楊吉安,夏中元,周顯琎,趙博,侯家保,劉敏

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科,武漢 430060)

地佐辛與芬太尼用于術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛臨床效果及安全性Meta分析

楊吉安,夏中元,周顯琎,趙博,侯家保,劉敏

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科,武漢 430060)

目的 系統(tǒng)評價(jià)地佐辛與芬太尼用于術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)的臨床效果及不良反應(yīng)。方法計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、重慶維普、萬方數(shù)據(jù)庫從建庫至2013年1月文獻(xiàn),在按納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行資料提取和文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)后,采用RevMan 5.1.1版軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果共納入17個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn),共計(jì)患者1 224例。Meta分析結(jié)果顯示:①地佐辛與芬太尼分別用于PCIA后患者4,8,12,24,48 h視覺模擬評分(VAS)相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;②Ramsay評分(12,24,48 h)相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;③PCIA按壓次數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;④惡心嘔吐:地佐辛組與芬太尼組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,RR=0.36[0.25,0.53],地佐辛組明顯少于芬太尼組;⑤術(shù)后總不良反應(yīng):地佐辛組明顯少于芬太尼組,RR=0.34[0.27,0.43],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論地佐辛用于麻醉手術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果與芬太尼一樣確切,不良反應(yīng)發(fā)生率較芬太尼低。

地佐辛;芬太尼;患者自控靜脈鎮(zhèn)痛;對照試驗(yàn),隨機(jī);系統(tǒng)評價(jià)

術(shù)后疼痛是機(jī)體對疾病和手術(shù)組織損傷的復(fù)雜生理反應(yīng),會(huì)對患者產(chǎn)生不利的影響,許多術(shù)后呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥均與術(shù)后傷口疼痛和應(yīng)激反應(yīng)密切相關(guān)。合適的術(shù)后鎮(zhèn)痛能減輕疼痛所致的心理與病理刺激,降低因害怕疼痛不敢咳嗽排痰而導(dǎo)致的肺部并發(fā)癥,改善凝血,促進(jìn)胃腸功能盡早恢復(fù),且能有效地降低心肌缺血的發(fā)生,同時(shí)使患者早期活動(dòng),減少下肢血栓形成,有效縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。

作為術(shù)后鎮(zhèn)痛方法之一的自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA),由于其操作便捷,且避免了自控硬膜外鎮(zhèn)痛可能的神經(jīng)功能并發(fā)癥和導(dǎo)管易滑脫,備受歡迎。芬太尼作為高選擇性μ受體阿片激動(dòng)藥,最常用于患者PCIA,但因其效果個(gè)體差異,且惡心嘔吐、嗜睡、頭暈等較明顯,影響了PCIA的臨床使用。地佐辛是一種強(qiáng)效κ受體激動(dòng)-μ受體激動(dòng)/拮抗藥,呼吸抑制和依賴的發(fā)生率低,且地佐辛對δ阿片受體活性極弱,不易產(chǎn)生煩躁和焦慮感[1],在PCIA中日益受到重視,但與芬太尼相比,其安全性及不良反應(yīng)、臨床應(yīng)用效果等都缺乏系統(tǒng)評價(jià)。筆者在本研究中系統(tǒng)評價(jià)地佐辛與芬太尼用于術(shù)后PCIA的臨床效果及不良反應(yīng),以期為臨床應(yīng)用兩者提供更可靠的依據(jù),為臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 研究對象:納入年齡＞18歲的患者;研究設(shè)計(jì):納入隨機(jī)對照試驗(yàn);干預(yù)措施:地佐辛與芬太尼用于PCIA;判斷指標(biāo):患者對療效滿意程度[視覺模擬評分(visual analogue score,VAS)、Ramsay等]以及不良反應(yīng)發(fā)生的情況;排除重復(fù)發(fā)表、原文無法索取、數(shù)據(jù)不符合條件、只有摘要而缺乏全文的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、重慶維普、萬方數(shù)據(jù)庫,檢索時(shí)間均從建庫至2013年1月。檢索詞:地佐辛、芬太尼、鎮(zhèn)痛。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)方法 由兩位研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià),并通過討論解決分歧。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量采用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評估工具[2],包括6個(gè)方面:①隨機(jī)序列的產(chǎn)生方法;②是否做到分配隱藏,方法是否正確;③是否采用盲法;④是否完整地報(bào)告了研究數(shù)據(jù),如有失訪或退出時(shí)是否采用ITT分析;⑤是否選擇性的報(bào)告了研究結(jié)局;⑥其他偏倚來源。每條均采用“是”“否”或“不清楚”判定。文獻(xiàn)等級,一級:收集所有質(zhì)量可靠的RCT后做出的系統(tǒng)評價(jià)或Meta分析結(jié)果,大樣本多中心隨機(jī)對照試驗(yàn);二級:單個(gè)大樣本RCT結(jié)果;三級:有對照但未用隨機(jī)方法分組的研究,病例對照研究和隊(duì)列研究;四級:無對照的系列病例觀察;五級:專家意見、描述性研究、病例報(bào)告。本文中文獻(xiàn)等級B對應(yīng)為二級。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.1版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。首先采用卡方檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)檢驗(yàn)異質(zhì)性,當(dāng)結(jié)果不存在異質(zhì)性(P＞0.1且I2＜40%)時(shí),采用固定效應(yīng)模型分析;反之,則采用隨機(jī)效應(yīng)模型,采用逐個(gè)剔除法行敏感性分析,并根據(jù)手術(shù)的領(lǐng)域行亞組分析。對連續(xù)型變量采用加權(quán)均數(shù)差值,計(jì)數(shù)資料采用相對危險(xiǎn)度(relative risk,RR),所有效應(yīng)量均計(jì)算其95%可信區(qū)間(CI),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí),采用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入研究基本情況及方法學(xué)質(zhì)量評價(jià) 初檢出文獻(xiàn)259篇,剔除重復(fù)發(fā)表及明顯不符合納入文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),經(jīng)閱讀文題和摘要,共18篇隨機(jī)對照研究,其中1篇數(shù)據(jù)不全,最終納入17篇文獻(xiàn),中文16篇,英文1篇,見表1。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 VAS評分 7項(xiàng)研究[5,7-8,11,14-15,18]共622例比較了地佐辛組與芬太尼組PCIA后4 h VAS評分,見圖1。結(jié)果表明:兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.05, 95%可信區(qū)間(-0.26,0.36)],P=0.75,說明地佐辛與芬太尼在4 hVAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 納入研究的基本情況及方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

7項(xiàng)研究[5,7-8,11,14-15,18]622例比較了兩組間8 h VAS評分,見圖2。結(jié)果表明,兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.05,95%可信區(qū)間(-0.43,0.34)],P= 0.82,說明地佐辛與芬太尼在8 h VAS評分上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

11項(xiàng)研究[4-11,13,16,18]862例比較了12 h VAS,見圖3。結(jié)果表明,兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.02, 95%可信區(qū)間(-0.12,0.15)],P=0.81,說明地佐辛與芬太尼在12 h VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

14項(xiàng)研究[4-16,18]1 034例比較了24 h VAS評分,見圖4。結(jié)果表明,兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD= 0.13,95%可信區(qū)間(-0.14,0.39)],P=0.35,說明地佐辛與芬太尼在24 h VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

12項(xiàng)研究[4-8,10-11,13-16,18]984例比較了48 h VAS評分,見圖5。結(jié)果表明,兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.06,95%可信區(qū)間(-0.28,0.16)],P=0.58,說明地佐辛與芬太尼在48 hVAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 地佐辛組與芬太尼組PCIA后4h VAS評分

圖2 地佐辛組與芬太尼組PCIA后8 h VAS評分

圖3 地佐辛組與芬太尼組PCIA后12 h VAS評分

2.2 Ramsay評分 7項(xiàng)研究[4,6-9,13,18]442例比較了地佐辛與芬太尼在PCIA中12 h Ramsay評分,見圖6。結(jié)果表明,兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.11,95%可信區(qū)間(-0.40,0.17)],P=0.43,說明地佐辛與芬太尼在12 h Ramsay評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

7項(xiàng)研究[4,6-9,13,18]442例比較了24 h Ramsay評分,見圖7。結(jié)果表明,兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.06,95%可信區(qū)間(-0.22,0.10)],P=0.47,說明地佐辛與芬太尼在24 h Ramsay評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

6項(xiàng)研究[4,6-8,13,18]402例比較了48 h Ramsay評分,見圖8。結(jié)果表明,兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.06,95%可信區(qū)間(-0.16,0.03)],P=0.20,說明地佐辛與芬太尼在48h Ramsay評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 不良反應(yīng) 14項(xiàng)研究[3-13,15,17-18]共1 042例明確比較了地佐辛組與芬太尼組間在PCIA中的不良反應(yīng)情況,見圖9,其中總不良反應(yīng)發(fā)生率[RR=0.34,95%可信區(qū)間(0.27,0.43)],P＜0.000 01,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;惡心、嘔吐率[RR=0.36,95%可信區(qū)間(0.25, 0.53)],P＜0.000 01,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見圖10。

2.4 PCIA按壓次數(shù) 3項(xiàng)研究[7-8,14]222例比較了兩組間的PCIA按壓次數(shù),見圖11。結(jié)果表示,MD=-0.47, 95%可信區(qū)間(-1.60,0.66),P=0.41,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明地佐辛與芬太尼在PCIA按壓次數(shù)上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

圖4 地佐辛組與芬太尼組PCIA后24 h VAS評分

圖5 地佐辛組與芬太尼組PCIA后48 h VAS評分

圖6 地佐辛與芬太尼在PCIA中12 h Ramsay評分

圖7 地佐辛與芬太尼在PCIA中24 h Ramsay評分

圖8 地佐辛與芬太尼在PCIA中48 h Ramsay評分

3.1 偏倚風(fēng)險(xiǎn)來源 地佐辛與芬太尼在臨床中用于麻醉術(shù)后PCIA的療效及安全性的研究,目前都集中在最近3年,各研究大部分僅提及隨機(jī)方法,并沒有詳細(xì)介紹,更沒有介紹分配隱藏,也未詳細(xì)說明盲法實(shí)施,未描述是否有失訪。存在選擇性偏倚和測量性偏倚中度的可能性,證據(jù)級別不高。本研究檢索語種限定為中文和英文,但收錄英文僅一篇,不排除存在資料選擇性偏倚和發(fā)表偏倚的可能性。鑒于納入研究較少且樣本量小,質(zhì)量不高,故仍需開展大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步論證。

3.2 術(shù)后疼痛的認(rèn)識(shí) 術(shù)后疼痛不同程度地影響著患者的恢復(fù)。世界衛(wèi)生組織已把疼痛列為呼吸、體溫、脈搏、血壓之后的第五大生命體征。合適的術(shù)后鎮(zhèn)痛能最大程度地減輕術(shù)后的刀口疼痛,使術(shù)野區(qū)域血運(yùn)豐富,促進(jìn)刀口愈合。防止術(shù)后高血壓,減少術(shù)后深靜脈血栓的形成,降低呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥發(fā)生,減輕或防止患者機(jī)體一系列應(yīng)激反應(yīng),大大提高麻醉質(zhì)量和手術(shù)后患者的安全性。

圖9 地佐辛組與芬太尼組在PCIA中的不良反應(yīng)

圖10 地佐辛組與芬太尼組惡心、嘔吐情況

圖11 地佐辛組與芬太尼組在PCIA按壓次數(shù)

阿片受體激動(dòng)藥芬太尼的鎮(zhèn)痛作用主要通過激活μ1型受體介導(dǎo)的,同時(shí)也會(huì)激活部分μ2型受體和δ受體,后兩者被認(rèn)為主要涉及到呼吸系統(tǒng)的抑制作用。地佐辛作為臨床最近使用較多的一種阿片受體激動(dòng)-拮抗藥,主要通過激動(dòng)κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用,對外周性致敏及中樞性致敏抑制達(dá)到超前鎮(zhèn)痛的目的,同時(shí)具有良好的鎮(zhèn)靜作用,不易產(chǎn)生耐受性,其鎮(zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的5倍[20]。由于地佐辛不產(chǎn)生典型的μ受體依賴,可使胃腸平滑肌松弛,減少惡心嘔吐的發(fā)生率;皮膚瘙癢的發(fā)生也與μ受體的興奮有關(guān),應(yīng)用地佐辛后由于μ受體阻斷,相應(yīng)降低了皮膚瘙癢的發(fā)生率,改善了術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量。地佐辛不良反應(yīng)輕,主要表現(xiàn)為靜脈注射后呈一過性輕度頭暈、惡心、嘔吐、困倦等,治療劑量時(shí)一般無明顯呼吸抑制作用,可使胃腸平滑肌松弛,減少惡心、嘔吐發(fā)生率,而無呼吸抑制等不良反應(yīng)[21]。臨床上常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛或各種原因引起的疼痛[22]。本研究顯示,地佐辛在術(shù)后PCIA中在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方面效果與芬太尼一樣明顯確切,但不良反應(yīng)發(fā)生率要優(yōu)于芬太尼。

現(xiàn)有研究的Meta分析結(jié)果表明,地佐辛與芬太尼用于術(shù)后PCIA均能緩解患者疼痛,降低不良反應(yīng),地佐辛比芬太尼能減少惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生,是目前臨床使用較多的術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛藥物[2-18]。本研究結(jié)果因受到納入研究的方法學(xué)質(zhì)量缺陷及樣本量的影響,臨床醫(yī)師應(yīng)該審慎對待本文結(jié)果。筆者建議繼續(xù)開展此方面的大樣本、高質(zhì)量、多中心的隨機(jī)對照試驗(yàn),以及開展大型隊(duì)列研究以觀察地佐辛的遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況,以進(jìn)一步論證本文結(jié)果。

[1] ONG CK,LIRK P,SEYMOUR R A,et al.The efficacy of preemptiveanalgesiaforacutepostoperativepain management:a meta-analysis[J].Anesth Analg,2005,100 (3):757-773.

[2] ATKINS D,BEST D,BRISS P A,et al.Grading quality of evidence and strength of recommendations[J].BMJ,2004, 328(7454):1490.

[3] 岳修勤.地佐辛與芬太尼應(yīng)用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床效果比較[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2010,16(4):255-256.

[4] 劉新偉,郭艷巍.芬太尼與地佐辛對老年骨科患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的對比[J].中國老年學(xué)雜志,2011,31(22): 4465-4466.

[5] 王軍,王志萍,黃東曉.地佐辛與芬太尼患者自控靜脈鎮(zhèn)痛的比較[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2011,15(24):113-114.

[6] 焦向陽,賀顯建,薛璋明,等.地佐辛與芬太尼用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的療效比較[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2011,40 (10):1365-1367.

[7] 蘭群飛,樊理華,戴仁鋒,等.地佐辛在靜脈自控鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].海峽醫(yī)學(xué),2011,23(9):97-98.

[8] 謝國柱,錢濤,姜琳.地佐辛用于婦科術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(21):48-50.

[9] 趙森,呂國義,孫成亮,等.地佐辛與芬太尼用于懸雍垂腭咽成形術(shù)后鎮(zhèn)痛的評價(jià)[J].天津醫(yī)藥,2012,40(9): 905-907.

[10] 康志宇.地佐辛與芬太尼用于剖宮產(chǎn)孕婦術(shù)后止痛的效果比較[J].中國藥業(yè),2012,21(23):76.

[11] 石少梅.地佐辛與芬太尼在產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛臨床療效比較[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2012,16(5):88-89.

[12] 董雪峰,晁懷宇,李為朋.地佐辛用于肺癌術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效觀察[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2012,16(3):97-98.

[13] 李榮,岳慶祝,孫永濤,等.多種不同藥物組合與不同組合劑量對婦科手術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛效果研究[J].中國實(shí)用醫(yī)刊,2012,39(13):73-77.

[14] 喬孝武,徐瑱.地佐辛在婦科全麻手術(shù)后PCIA中的療效觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2012,6(11):77-79.

[15] 劉衛(wèi)校,丁華,萬營.地佐辛用于乳腺癌根治術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2012,50(14): 93-94.

[16] 靳濤,卿恩明.地佐辛與芬太尼用于非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者鎮(zhèn)痛效果的比較[J].心血管病雜志,2012,31(5):605-607.

[17] 王磊.0.05%的地佐辛用于術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛臨床觀察[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,33(15):3211.

[18] 任培才.腸道腫瘤切除手術(shù)術(shù)后地佐辛靜脈自控鎮(zhèn)痛的評價(jià)[J].廣州醫(yī)藥,2012,43(5):24-26.

[19] DING Y F,PAUL F.White.Comparative effects of ketorolac,dezocine,and fentanylas adjuvants during outpatient anesthesia[J].Anesth Analg,1992,75(4):566-571.

[20] 曹麗蓉,賀漪.地佐辛聯(lián)合利多卡因用于人工流產(chǎn)530例[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2012,31(6):711-712.

[21] ROBRET I,COHEN W,THOMAS E,et al.Serial Intravenous doses of dezocine,morphine,and nalbuphine in the management of postoperative pain for outpatients[J]. Anesth Analg,1993,77(3):533-539.

[22] SARICAOGLU F,AKINCI S B,CELIKER V,et al.The effectofacutenormvolemichemodilutionandacute hypervolemic hemodilution on coagulation and allogeneic transfusion[J].Saudi Med J,2005,26(5):792.

DOI 10.3870/yydb.2014.07.016

R971.2;R614

A

1004-0781(2014)07-0899-07

2013-07-12

2013-08-22

楊吉安(1983-),男,湖北荊門人,主治醫(yī)師,學(xué)士,主要研究方向:臨床麻醉藥理。E-mail:281367773@qq. com。