錢煒

大約7年前的一天，吳海云在半夜三點(diǎn)接到一位朋友的電話，這位副部級(jí)官員在電話里的聲音顯得非常焦慮、緊張。吳海云趕緊問(wèn)出了什么事。對(duì)方說(shuō)，他最近做了一次體檢，其中有一項(xiàng)“腫瘤標(biāo)志物”檢查的結(jié)果超過(guò)正常值。當(dāng)時(shí)這位朋友正在爭(zhēng)取晉升的機(jī)會(huì)，他著急地說(shuō)，“我都不敢告訴任何人。你說(shuō)我是不是要死了？該怎么辦？”

吳海云是中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院（即301醫(yī)院）心血管科主任醫(yī)師，他聽(tīng)完對(duì)方的敘述卻哈哈大笑起來(lái)，對(duì)方聽(tīng)到笑聲也稍稍放松下來(lái)，便追問(wèn)他緣由。吳海云簡(jiǎn)單又篤定地說(shuō)：“沒(méi)事，你放下電話，安心睡覺(jué)，每天該干啥干啥，不用管它?！边@位官員便相信了這位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師的判斷，此后身體并沒(méi)有 “惡化”起來(lái)。第二年體檢過(guò)后，他果然高興地告訴吳海云，“這項(xiàng)指標(biāo)又正常了?！?h3>被濫用的腫瘤標(biāo)志物

目前，幾乎所有的體檢都包括兩項(xiàng)基礎(chǔ)的腫瘤標(biāo)志物檢查：甲胎蛋白（AFP）與癌胚抗原（CEA），這兩項(xiàng)分別是肝癌與消化系統(tǒng)癌癥的輔助診斷指標(biāo)。而在更高端的體檢套餐里，腫瘤標(biāo)志物已經(jīng)增加到了13項(xiàng)，很多體檢機(jī)構(gòu)還專門推出了“防癌體檢套餐”。

在慈銘體檢機(jī)構(gòu)的網(wǎng)站上，8個(gè)體檢套餐項(xiàng)目中，有6個(gè)均有腫瘤標(biāo)志物的檢查，標(biāo)價(jià)586元的男性套餐和標(biāo)價(jià)663元的女性套餐均檢查AFP、CEA兩項(xiàng)；標(biāo)價(jià)1641元的男性D套餐檢查AFP、CEA、T-PSA（總前列腺抗原）、F-PSA（游離前列腺抗原）；標(biāo)價(jià)1936元的女性套餐D檢查APF、CEA、CA125（糖類抗原125）和CA153（糖類抗原153）。

面對(duì)如此復(fù)雜的防癌套餐，某三甲醫(yī)院檢驗(yàn)科主任表示，體檢時(shí)查腫瘤標(biāo)志物意義不大。他認(rèn)為，目前所有的腫瘤標(biāo)志物都不適合用于健康人群的腫瘤篩查。

對(duì)此，吳海云解釋說(shuō)，“一般來(lái)說(shuō)，腫瘤標(biāo)志物只能作為腫瘤患者監(jiān)測(cè)其病情發(fā)展、治療與康復(fù)的指標(biāo)，不能作為判斷一個(gè)人有沒(méi)有癌癥的標(biāo)準(zhǔn)。健康人的血清里也會(huì)偶爾含有這些標(biāo)志物，用它們來(lái)作癌癥篩查，敏感性和特異性很低，因而常常出現(xiàn)‘假陽(yáng)性的結(jié)果，所以這種籠統(tǒng)的腫瘤監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，往往沒(méi)有太大意義?！?/p>

國(guó)際醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)領(lǐng)域最權(quán)威的學(xué)術(shù)組織美國(guó)全國(guó)臨床生物化學(xué)學(xué)會(huì)（NACB）于2008年和2010年分別制定了睪丸癌、前列腺癌、直腸癌、乳腺癌、卵巢癌、肝癌、膀胱癌、宮頸癌和胃癌的腫瘤標(biāo)志物使用指南。這些指南都明確指出，腫瘤標(biāo)志物不適合用于普通人群腫瘤的篩查。NACB的指南不僅闡述了該學(xué)會(huì)的立場(chǎng)，還匯總了其他各科專業(yè)學(xué)術(shù)組織關(guān)于腫瘤標(biāo)志物使用的比分。各專業(yè)學(xué)會(huì)的立場(chǎng)與NACB大致相同，認(rèn)為在普通人群中采用腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行腫瘤的篩查是徒勞的。

據(jù)介紹，現(xiàn)今所知的腫瘤標(biāo)志物， 絕大多數(shù)不僅存在惡性腫瘤中， 也存在于良性腫瘤、胚胎組織、甚至正常組織中。因此， 單獨(dú)發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物腫瘤升高， 不能作為腫瘤診斷的依據(jù)。因而，對(duì)健康人進(jìn)行這些檢查并不能減少腫瘤死亡的風(fēng)險(xiǎn)， 反而增加很多不必要的擔(dān)憂和額外的其他檢查。一位臨床醫(yī)生直言不諱地說(shuō)，腫瘤標(biāo)志物全套用于健康人群篩查，跟濫開(kāi)藥物的行為沒(méi)有什么區(qū)別，大多都是源于“你懂得的原因”。

真正有效的癌癥篩查，需要根據(jù)一個(gè)人的家族病史、年齡、性別等因素來(lái)做具體有針對(duì)性的檢查。比如，有肺癌家族史，或年齡大于50歲、每天抽煙一包以上，連續(xù)抽了20年以上的人，就需要做肺部的低劑量螺旋CT。吳海云介紹說(shuō)，再比如， 對(duì)45歲以后的女性來(lái)說(shuō)，定期篩查宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）和人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染，有助于發(fā)現(xiàn)早期惡性病變，有效降低宮頸癌死亡率，且不會(huì)增加對(duì)良性病變的過(guò)度治療。

前列腺癌怎么了

對(duì)于腫瘤篩查，吳海云還有一些聽(tīng)起來(lái)很“偏激”觀點(diǎn)。他說(shuō)，由于人種不同，美國(guó)的癌癥譜系也與中國(guó)人的不同，因此，一些適用于美國(guó)人的檢查對(duì)于中國(guó)人來(lái)說(shuō)也許意義并不大。他舉例說(shuō)，美國(guó)人的乳腺癌多是溫和型的，發(fā)展緩慢，因此，美國(guó)女性在45歲以后積極做鉬靶檢查會(huì)有很高收益。但中國(guó)人的乳腺癌多為烈性，起病急、病程快，就算你剛剛做了鉬靶檢查沒(méi)事，也有可能在下個(gè)月就得了乳腺癌。

前列腺癌特異性抗原PSA的檢查是另一個(gè)廣為人知的例子。前列腺癌是美國(guó)男性發(fā)病率第一的癌癥，因此美國(guó)人對(duì)篩查前列腺癌特別重視，但它在中國(guó)的發(fā)病率比較低，且發(fā)病年齡多在老年?！凹偃缫晃簧眢w其他方面都很健康的80歲老人因?yàn)樽隽艘淮误w檢發(fā)現(xiàn)了前列腺癌，你說(shuō)還要不要治療？我認(rèn)為不需要?！?/p>

對(duì)于吳海云的這個(gè)說(shuō)法，北京大學(xué)泌尿外科研究所教授薛兆英說(shuō)，國(guó)際上對(duì)于早期前列腺癌是否需要手術(shù)的問(wèn)題一直存在爭(zhēng)議。在歐美國(guó)家， 早就有醫(yī)生主張對(duì)某些早期前列腺癌病人采取不開(kāi)刀而只做“觀察性等待”的方式進(jìn)行處理。“這樣做一方面考慮到前列腺癌發(fā)展的進(jìn)程很慢，而老年患者預(yù)期壽命又比較有限這一特殊性，另一方面也避免了手術(shù)所引起的各種并發(fā)癥?！?/p>

薛兆英說(shuō)，在“觀察性等待”的過(guò)程中，對(duì)前列腺癌患者一般不做任何治療，只通過(guò)定期檢查和監(jiān)測(cè)一系列指標(biāo)，來(lái)判斷前列腺癌的進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，并根據(jù)情況決定下一步是否需要轉(zhuǎn)為手術(shù)或其他治療。

實(shí)際上，上述觀點(diǎn)有調(diào)查數(shù)據(jù)的支撐：歐洲的研究提示，推廣PSA篩查雖使前列腺癌的死亡率略有下降，但極大地增加了社會(huì)醫(yī)療成本，即治療48例患者才有機(jī)會(huì)使1例患者的生存期延長(zhǎng)，而其余47例篩查結(jié)果陽(yáng)性者，則很有可能因接受內(nèi)分泌治療而不再擁有性生活，或由于接受手術(shù)治療而影響終身排便。研究人員認(rèn)為，經(jīng)PSA篩查而診斷為前列腺癌的患者正遭受著“過(guò)度治療”的傷害。

2010年3月9日，PSA的發(fā)現(xiàn)者、美國(guó)亞利桑那大學(xué)醫(yī)學(xué)院免疫與病理學(xué)系教授理查德·埃布林在《紐約時(shí)報(bào)》上發(fā)表了一篇題為《關(guān)于前列腺癌的重大錯(cuò)誤》的評(píng)述性文章，指出自1994年P(guān)SA被用作癌癥篩查最常用指標(biāo)以來(lái)，全美每年用于PSA篩查的單項(xiàng)費(fèi)用已超過(guò)30億美元，但該檢測(cè)對(duì)前列腺癌的預(yù)測(cè)效率，“幾乎不比投擲硬幣決定更高”。

甲狀腺癌流行背后的秘密

對(duì)于癌癥篩查，最新的顛覆性意見(jiàn)來(lái)自《新英格蘭醫(yī)學(xué)》雜志。2014年11月6日，該刊發(fā)表一篇文章，揭示了韓國(guó)在近20年時(shí)間里甲狀腺癌的發(fā)病率提高了15倍的秘密。

自韓國(guó)政府1999年啟動(dòng)了一項(xiàng)全國(guó)性的體檢計(jì)劃后，很多接受體檢者順便進(jìn)行了頸部超聲波檢查。但這樣做也意外地突顯了及早診斷的巨大危害：一種本來(lái)罕見(jiàn)的癌癥，成為了韓國(guó)最常見(jiàn)的癌癥。

作者指出：早在1947年，病理學(xué)家就在尸檢中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)死者患有甲狀腺癌的情況，而這些患者并非死于甲狀腺癌，他們生前也從未被診斷出過(guò)該病。當(dāng)時(shí)的研究就發(fā)現(xiàn)，正常成年人群中有超過(guò)三分之一的人患有甲狀腺癌，其中絕大多數(shù)人患的都是微小的“甲狀腺乳頭狀癌”，許多人一生中癥狀都不明顯。

作者說(shuō)，事實(shí)上在韓國(guó)，幾乎所有新確診的甲狀腺癌都是乳頭狀癌。我們?cè)趺床拍苤兰谞钕侔┎⒎钦嬲摹傲餍胁　蹦?？因?yàn)樵陧n國(guó)，雖然被診斷為甲狀腺癌的人急劇增多，但死于甲狀腺癌的人數(shù)并沒(méi)有變化。按理說(shuō)，如果超聲檢查挽救了患者的生命，那么死亡率應(yīng)該降低才對(duì)；而如果流行病蔓延開(kāi)來(lái)，死亡率應(yīng)該緩慢上升才對(duì)——然而數(shù)據(jù)卻完全沒(méi)有起伏。

由于診斷而造成的所謂“流行病”對(duì)任何人的健康都沒(méi)有好處，而且它毫無(wú)必要地轉(zhuǎn)移了資源，也毫無(wú)必要地驚嚇了患者。最大的問(wèn)題是，它催生了過(guò)度治療：多數(shù)被診斷患有甲狀腺癌的患者被切除了甲狀腺。然而甲狀腺是一個(gè)重要的腺體。

這篇論文的作者H·吉爾伯特·韋爾奇是美國(guó)達(dá)特茅斯醫(yī)療政策和臨床實(shí)踐研究所的醫(yī)學(xué)教授，他指出：當(dāng)然，檢查在一些情況下是有意義的，尤其是對(duì)癌癥真正的高?；颊摺?，家族內(nèi)有多人死于癌癥的患者。

美國(guó)梅奧診所的布里托醫(yī)生和他的同事去年在《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》 （BMJ）上也發(fā)表論文認(rèn)為，更多的甲狀腺乳頭狀癌的診斷的出現(xiàn)，是因?yàn)楦呖萍汲上窦夹g(shù)的進(jìn)步，如超聲波、CT和磁共振成像（MRI）的廣泛使用。另一個(gè)因素是報(bào)銷政策，這些政策鼓勵(lì)醫(yī)生使用這些技術(shù)。在美國(guó)，頸部超聲檢查自1980年以來(lái)增加了至少80%。研究還表明，高收入的美國(guó)人相對(duì)于收入水平較低的美國(guó)人更有可能被診斷為甲狀腺癌。

“這些技術(shù)的簡(jiǎn)便性和濫用的驅(qū)動(dòng)，導(dǎo)致過(guò)度診斷現(xiàn)象的發(fā)生?！辈祭锿姓f(shuō)，“已經(jīng)觀察到，（甲狀腺癌在）全球發(fā)病率不斷上升，但分布不均勻。例如，瑞典、日本和中國(guó)已經(jīng)經(jīng)歷了這一特定癌癥的發(fā)病率的逐步升高?！?/p>

布里托在論文中指出：過(guò)度診斷常常會(huì)導(dǎo)致過(guò)度治療，包括不必要的手術(shù)。甲狀腺切除術(shù)費(fèi)用昂貴，而且可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重、永久性的并發(fā)癥，包括喉部神經(jīng)損傷。接受全甲狀腺切除術(shù)的患者必須在余生中采取甲狀腺素替代療法，這一治療本身就具有健康風(fēng)險(xiǎn)。

為此，梅奧診所的這個(gè)研究團(tuán)隊(duì)建議使用“小乳頭狀病變”來(lái)被重新命名那些處于休眠期的甲狀腺乳頭狀癌，布里托說(shuō)，“通過(guò)去掉癌癥這個(gè)標(biāo)簽，我們可以重新架構(gòu)管理這些疾病的級(jí)別，減少患者對(duì)癌癥的焦慮程度。”

韋爾奇教授著有《過(guò)度診斷：追求健康卻招致疾病》一書(shū)。他近日在《紐約時(shí)報(bào)》撰文稱：韓國(guó)的經(jīng)驗(yàn)顯示，試圖早期診斷癌癥的做法有負(fù)面的影響——過(guò)度診斷和過(guò)度治療。甲狀腺癌和前列腺癌的問(wèn)題最為嚴(yán)重，這種情況對(duì)肺癌、乳腺癌、皮膚癌、腎癌也存在。當(dāng)然還有對(duì)于檢查的焦躁，這可是對(duì)任何人的健康都不會(huì)有好處的。

2013年，北京市衛(wèi)計(jì)委出臺(tái)了《北京市常見(jiàn)腫瘤基礎(chǔ)體檢項(xiàng)目指引》，把腫瘤標(biāo)志物納入其中。這令吳海云感到不解：政府的職責(zé)本來(lái)是規(guī)范體檢產(chǎn)業(yè)發(fā)展，怎么能指導(dǎo)癌癥篩查這樣一個(gè)專業(yè)的事情呢？并且這樣的指引，也不符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的最新理念。“這個(gè)防癌套餐的出臺(tái)，效果就是使整個(gè)防癌體檢火了起來(lái)?！?/p>