鐘杭美

二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯的心電散點(diǎn)圖特征

鐘杭美

鐘杭美，教授、主任技師。1971年1月入伍，畢業(yè)于第三軍醫(yī)大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系。從事臨床心電信息學(xué)的醫(yī)療、教學(xué)與科研工作30年余，主要研究方向?yàn)闊o創(chuàng)性心電信息學(xué)檢測技術(shù)的臨床應(yīng)用，擅長解決復(fù)雜疑難心電圖的診斷、動(dòng)態(tài)心電圖與動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測、心率變異性等檢測技術(shù)在冠心病、心力衰竭等患者中的臨床應(yīng)用問題。發(fā)表論文數(shù)十篇，1996年與1998年獲軍隊(duì)科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)各1項(xiàng)；2003年獲軍隊(duì)醫(yī)療成果三等獎(jiǎng)1項(xiàng)。編寫專著20部，主編《臨床12導(dǎo)聯(lián)同步靜態(tài)心電圖》與《實(shí)用心電監(jiān)測》。現(xiàn)任中國心力衰竭協(xié)會(huì)中國心電信息分會(huì)副主任委員；中國醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會(huì)心電學(xué)技術(shù)分會(huì)常務(wù)委員；中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)第四屆委員會(huì)無創(chuàng)電生理及基礎(chǔ)研究專業(yè)學(xué)組成員；《臨床心電學(xué)雜志》編委；《中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志》常務(wù)編委；2014年聘為“全國心電圖網(wǎng)絡(luò)咨詢委員會(huì)”委員與“中國醫(yī)藥信息學(xué)心臟監(jiān)護(hù)學(xué)術(shù)委員會(huì)第四屆副主任委員”。

房室傳導(dǎo)阻滯是指房室傳導(dǎo)系統(tǒng)不應(yīng)期延長而引起激動(dòng)從心房至心室傳導(dǎo)過程中出現(xiàn)傳導(dǎo)延遲、部分中斷或全部中斷的一種心電異?，F(xiàn)象。按其傳導(dǎo)阻滯程度可分為一度、二度、高度、幾乎完全性房室傳導(dǎo)阻滯和三度房室傳導(dǎo)阻滯。臨床上房室傳導(dǎo)阻滯并非少見，但由于其多呈間歇性出現(xiàn)，特別是二度房室傳導(dǎo)阻滯在動(dòng)態(tài)心電圖的傳統(tǒng)分析方法中，有時(shí)需要花費(fèi)較長時(shí)間才能確定其發(fā)生的時(shí)間、頻次以及伴發(fā)其它心律失常的情況（如期前收縮、逸搏等），因此，快速、明確診斷存在一定困難。

近年來，心電散點(diǎn)圖（Lorenz散點(diǎn)圖）對快速判斷復(fù)雜心律失常的臨床價(jià)值越來越受到學(xué)者的關(guān)注。心電散點(diǎn)圖的原理是充分利用大樣本數(shù)據(jù)資源，根據(jù)相鄰R-R間期的動(dòng)態(tài)依存關(guān)系，將長程的心電信號(hào)連續(xù)、集中、抽象地表達(dá)在一幀圖形上，其圖形特點(diǎn)與波形無關(guān)，而取決于R-R間期變化關(guān)系。業(yè)已證實(shí)，臨床上許多心律失常存在特異性的散點(diǎn)圖圖形，如室性期前收縮可呈三分布或四分布圖形，心房顫動(dòng)呈扇形，心房撲動(dòng)可呈格子形，一過性竇房傳導(dǎo)阻滯、二度房室傳導(dǎo)阻滯、室上性期前收縮未順傳等呈特殊三分布。目前，二度房室傳導(dǎo)阻滯的心電散點(diǎn)圖研究報(bào)道甚少，本文就二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯的典型圖例作一簡要分析。

1 二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖RR序列特點(diǎn)

二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯即莫氏Ⅰ型傳導(dǎo)阻滯，又稱文氏型傳導(dǎo)阻滯，是由房室傳導(dǎo)系統(tǒng)相對不應(yīng)期異常延長所致，絕大多數(shù)發(fā)生在房室結(jié)內(nèi)，少數(shù)也可發(fā)生在希氏束以下水平，常是良性的。其特點(diǎn)為P-R間期逐漸延長直至出現(xiàn)1次QRS波群脫落，根據(jù)P-R間期增量的不同，又將其分為典型二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯和非典型二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯。

1.1 典型二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯（1）第1個(gè)P-R間期最短，第2個(gè)P-R間期增量最大，此后增量逐漸減小，R-R間期逐漸縮短，以致脫落1次QRS波群，結(jié)束1次文氏周期，以后又重復(fù)上述現(xiàn)象，脫落前R-R間期小于脫落后第1個(gè)R-R間期。（2）QRS波群脫落所致的長R-R間期＜任何兩個(gè)短R-R期之和。

1.2 非典型二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯（1）P-R間期增量先逐搏縮短，脫落前增量反而增加，可表現(xiàn)為變異型文氏型房室傳導(dǎo)阻滯，即R-R間期呈“漸短漸長再突長”的規(guī)律，脫落后的第1個(gè)R-R間期短于脫落前的最后1個(gè)R-R間期。（2）P-R間期增量逐漸增加，R-R間期逐漸延長，以致脫落1次QRS波群，脫落長間歇短于2個(gè)竇性心動(dòng)周期。（3）P-R間期增量固定，R-R間期相等而固定直至P波不能順傳引起QRS波群脫落。

圖1 例1的心電散點(diǎn)圖及片段心電圖。A.心電散點(diǎn)圖呈中遠(yuǎn)端三分布；B.圖A箭頭所示方框內(nèi)散點(diǎn)相應(yīng)片段心電圖，標(biāo)記“●”的R波其相鄰R-R間期稍不規(guī)整，“N”為竇性心搏，前4個(gè)心搏的P-R間期為0.20s，后5個(gè)心搏的P-R間期明顯延長且固定為0.32s，R-R間期相對恒定，心率約55次/min，為間歇性一度房室傳導(dǎo)阻滯。

圖2 例1的心電散點(diǎn)圖及片段心電圖。A.心電散點(diǎn)圖；B.上條為左圖箭頭所示方框內(nèi)散點(diǎn)相應(yīng)片段心電圖，P波順序發(fā)生，P-R間期逐漸延長，R-R間期逐漸縮短，第4及第8個(gè)P波后脫落一次QRS波群，為竇性心律，典型二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯（房室傳導(dǎo)比例呈4∶3）；右圖下條為二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯模式圖，模式圖與心電圖對應(yīng)的主點(diǎn)為竇律點(diǎn)，標(biāo)記“★”處為P波后脫落一次QRS波群，心電圖方框內(nèi)標(biāo)記“●”的R波對應(yīng)阻滯后點(diǎn)，其前后相鄰的兩個(gè)R-R間期不恒定，呈前長后短之特點(diǎn)（由阻滯前點(diǎn)、阻滯后點(diǎn)及主點(diǎn)形成）。由于前R-R間期長，后R-R間期短，表現(xiàn)為“加速現(xiàn)象”，所以吸引子圖形分布在45°線的下方，這里代表的是加速區(qū)。

2 二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯的心電散點(diǎn)圖特征

心電散點(diǎn)圖形成原理是不同性質(zhì)的心律屬于不同系統(tǒng)，有不同的R-R間期關(guān)系，分別聚集成不同的吸引子，具有圖形差異。根據(jù)這一圖形特征，可以推算出其R-R間期序列特點(diǎn)，典型或非典型二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖特點(diǎn)雖然是P-R間期逐漸延長，但隨著P波后脫落1次QRS波群則突然出現(xiàn)1次長R-R間期，如果阻滯呈間歇性出現(xiàn)，則有連續(xù)順傳的短R-R間期而沒有連續(xù)延長的R-R間期。因此，其特征性的圖形呈中遠(yuǎn)端三分布（也稱特殊三分布）；如果合并2∶1房室傳導(dǎo)阻滯，則QRS波群脫落的長R-R間期連續(xù)出現(xiàn)，其特征性的圖形呈中遠(yuǎn)端四分布（也稱特殊四分布）。

2.1 心電散點(diǎn)圖呈中遠(yuǎn)端三分布圖形，心電圖為間歇性二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯不伴逸搏心律。

例1患者男性，45歲。臨床診斷：二度房室傳導(dǎo)阻滯。動(dòng)態(tài)心電圖全程監(jiān)測22h 59min：總心搏98 270次，最慢心率37次/min，最快心率119次/ min，＞2.00s的R-R間期177次，最長2.23s，均為QRS波群脫落一次所致，但是該患者在全程監(jiān)測中未出現(xiàn)任何部位的逸搏及逸搏心律。圖1A為心電散點(diǎn)圖，分布在45°線上散點(diǎn)集為竇性心律點(diǎn)集，值得注意的是圖1B方框內(nèi)R波前后P-R間期明顯不同，R-R間期稍有不同，但由于相鄰R-R間期瞬時(shí)差異不大，因此推斷一度房室傳導(dǎo)阻滯散點(diǎn)圖無特征性圖形。此外，在三分布圖中，通過逆向心電圖的節(jié)律分析及模式圖對照，可見分布在慢加速區(qū)散點(diǎn)集，是以“阻滯后點(diǎn)”為中心的兩個(gè)R-R間期組成。其發(fā)生原理是由于QRS波群脫落后的長R-R間期和其后正常順傳的竇性最短R-R間期形成（圖2），稱為阻滯后點(diǎn)集。其分布范圍大是對應(yīng)阻滯前后的竇性心律瞬時(shí)變異性大所致；而分布在慢減速區(qū)散點(diǎn)集（與慢加速區(qū)散點(diǎn)集對稱），是以“阻滯前點(diǎn)”為中心的兩個(gè)R-R間期組成，其發(fā)生原理是由于QRS波群脫落前的正常竇性R-R間期與其后QRS波群脫落后的長R-R間期所形成（圖3），稱為阻滯前點(diǎn)集；其分布范圍大亦是對應(yīng)心電圖阻滯前后的竇性心律瞬時(shí)變異性大所致。

例2患者男性，47歲。臨床診斷：心悸待查。動(dòng)態(tài)心電圖全程監(jiān)測23h57min。總心搏98 894次，最慢心率47次/min，最快心率132次/min，＞2.00s的R-R間期13次，最長2.10s，均為QRS波群脫落一次所致，但是該患者在全程監(jiān)測中也未出現(xiàn)任何部位的逸搏及逸搏心律。心電散點(diǎn)圖亦呈中遠(yuǎn)端三分布（圖4），與圖1～3相比，其阻滯后點(diǎn)集與阻滯前點(diǎn)集呈橢圓形，密度較稀疏，這主要是由于患者阻滯的頻次少、瞬間心率變異較小所致。

圖3 例1的心電散點(diǎn)圖及片段心電圖。A.心電散點(diǎn)圖，B.上條為箭頭所示方框內(nèi)散點(diǎn)相應(yīng)片段心電圖，可見P-R間期增量逐漸增加，R-R間期逐漸延長，第2及第6個(gè)P波后脫落1次QRS波群，漏搏長間歇短于2個(gè)竇性心動(dòng)周期，為非典型二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯（房室傳導(dǎo)比例呈4∶3）；下條為與心電圖對應(yīng)的模式圖，心電圖方框內(nèi)標(biāo)記“●”的R波對應(yīng)阻滯前點(diǎn)，其前后相鄰的兩個(gè)R-R間期不恒定，呈前短后長之特點(diǎn)（由主點(diǎn)、阻滯前點(diǎn)及阻滯后點(diǎn)形成）。由于前R-R間期短，后R-R間期長，表現(xiàn)為“減速現(xiàn)象”，所以吸引子圖形分布在45°線的上方，這里代表的是減速區(qū)。

圖4 例2的心電散點(diǎn)圖及片段心電圖。A.左圖為心電散點(diǎn)圖呈中遠(yuǎn)端三分布，右圖為左圖箭頭所示阻滯后點(diǎn)集片段心電圖；B.左圖為心電散點(diǎn)圖，右圖為箭頭所示阻滯前點(diǎn)集片段心電圖，均為竇性心律，非典型二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯（房室傳導(dǎo)比例分別呈4∶3、5∶4）。

分析發(fā)現(xiàn)，呈特殊三分布圖形的心電散點(diǎn)圖特征是3個(gè)子圖分別由竇性心律點(diǎn)集、阻滯后點(diǎn)集、阻滯前點(diǎn)集形成的吸引子圖形：（1）竇性心律點(diǎn)集：為分布在等速區(qū)的散點(diǎn)集，是正常竇性心律順傳心室R-R間期所形成的主點(diǎn)，但由于每個(gè)患者的心率與心率變異的不同而使散點(diǎn)的分布有一定的差異。（2）阻滯后點(diǎn)集：為分布在慢加速區(qū)散點(diǎn)集，是由QRS波群脫落后的長R-R間期和其后正常竇性順傳的最短R-R間期形成，即兩個(gè)R-R間期呈前長后短之特點(diǎn)。（3）阻滯前點(diǎn)集：為分布在慢減速區(qū)散點(diǎn)，是由QRS波群脫落前的最短R-R間期與其后QRS群波脫落后的長R-R間期形成，兩個(gè)R-R間期呈前短后長之特點(diǎn)。此圖形患者心電圖為間歇性二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯不伴逸搏及逸搏心律。

2.2 心電散點(diǎn)圖呈中遠(yuǎn)端四分布圖形，心電圖為間歇性二度Ⅰ型合并2∶1房室傳導(dǎo)阻滯不伴逸搏心律。

例3患者男性，64歲。反復(fù)頭昏2年多，再發(fā)3個(gè)月余。臨床診斷：心律失常，二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯。動(dòng)態(tài)心電圖全程監(jiān)測23h30min：總心搏127 629次，最慢心率45次/min，最快心率130次/ min。該患者在全程監(jiān)測中未出現(xiàn)任何部位的逸搏及逸搏心律。心電散點(diǎn)圖為中遠(yuǎn)端四分布，通過逆向心電圖的節(jié)律分析，可見阻滯后點(diǎn)集與阻滯前點(diǎn)集對應(yīng)心電圖與圖1～4的心電圖特點(diǎn)相同，均為二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯（圖5）。分析還發(fā)現(xiàn)，分布在45°線上中段的散點(diǎn)集為正常竇性心律點(diǎn)集，但分布在45°線上靠遠(yuǎn)端的散點(diǎn)集為2∶1房室傳導(dǎo)阻滯所形成，稱為2∶1阻滯點(diǎn)集，其形成的原理是以“2∶1阻滯點(diǎn)”為中心的兩個(gè)R-R間期相對恒定，心室率較正常竇性心率明顯減慢（約為正常R-R間期的兩倍）；分布范圍小是由于對應(yīng)心電圖阻滯前后的竇性心律瞬時(shí)變異性小（R-R間期為1 257與1 343ms）；而散點(diǎn)稀疏是與患者2∶1阻滯發(fā)生頻次較少有關(guān)（圖6）。

圖5 例3的心電散點(diǎn)圖及片段心電圖。A、B的左圖為心電散點(diǎn)圖呈中遠(yuǎn)端四分布。A.左圖分布在慢加速區(qū)散點(diǎn)集為阻滯后點(diǎn)集，右圖為左圖箭頭所示方框內(nèi)散點(diǎn)相應(yīng)片段心電圖，為竇性心律，二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯（房室傳導(dǎo)比例呈3∶2、4∶3及5∶4），心電圖方框內(nèi)標(biāo)記“●”的R波前后相鄰的兩個(gè)R-R間期不恒定，呈前長后短之特點(diǎn)。B.左圖分布在慢減速區(qū)散點(diǎn)集為阻滯前點(diǎn)集，右圖為左圖箭頭所示方框內(nèi)散點(diǎn)相應(yīng)片段心電圖，為竇性心律，典型二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯（房室傳導(dǎo)比例呈3∶2、5∶4），心電圖方框內(nèi)標(biāo)記“●”的R波前后相鄰的兩個(gè)R-R間期呈前短后長之特點(diǎn)。

圖6 例3的心電散點(diǎn)圖及片段心電圖。A.心電散點(diǎn)圖呈中遠(yuǎn)端四分布，分布在45°線上散點(diǎn)為正常竇性心律點(diǎn)集，B.圖A箭頭所示方框內(nèi)散點(diǎn)相應(yīng)的片段心電圖，為竇性心律，二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯（房室傳導(dǎo)比例呈2∶1及3∶2），方框內(nèi)標(biāo)記“●”的R波前后相鄰的兩個(gè)R-R間期相對恒定，呈前長后長之特點(diǎn)，但其后R-R間期（1 343ms）為2∶1房室傳導(dǎo)阻滯，因此，圖A分布在45°線上靠遠(yuǎn)端的散點(diǎn)集為2∶1房室傳導(dǎo)阻滯所形成，稱2∶1阻滯點(diǎn)集。

例4患者男性，67歲。臨床診斷：高血壓病，糖尿病。動(dòng)態(tài)心電圖全程監(jiān)測23h1min：總心搏95 093次，最慢心率41次/min，最快心率115次/min，但是該患者在全程監(jiān)測中也未出現(xiàn)任何部位的逸搏及逸搏心律。該例心電散點(diǎn)圖雖呈中遠(yuǎn)端四分布圖形（圖7），但其圖形除竇性心律點(diǎn)集外其余圖形呈長條形且散點(diǎn)密集與圖5呈橢圓形且散點(diǎn)稀疏有很大差別，特別是2∶1阻滯點(diǎn)集較其它3個(gè)散點(diǎn)集范圍大（圖8），這主要是由于竇性心律的變異性大以及2∶1阻滯發(fā)生的頻次高所致。

分析發(fā)現(xiàn)，呈中遠(yuǎn)端四分布圖形的心電散點(diǎn)圖特征是：4個(gè)子圖分別由竇性心律點(diǎn)集、阻滯后點(diǎn)集、阻滯前點(diǎn)集及2∶1阻滯點(diǎn)集形成的吸引子圖形：（1）～（3）散點(diǎn)分布與特殊三分布相同。（4）2∶1阻滯點(diǎn)集：為分布在45°等速線遠(yuǎn)端的散點(diǎn)集，是由連續(xù)兩個(gè)及兩個(gè)以上的2∶1房室傳導(dǎo)阻滯形成的長R-R間期，兩個(gè)R-R間期呈前長后長（即前后基本相等且頻率較慢）之特點(diǎn)。此圖形患者心電圖均為間歇性二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯不伴逸搏及逸搏心律。

3 二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯心電散點(diǎn)圖的鑒別診斷

3.12 ∶1房室傳導(dǎo)阻滯與竇性心動(dòng)過緩的鑒別在2∶1房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，未順傳的P波多隱藏在T波中，表現(xiàn)為長R-R間期，酷似竇性心動(dòng)過緩。鑒別方法主要是采用散點(diǎn)逆向分析技術(shù)觀察心電圖T波低平的導(dǎo)聯(lián)上，可以看到未順傳的P波。3.2二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯與未順傳的房性期前收縮鑒別二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯的R-R間期長短變化，亦很像未順傳的房性期前收縮，鑒別方法主要是采用散點(diǎn)逆向分析技術(shù)，觀察心電圖T波中有明顯提前出現(xiàn)的P′波，其P′波形態(tài)與竇性P波不同，同時(shí)注意心電圖存在頻發(fā)的房性期前收縮以資鑒別。

此外，二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯還應(yīng)與二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯及二度竇房傳導(dǎo)阻滯鑒別，由于目前臨床病例較少，有待進(jìn)一步增加樣本觀察研究。

圖7 例4的心電散點(diǎn)圖及片段心電圖。A、B左圖均為心電散點(diǎn)圖呈中遠(yuǎn)端四分布，每個(gè)子圖均呈長條形。A.左圖主要分布在慢加速區(qū)散點(diǎn)集為阻滯后點(diǎn)集（呈長條形），右圖為左圖箭頭所示散點(diǎn)集片段心電圖，方框內(nèi)標(biāo)記“●”的R波前后相鄰的兩個(gè)R-R間期呈前長后短之特點(diǎn)。B.左圖分布在慢減速區(qū)散點(diǎn)集為阻滯前點(diǎn)集，右圖為左圖箭頭所示散點(diǎn)集片段心電圖，方框內(nèi)標(biāo)記“●”的R波前后相鄰的兩個(gè)R-R間期呈前短后長之特點(diǎn)，心電圖均提示竇性心律，典型二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯（房室傳導(dǎo)比例均呈2∶1、3∶2）。

圖8 與圖7為同一例患者。A.心電散點(diǎn)圖呈中遠(yuǎn)端四分布，分布在45°線上中端散點(diǎn)為正常竇性心律點(diǎn)集，但分布在45°線上靠中、遠(yuǎn)端的散點(diǎn)集為2∶1房室傳導(dǎo)阻滯所形成，稱2∶1阻滯點(diǎn)集，B.圖A箭頭所示散點(diǎn)集片段心電圖，為竇性心律，二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯（房室傳導(dǎo)呈2∶1、3∶2及5∶4），方框內(nèi)標(biāo)記“●”的R波前后相鄰的兩個(gè)R-R間期相對恒定，呈前長后長之特點(diǎn)。

4 小結(jié)

間歇性二度Ⅰ型以及合并2∶1房室傳導(dǎo)阻滯不伴逸搏及逸搏心律的心電散點(diǎn)圖可呈中遠(yuǎn)端三分布和四分布圖形。盡管心電散點(diǎn)圖不能精確分析竇性P波及P-R間期的發(fā)生規(guī)律，但是可以通過分析下游心室R波（QRS波群）的發(fā)生規(guī)律，推測出處于上游的心房節(jié)律的診斷：包括竇性心律，房性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)以及心房顫動(dòng)等心房波（P波和心房顫動(dòng)的f波），而且心電散點(diǎn)圖是根據(jù)R-R間期的變化規(guī)律，在一個(gè)二維平面上及時(shí)了解心律的變化。因此，掌握二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯的特定圖形，并結(jié)合散點(diǎn)逆向分析技術(shù)，可以簡化分析手段，快速地完成對這類心律失常的定性定量診斷，為臨床提供較為可信的診斷依據(jù)。

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2014-03-17）

（本文編輯：楊麗）

400037第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院全軍心血管病研究所E-mail：hml866@163.com