dòng)電極導(dǎo)管）。植入新的起搏電極系統(tǒng)5例（41.7%）。取出起搏器者目前無(wú)一例復(fù)發(fā)。無(wú)感染和拔管相關(guān)的并發(fā)癥和死亡。此外，CIED感染者相關(guān)住院次數(shù)、住院治療天數(shù)為（2.4±0.5）次、（41±18）d，非感染者為（1.0±0.1）次、（13±3）d。CIED感染的治療策略詳見(jiàn)表1。

3 討論

新近數(shù)據(jù)表明，雖然CIED植入相關(guān)的所有并發(fā)癥發(fā)生率有所下降，但CIED感染負(fù)擔(dān)卻在不斷增加[10-13]。既往報(bào)道的感染發(fā)生率為0～19.9%[14]。CIED相關(guān)感染，使得患者的獲益部分減少，同時(shí)也給患者帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4，15]。

本研究是一個(gè)回顧性單中心研究，研究提示CIED感染率為0.88%，15例（93.8%）確定為起搏器囊袋感染，1例診斷為感染性心內(nèi)膜炎。除了3例更換術(shù)后外，其余13例中，12例（92.3%）首次感染發(fā)生在起搏器植入1年后，9例（69.2%）發(fā)生在1～3年。提示早期感染比較少見(jiàn)，絕大多數(shù)發(fā)生在晚期，且絕大多數(shù)都表現(xiàn)為囊袋感染。本中心CIED感染率在既往報(bào)道范圍之內(nèi)，但明顯低于最近Greenspon等[11]報(bào)道的1.61%和Ipek等[16]報(bào)道的1.7%。Greenspon等[5]在多中心電生理裝置感染隊(duì)列（MEDIC）研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，早期（＜6個(gè)月）導(dǎo)管相關(guān)心內(nèi)膜炎的癥狀和體征主要是囊袋感染，而晚期（＞6個(gè)月）導(dǎo)管相關(guān)心內(nèi)膜炎大多數(shù)患者呈發(fā)熱或敗血癥跡象；70.3%感染發(fā)生在CIED植入6個(gè)月以后；提示CIED感染在晚期發(fā)生多見(jiàn)，但囊袋感染以早期發(fā)生多見(jiàn)，這不同于本研究結(jié)果。既往研究提示葡萄球菌是最常見(jiàn)的病原體，但以金黃色葡萄球菌最多見(jiàn)，其次是凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）和鏈球菌[15-16]。本研究11例（68.8%）檢測(cè)到細(xì)菌，也均為葡萄球菌，但90.9%為CoNS，其中50%為表皮葡萄球菌，僅1例為金黃色葡萄球菌。CoNS是低毒力條件致病菌，不同于毒性強(qiáng)的金黃色葡萄球菌，極少引起裝置的血源性感染。CoNS感染的發(fā)展和持久性主要由于其不同的機(jī)制，如粘附性和形成生物膜。CoNS可通過(guò)菌毛樣表面蛋白結(jié)構(gòu)或經(jīng)由莢膜多糖直接粘附于起搏裝置表面的塑料聚合物，并形成厚實(shí)的生物膜，能使宿主體內(nèi)局部的免疫反應(yīng)呈抑制狀態(tài)，阻礙親水性抗菌藥物滲透入菌體發(fā)揮殺菌作用，致使整個(gè)感染呈慢性、持續(xù)性、反復(fù)性和難治性的特點(diǎn)[4]。因此可以解釋本研究中CIED感染主要表現(xiàn)為起搏器囊袋感染，且絕大多數(shù)發(fā)生在CIED植入1年以后。

目前認(rèn)為＞95%的病例可以成功移除導(dǎo)管而不需要開(kāi)胸手術(shù)[4，17]。但經(jīng)皮拔除導(dǎo)管仍然是一高風(fēng)險(xiǎn)的操作，對(duì)于一些感染合并導(dǎo)管贅生物，在拔除過(guò)程中需注意贅生物部分脫落導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞、上腔靜脈撕裂或心臟壓塞等風(fēng)險(xiǎn)[6]。LEXICON研究提示，使用激光輔助拔除導(dǎo)管臨床成功率為98.8%，主要不良事件發(fā)生率為4.0%，死亡率4.3%[17]。本研究中部分患者進(jìn)行了保守治療，僅囊袋清創(chuàng)和聚維酮碘浸泡消毒，不取出原起搏器，結(jié)果復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)率高達(dá)66.7%，提示起搏器囊袋感染僅靠消毒，不取出原起搏器并不能完全消滅粘附于起搏器表面的微生物，尤其是CoNS。故移除整個(gè)起搏裝置仍然是成功治療CIED感染的關(guān)鍵。由于在2009年之前，本心臟中心植入導(dǎo)線基本上是被動(dòng)電極導(dǎo)線，若不使用專門工具或更為復(fù)雜的操作過(guò)程如（專用鎖定鋼絲、金屬套管、激光套管、射頻電流套管等），僅使用直接牽引法和血管內(nèi)反推力牽引技術(shù)拔管成功率極低，易發(fā)生多種嚴(yán)重并發(fā)癥（如電極導(dǎo)線斷裂、心內(nèi)膜和三尖瓣葉撕裂、心臟破裂和心包壓塞，甚至死亡）[6，17]。故為了減少并發(fā)癥和降低死亡率，排除了感染性心內(nèi)膜炎和導(dǎo)管相關(guān)性感染后本中心采取保留導(dǎo)管的治療方法。8例患者取出原起搏器和保留導(dǎo)管。其余拔除導(dǎo)管的4例，3例是主動(dòng)電極導(dǎo)管，無(wú)需專門工具和復(fù)雜的操作過(guò)程，只需旋出螺旋，采用直接牽引法即可拔出；另1例雖為被動(dòng)電極導(dǎo)管，因植入時(shí)間較短（4個(gè)月），故被成功移除。所有操作均較為順利，無(wú)術(shù)中和術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，無(wú)一例死亡。保留導(dǎo)管者隨訪至今已1.5～7年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。提示若無(wú)并發(fā)導(dǎo)管相關(guān)感染，起搏器囊袋感染者經(jīng)聚維酮碘浸泡消毒后取出起搏器保留導(dǎo)管是可行的，并且大大降低了因拔管所引起的嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。但由于最短隨訪時(shí)間只有1.5年，尚需長(zhǎng)時(shí)間隨訪。

表1 CIED感染者的臨床表現(xiàn)和治療策略

總之，本研究提示CIED感染絕大多數(shù)發(fā)生在晚期，且絕大多數(shù)都表現(xiàn)為囊袋感染，以CoNS為多見(jiàn)。僅靠聚維酮碘浸泡消毒保留原起搏器術(shù)后CIED感染復(fù)發(fā)率高。主動(dòng)電極導(dǎo)管的植入大大降低了經(jīng)皮拔除導(dǎo)管的難度和風(fēng)險(xiǎn)，使簡(jiǎn)單成功拔管成為可能。雖然本研究還提示若無(wú)合并導(dǎo)管相關(guān)感染，經(jīng)聚維酮碘浸泡消毒后保留導(dǎo)管并不影響患者的預(yù)后，但由于本研究是單中心回顧性研究，病例數(shù)較少，部分患者隨訪時(shí)間尚短，需要有更多的中心及更長(zhǎng)時(shí)間隨訪來(lái)證實(shí)。

[1]Kurtz S M,Ochoa J A,Lau E,et al.Implantation trends and patient profiles for pacemakers and implantable cardioverter defibrillators in the United States∶1993-2006[J].Pacing Clin Electrophysiol,2010, 33（6）∶705-711.

[2]Myerburg R J.Implantable cardioverter-defibrillators after myocardial infarction[J].N Engl J Med,2008,359（21）∶2245-2253.

[3]崔麗麗，蔡雪黎，黃偉劍，等.不同參數(shù)設(shè)置對(duì)植入型單腔心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器不恰當(dāng)放電的影響[J].心電與循環(huán),2012,31（3）∶155-156.

[4]Baddour L M,Epstein A E,Erickson C C,et al.Update on cardiovascular implantable electronic device infections and their management. A scientific statement from the American Heart Association[J]. Circulation,2010,121（3）∶458-477.

[5]Greenspon A J,Prutkin J M,Sohail M R,et al.Timing of the Most Recent Device Procedure Influences the Clinical Outcome of Lead-Associated Endocarditis[J].J Am Coll Cardiol,2012,59（7）∶681-687.

[6]Dababneh A S,Sohail M R.Cardiovascular implantable electronic device infection∶A stepwise approach to diagnosis and management [J].Cleveland Clinic Journal of Medicine,2011,78（8）∶529-537.

[7]Tracy C M,Epstein A E,Darbar D,at al.2012 ACCF/AHA/HRS focused update of the 2008 guidelines for device-based therapy ofcardiac rhythm abnormalities∶a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on PracticeGuidelines[J].JAmCollCardiol,2012,60（14）∶1297-1313.

[8]Sohail M R,Uslan D Z,Khan A H,et al.Management and outcome of permanent pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator infections[J].J Am Coll Cardiol,2007,49（18）∶1851-1859.

[9]Tarakji K G,Chan E J,Cantillon D J,et al.Cardiac implantable electronic device infections∶presentation,management,and patient outcomes[J].Heart Rhythm,2010,7（8）∶1043-1047.

[10]Voigt A,Shalaby A,Saba S.Continued rise in rates of cardiovascular implantable device infection in the United States∶temporal trends and causative insights[J].Pacing Clin Electrophysiol,2010,33（4）∶414-419.

[11]Greenspon A J,Patel J D,Lau E,et al.Sixteen year trends in the infection burden for pacemakers and implantable cardioverterdefibrillatorsintheUnitedStates∶1993-2008[J].JAmCollCardiol,2011, 58（10）∶1001-1006.

[12]Curtis J P,Luebbert J J,Wang Y,et al.Association of physician certification and outcomes among patients receiving an implantable cardioverter-defibrillator[J].JAMA,2009,301（16）∶1661-1670.

[13]Freeman J V,Wang Y,Curtis J P，et al.The relation between hospital volume and complications of cardioverter-defibrillator implantation from the implantable cardioverter-defibrillator registry [J].J Am Coll Cardiol,2010,56（14）∶1133-1139.

[14]Mandell G L,Bennett J E,Dolin R,et al.Mandell,Douglas,and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases[M]. Philadelphia∶Churchill Livingstone/Elsevier,2010∶1127-1142.

[15]Osmonov D,Ozcan K S,Erdinler I,et al.Cardiac device-related endocarditis∶31-Years'experience[J].JCardiol,2013,61（2）∶175-180.

[16]Ipek E G,Guray U,Demirkan B,et al.Infections of implantable cardiac rhythm devices∶predisposing factors and outcome[J].Acta Cardiol,2012,67（3）∶303-310.

[17]Wazni O,Epstein L M,Carrillo R G,et al.Lead extraction in the contemporary setting∶the Lexicon study[J].J Am Coll Cardiol,2010, 55（6）∶579-586.

Treatment strategies in cardiac implantable electronic device infection

FANG Danhong,LI Haiying,WU Gaojun,et al.
Department of Cardiology,the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou 325000,China
Corresponing author:HUANG Weijian,E-mail:weijianhuang69@126.com

ObjectiveTo evaluate treatment strategies in cardiac implantable electronic device(CIED)infection. MethodsThe treatment strategies and prognosis of CIED infection were retrospectively analyzed in 1 817 cases implanted with CIED.ResultsCIED infection occurred in 16 cases(0.88%).Of them,15cases(93.75%)had pacemaker pocket infection.All the pacemaker pockets were debrided and irrigated with povidone-iodine.The original pacemaker was re-implanted between the pectoralis major and minor muscles in 9 cases,of them,re-infection of CIED occurred in 6 cases(66.7%).No infection occurred again in 12 cases with the pacemakers removed.8 cases had pacemakers removed and pacing leads left in place.4 cases had pacemakers removed and pacing leads extracted percutaneously.There was no death due to infection and lead extraction.The hospitalization time and hospital stay were 2.4±0.5 and 41±18days, respectively,in patients with CIED infection and 1.0±0.1 and 13±3days in patients without CIED infection.Conclusion Removing CIED is the key to successful treatment of CIED infection.The lead left in place may not affect the prognosis if without lead-associated infection.

Cardiac implantable electronic device;Infection;Pacemaker;Debridement

2013-08-05）

（本文編輯：楊麗）

溫州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2011S0234）

325000溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科

黃偉劍，E-mail：weijianhuang69@126.com