金洲祥，劉海斌，王向昱

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科，浙江溫州 325027)

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)肥胖急性重癥胰腺炎患者預(yù)后的影響*

金洲祥△，劉海斌，王向昱

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科，浙江溫州 325027)

目的:評(píng)估早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)肥胖重癥急性胰腺炎患者病情發(fā)展經(jīng)過和預(yù)后的影響。方法：選擇2007年1月至2013年1月間在我院收治的重癥急性胰腺炎患者156例，根據(jù)患者接受營(yíng)養(yǎng)方式及體重指數(shù)(BMI)分布情況分為A組(BMI＜25 kg/m2，常規(guī)治療加延遲的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，n=107)、B組(BMI≥25 kg/m2，常規(guī)治療加延遲的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，n=22)和C組(BMI≥25 kg/m2，常規(guī)治療加早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，n=27)，比較3組患者預(yù)后評(píng)分(Ranson評(píng)分和APACHE-II評(píng)分)、局部并發(fā)癥、系統(tǒng)并發(fā)癥及病死率等的差異，并檢測(cè)3組患者入院24 h內(nèi)血清白細(xì)胞介素6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平。結(jié)果:B組患者Ranson評(píng)分顯著高于A組患者(P＜0.05)，B組與C組患者Ranson評(píng)分及入院時(shí)APACHE-II評(píng)分無顯著差異(P＞0.05)。B組患者胰腺壞死、胰腺感染或膿腫和呼吸功能衰竭的的發(fā)生率顯著高于A組(P＜0.05)。通過早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，C組患者胰腺感染或膿腫和呼吸功能衰竭發(fā)生率顯著低于B組患者(P＜0.05)。B組患者病死率高達(dá)36.4%，顯著高于A組的6.5%(P＜0.05);而C組患者病死率減至11.1%，顯著低于B組患者(P＜0.05)。B組患者CRP和TNF-α水平均顯著高于A組(P＜0.05)，C組患者CRP和TNF-α水平又顯著低于B組患者(P＜0.05)。結(jié)論:早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能降低肥胖重癥急性胰腺炎患者胰腺感染或膿腫和呼吸功能衰竭的發(fā)生率及病死率，顯著改善預(yù)后，并可減輕炎癥因子的表達(dá)。

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);重癥急性胰腺炎;肥胖;預(yù)后

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是目前臨床上常見的危重癥，嚴(yán)重者可死于重癥感染或者多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，病死率在10%～20%左右［1］。影響急性胰腺炎病情嚴(yán)重程度的臨床指標(biāo)較多，比如年齡、病因等［2］。近年來隨著肥胖人群增多，肥胖對(duì)AP嚴(yán)重程度的影響已經(jīng)受到廣泛重視，我們的既往研究已經(jīng)表明肥胖型急性胰腺炎患者預(yù)后更差［3］。肥胖患者常合并高脂血癥，不適宜給予長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)，且該類患者耐受性及機(jī)體抵抗力均較差，容易繼發(fā)感染。使用空腸營(yíng)養(yǎng)管繞過十二指腸乳頭位置而進(jìn)行的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition，EN)可以滿足機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需要而不會(huì)加重胰腺炎的病情，同時(shí)還可避免腸外營(yíng)養(yǎng)的副作用［4-6］，改善腸黏膜的物理和免疫屏障，減少細(xì)菌易位和繼發(fā)的感染。因而，本研究旨在探討早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)肥胖重癥急性胰腺炎患者病情發(fā)展及預(yù)后的影響，并探討其與炎癥因子的關(guān)系。

材料和方法

1 研究對(duì)象

采用前瞻、隨機(jī)、對(duì)照方法，選取2007年1月至2013年1月間在我院收治的重癥急性胰腺炎患者156例，其中男性95例，女性61例，平均年齡(52± 11)歲，病因如下:膽源性97例，酒精性32例，高脂血癥17例，ERCP術(shù)后3例，特發(fā)性7例，見表1。

2 主要方法

2.1 重癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者:局部并發(fā)癥(胰腺壞死、胰腺假性囊腫、胰腺感染或者膿腫);器官衰竭;Ranson評(píng)分≥3;APACHE-II評(píng)分≥8;CT分級(jí)為D或E。

2.2 病例分組定義體重指數(shù)(body mass index，BMI)≥25 kg/m2為肥胖［8］。在與患者及家屬充分溝通各種可能風(fēng)險(xiǎn)后，根據(jù)患者個(gè)人意愿分別選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間。按BMI及接受營(yíng)養(yǎng)方式分為3組，A組:患者BMI＜25 kg/m2，常規(guī)治療加延遲的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(入院48 h后接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng));B組:患者BMI ≥25 kg/m2，常規(guī)治療加延遲的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(入院48 h后接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng));C組:患者體重指數(shù)BMI≥25 kg/m2，常規(guī)治療加早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(入院48 h內(nèi)接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng))，見表1。除營(yíng)養(yǎng)支持手段不同外，常規(guī)治療包括抑制胰液分泌、抑制胰腺酶、抗感染等治療措施均相同，必要時(shí)腹腔內(nèi)置管引流或者手術(shù)干預(yù)治療。

2.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施方式早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者均在入院后內(nèi)鏡引導(dǎo)下放置紐迪希亞制藥生產(chǎn)有限公司生產(chǎn)的復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管至距離屈氏韌帶30 cm空腸處，術(shù)后常規(guī)行X線攝片檢查，觀察螺旋型鼻腸管走行是否與空腸上端一致，入院48 h內(nèi)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。而延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者在入院48 h后行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予方案:經(jīng)鼻腸管滴入能全力營(yíng)養(yǎng)液500 mL，每天2次。

2.43 組患者并發(fā)癥及病死率比較分別比較3組患者局部并發(fā)癥(胰腺壞死、胰腺感染或膿腫、胰腺假性囊腫形成)和系統(tǒng)并發(fā)癥(呼吸功能衰竭、腎功能衰竭)的發(fā)生率和病死率。

2.5 血清炎癥因子的測(cè)定取3組患者入院24 h內(nèi)外周空腹靜脈血5 mL，室溫靜置2 h，3000 r/min離心10 min，吸取血清分裝后，置-20℃冰箱保存?zhèn)溆?。C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)的檢測(cè)采用乳膠凝集反應(yīng)法，白細(xì)胞介素6(interlukin 6，IL-6)和腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)的檢測(cè)采用雙抗體夾心ABC-ELISA法。比較3組患者CRP、IL-6及TNF-α水平。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(mean±SD)表示，組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，組間率的比較采用卡方檢驗(yàn)，用SPSS 10.0軟件分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

13 組病人的基本情況

3組患者在年齡、性別比例、病因等方面無顯著差異(P＞0.05)。B組患者Ranson評(píng)分為3.5± 2.4，顯著高于A組患者(P＜0.05)，而B組與C組患者Ranson評(píng)分及入院時(shí)APACHE-II評(píng)分無顯著差異(P＞0.05)。所有患者均能很好地耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并未出現(xiàn)嚴(yán)重的腹脹、腹瀉和病情的加重，見表1。

23 組重癥患者并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的比較

如表2所示，B組患者胰腺壞死、胰腺感染或膿腫及呼吸功能衰竭發(fā)生率顯著高于A組(P＜0.05)，而這2組間胰腺假性囊腫形成及急性腎功能衰竭發(fā)生率無顯著差異(P＞0.05)，提示肥胖患者病情更危重，預(yù)后更差。通過早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，C組患者胰腺感染或膿腫和呼吸功能衰竭發(fā)生率分別為14.8%和18.5%，顯著低于B組患者(P＜0.05)。A組患者重癥急性胰腺炎病死率為6.5%，B組為36.4%，而C組為11.1%，B組患者病死率顯著高于A組(P＜0.05)，C組患者病死率顯著低于B組(P＜0.05)。這些結(jié)果提示，相對(duì)于延遲的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能顯著降低肥胖重癥急性胰腺炎患者胰腺感染或膿腫和呼吸功能衰竭的發(fā)生率及病死率。

表1 3組患者一般資料比較Table 1.Comparison of the patients’general data

表2 3組患者并發(fā)癥及病死率比較Table 2.The rates of complications and mortality of patients in the 3 groups［n(%)］

33 組患者炎癥因子水平的比較

B組患者組CRP和TNF-α水平顯著高于A組(P＜0.05)，而2組間IL-6水平無顯著差異(P＞0.05);通過早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，C組患者CRP和TNF-α水平顯著低于B組患者(P＜0.05)，見表3。

表3 3組患者細(xì)胞炎癥因子水平的比較Table 3.The levels of serum cytokines in the 3 groups(Mean± SD)

討論

SAP病人由于炎癥，腸道蠕動(dòng)功能紊亂、缺血、菌群失調(diào)、生長(zhǎng)因子缺乏以及腸黏膜上皮細(xì)胞過度凋亡而導(dǎo)致腸黏膜的屏障受到損傷，發(fā)生腸衰竭［9-10］，腸道細(xì)菌或者內(nèi)毒素移位進(jìn)入到淋巴系統(tǒng)或引流入肝，啟動(dòng)全身炎癥反應(yīng)，最終可導(dǎo)致MODS。因此，有效地控制腸衰竭，對(duì)降低SAP患者的病死率至關(guān)重要。而肥胖是影響急性胰腺炎患者預(yù)后的重要因素［2-3］。我們既往研究結(jié)果顯示［3］:肥胖組重癥急性胰腺炎患者比例顯著高于非肥胖，肥胖組中胰腺壞死、胰腺假性囊腫及肺功能衰竭的發(fā)生率顯著高于非肥胖組，提示肥胖是影響急性胰腺炎患者預(yù)后的重要指標(biāo)。肥胖患者常常伴有循環(huán)障礙和免疫功能的缺陷，更加容易導(dǎo)致重要組織缺血和繼發(fā)胰腺感染。因此對(duì)于肥胖型重癥急性胰腺炎，有效控制腸衰竭并預(yù)防繼發(fā)感染尤其重要。

一般認(rèn)為，腸外營(yíng)養(yǎng)期間胰腺的外分泌是減少和靜止的，能使胰腺達(dá)到休息的目的，但全腸外營(yíng)養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)本身可以導(dǎo)致代謝紊亂加劇、膽汁淤積、腸道細(xì)菌易位、導(dǎo)管膿毒血癥等并發(fā)癥，且費(fèi)用相對(duì)昂貴。相比而言，EN的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝臟，符合人的生理狀態(tài)，有利于內(nèi)臟蛋白的生成和調(diào)節(jié)，有助于維持患者腸道黏膜結(jié)構(gòu)和功能的相對(duì)完整性，減少腸道菌群易位，促進(jìn)SAP患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的逐步改善［11-12］。但目前對(duì)于EN開始的時(shí)機(jī)，國(guó)內(nèi)、外尚未形成共識(shí)。Kalfarentzos等［13］對(duì)一組SAP患者于起病48 h內(nèi)(非入院48 h)即通過鼻空腸管行EN支持，所有胰腺炎患者均能很好地耐受，并未出現(xiàn)嚴(yán)重的腹脹、腹瀉和病情的加重，EN組并發(fā)癥和敗血癥的發(fā)生率亦明顯低于TPN組。但國(guó)內(nèi)目前對(duì)48 h以內(nèi)的早期EN持謹(jǐn)慎態(tài)度，尚缺乏這方面的研究結(jié)果。本研究通過觀察早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(48 h內(nèi))對(duì)肥胖重癥急性胰腺炎患者并發(fā)癥及病死率的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn):所有患者均能很好地耐受，并未出現(xiàn)嚴(yán)重的腹脹、腹瀉和病情的加重。B組患者胰腺壞死、胰腺感染或膿腫和呼吸功能衰竭的發(fā)生率及病死率均顯著高于非肥胖組(A組)，提示肥胖重癥胰腺炎患者病情更危重，預(yù)后更差。通過早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，C組患者胰腺感染或膿腫和呼吸功能衰竭的發(fā)生率分別為14.8%和18.5%，顯著低于B組，而且C組患者病死率為11.1%，顯著低于B組。這提示:相對(duì)于延遲的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，入院48 h內(nèi)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能顯著降低肥胖重癥急性胰腺炎患者胰腺感染或膿腫和呼吸功能衰竭發(fā)生率及病死率，顯著改善重癥急性胰腺炎患者的預(yù)后。

我們通過檢測(cè)患者血清CRP、IL-6和TNF-α水平來探討炎癥反應(yīng)是否是肥胖組胰腺炎病情更嚴(yán)重的原因。結(jié)果表明，血清中TNF-α和CRP濃度在B組明顯高于非肥胖組，從而證實(shí)了炎癥反應(yīng)的擴(kuò)大可能是肥胖組胰腺炎患者病情更嚴(yán)重的重要原因。這可能是因?yàn)?(1)肥胖患者胰周積聚了大量脂肪組織，急性胰腺炎時(shí)的炎癥反應(yīng)和局部組織缺氧，導(dǎo)致了胰腺周圍脂肪組織大量的壞死，并釋放TNF-α等，加劇了全身炎癥反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致肥胖組急性胰腺炎患者預(yù)后欠佳［14］;(2)脂肪組織通常是一種能量?jī)?chǔ)存的形式，但也是一種內(nèi)分泌器官，可以分泌多種細(xì)胞因子，如TNF-α、瘦素等［15］。而通過早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，C組患者炎癥因子CRP和TNF-α水平明顯降低，顯著低于B組患者，提示入院48 h內(nèi)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能顯著改善肥胖急性重癥胰腺炎患者預(yù)后，其機(jī)制可能與減輕炎癥反應(yīng)有關(guān)。

綜上所述，重癥急性胰腺炎入院48 h內(nèi)經(jīng)內(nèi)鏡下置入螺旋型空腸營(yíng)養(yǎng)管而繞過十二指腸乳頭位置直接給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，安全、可靠，可降低肥胖重癥急性胰腺炎患者后期繼發(fā)感染的發(fā)生率和病死率，改善預(yù)后，值得我們臨床上推廣應(yīng)用和進(jìn)一步總結(jié)。

［1］Felderbauer P，Muller C，Bulut K，et al.Pathophysiology and treatment of acute pancreatitis:new therapeutic targetsa ray of hope?［J］.Basic Clin Pharmacol Toxicol，2005，97(6):342-350.

［2］金洲祥，李永國(guó).急性胰腺炎預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué):消化系疾病分冊(cè)，2005，25(4):203-206.

［3］金洲祥，李永國(guó)，黃生福.肥胖對(duì)急性胰腺炎病程及預(yù)后的影響［J］.世界華人消化雜志，2004，12(10): 2502-2503.

［4］Petrov MS，van Santvoort HC，Besselink MG，et al.Enteral nutrition and the risk of mortality and infectious complications in patients with severe acute pancreatitis:a meta-analysis of randomized trials［J］.Arch Surg，2008，143(11):1111-1117.

［5］熊光蘇，王震華，吳叔明.急性胰腺炎全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的薈萃分析［J］.中華消化雜志，2005，25 (8):488-491.

［6］梁浩暉，詹勇強(qiáng)，王成友，等.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)法降低重癥急性胰腺炎大鼠死亡率和機(jī)制探討［J］.中國(guó)病理生理雜志，2007，23(7):1434-1436.

［7］張圣道，雷若慶.重癥急性胰腺炎診治指南［J］.中華外科雜志，2007，45(11):727-729.

［8］陳春明，孔靈芝.中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.

［9］彭淑，劉穎斌.重癥急性胰腺炎并發(fā)腸梗阻的原因和處理［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2003，23(9):536-538.

［10］DeMadaria E，Martnez J，Lozano B，et al.Detection and identification of bacterial DNA in serum from patients with acute pancreatitis［J］.Gut，2005，54(7):1293-1297.

［11］李寧，黎介壽.外科營(yíng)養(yǎng)近20年的進(jìn)展與展望［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2002，22(1):6-8.

［12］秦環(huán)龍，蘇振東，胡雷光，等.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)犬重癥急性胰腺炎自然病程和腸道屏障功能的影響［J］.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2002，9(5):325-328.

［13］Kalfarentzos F，Kehagias J，Mead N，et al.Enteral nutrition is superior to parenteral nutrition in severe acute pancreatitis:results of a randomized prospective trial［J］.Br J Surg，1997，84(12):1665-1671.

［14］Mery CM，Rubio V，Duarte-Rojo A，et al.Android fat distribution as predictor of severity in acute pancreatitis ［J］.Pancreatology，2002，2(6):543-549.

［15］Konturek PC，Jaworek J，Maniatoglou A，et al.Leptin modulates the inflammatory response in acute pancreatitis ［J］.Digestion，2002，65(3):149-160.

Effects of early enteral nutrition on prognosis of severe acute pancreatitis in obese patients

JIN Zhou-xiang，LIU Hai-bin，WANG Xiang-yu
(Department of Hepatobiliary Surgery，The Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325027，China.E-mail:jzx0847@sina.com.cn)

AIM:To evaluate the efficacy of initiation of early enteral nutrition on the prognosis of severe acute pancreatitis(SAP)in obese patients.METHODS:A prospective randomized control trial including 156 patients with SAP was conducted.The patients were divided into 3 groups according to the nutrition style and the distribution of body mass index.The non-obese patients(group A，n=107)received conventional management and delayed enteral nutrition，whereas the obese patients(body mass index≥25 kg/m2)were randomized into 2 groups:the patients in group B(n=22)received conventional management and delayed enteral nutrition，and the patients in group C(n=27)received conventional management plus early enteral nutrition.The Ranson score and APACHE-II score of the patients were recorded.The local and systemic complications and case fatality were analyzed.RESULTS:The Ranson score in group B was significantly higher than that in group A(P＜0.05)，and no significant difference of the Ranson score or APACHE-II score on admission between group B and group C was observed(P＞0.05).The rate of the patients developing local complications(pancreatic necrosis，pancreatic infection or abscess)and acute respiratory failure in group B was significantly higher than that in group A(P＜0.05).The rate of pancreatic infection or abscess and acute respiratory failure in the patients was greatly reversed by early enternal nutrition in group C(P＜0.05).The mortality in group B was significantly higher than that in group A(P＜0.05)，but it was reversed by early enteral nutrition in group C.The serum levels of CRP and TNF-α in group B were significantly higher than those in group A(P＜0.05)，and those were reversed by early enteral nutrition ingroup C.CONCLUSION:Early enteral nutrition in the early stage of SAP(within 48 h after admission)effectively prevents the obese patients from developing pancreatic infection or abscess and acute respiratory failure by reducing the circulating levels of proinflammatory cytokines.

Early enteral nutrition;Severe acute pancreatitis;Obesity;Prognosis

R363

A

10.3969/j.issn.1000-4718.2014.02.028

1000-4718(2014)02-0347-04

2013-10-19

2014-01-06

溫州市科技局資助項(xiàng)目(No.Y20110104)

△通訊作者Tel:0577-88002710;E-mail:jzx0847@sina.com.cn