牛洪艷

腸道準(zhǔn)備是臨床護(hù)理工作的重要內(nèi)容，廣泛應(yīng)用于需要進(jìn)行腸道手術(shù)、檢查及治療的病人。腸道準(zhǔn)備是否充分，能否達(dá)到滿意的清潔效果，與腸道清潔方法的選擇密切相關(guān)。目前，采用口服甘露醇與肥皂水灌腸法進(jìn)行腸道清潔效果比較的研究較多，但存在樣本量較少、研究結(jié)果不一致等問題。本研究采用Meta分析方法，對口服甘露醇與肥皂水灌腸法清潔腸道效果比較的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜合分析，定量評價兩種方法之間的差異，旨在為臨床護(hù)理工作方法的選擇提供指導(dǎo)和循證依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以“口服甘露醇”和“灌腸”為關(guān)鍵詞通過計算機(jī)模糊檢索PubMed、Embase、中國知網(wǎng)（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、維普（VIP）、萬方等數(shù)據(jù)庫，人工檢索《中華護(hù)理雜志》《護(hù)理研究》《國際護(hù)理學(xué)雜志》等，選擇從1992年1月—2012年8月近20年發(fā)表的有關(guān)口服甘露醇與肥皂水灌腸法清潔腸道比較的臨床試驗研究。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為隨機(jī)對照試驗研究；②研究對象為18歲以上成年人，提供病例及對照的來源且病例診斷明確；③觀察指標(biāo)包括腸道清潔效果、并發(fā)癥（惡心、嘔吐、腹痛、腹脹）；④對照組采用肥皂水灌腸法，灌腸液使用0.2%肥皂水800mL～1 000mL，溫度39℃～41℃；⑤提供足夠的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行Meta分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合以上納入標(biāo)準(zhǔn)者；②觀察組或?qū)φ战M樣本量小于30例的文獻(xiàn)；③設(shè)計不合理、不能提供有效的數(shù)據(jù)信息等無法利用的文獻(xiàn)；④質(zhì)量評價得分較低的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)基本情況 通過數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，共檢出相關(guān)文獻(xiàn)117篇，閱讀題目及摘要后，排除94篇無關(guān)文獻(xiàn)，獲取可能合格文獻(xiàn)23篇，再閱讀全文，排除13篇，最后獲取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)10篇。10篇文獻(xiàn)根據(jù)研究對象不同大致分為兩類，分別為手術(shù)病人或者結(jié)腸鏡檢查病人的腸道準(zhǔn)備。①手術(shù)前病人腸道準(zhǔn)備方法：觀察組采用術(shù)前12h口服10%甘露醇500mL（或者20%甘露醇250mL加250mL溫開水），15min～20min后連續(xù)飲服溫開水1 000mL，溫度以30℃為宜；對照組采用肥皂水灌腸法，術(shù)前3d每晚清潔灌腸1次。溫秀蘭等［1－4］研究結(jié)果顯示，觀察組腸道清潔度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；劉秋環(huán)［5］研究認(rèn)為觀察組與對照組腸道清潔度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；張新華等［6］研究中觀察組采用口服20%甘露醇加硫酸鎂后清潔灌腸，結(jié)果顯示觀察組腸道清潔度、不良反應(yīng)等均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；何瑋等［7］的研究結(jié)果表明觀察組與對照組腸道清潔度、不良反應(yīng)發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。②結(jié)腸鏡檢查病人腸道準(zhǔn)備方法：觀察組檢查當(dāng)日上午（或者檢查前一日晚）口服20%甘露醇250mL，并在1h內(nèi)飲水2 000mL；對照組檢查當(dāng)天上午清潔灌腸2次（或者檢查前一日20：00和檢查當(dāng)日早晨06：00）。金巍紅等［8－10］研究中觀察組腸道清潔度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.3 質(zhì)量評價 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價采用Jadad量表，總分5分，1分～2分為低質(zhì)量研究，3分～5分為高質(zhì)量研究［11］。本研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評價工作由兩名研究者分別獨立進(jìn)行，若有爭議由第3名研究者或其他專家評價。納入的10篇文獻(xiàn)中Jadad評分均為2分，所有研究均未報告隨機(jī)化隱藏方法、樣本量的計算及研究對象的失訪與退出。

1.4 資料處理及統(tǒng)計學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 4.2統(tǒng)計軟件，對納入的原始文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，根據(jù)異質(zhì)性檢驗結(jié)果選擇固定效應(yīng)模型或隨機(jī)效應(yīng)模型分析；以優(yōu)勢比（OR）及其95%可信區(qū)間（CI）作為效應(yīng)量指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 腸道清潔程度 10篇文獻(xiàn)共1 416例病人采用口服甘露醇清潔腸道，有效1 356例；1 228例病人采用肥皂水灌腸法，有效974例。經(jīng)Meta分析各研究間存在異質(zhì)性（χ2＝48.54，P＜0.05），采用隨機(jī)效應(yīng)模型（Z＝4.00，P＜0.05），合并后OR 為5.51，95%CI（2.39，12.69），見圖1；通過敏感性分析，將其中OR值最大的研究刪除以后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型（Z＝4.11，P＜0.05），合并后OR＝3.74，95%CI（2.00，7.01），表明口服甘露醇清潔腸道效果優(yōu)于肥皂水灌腸方法，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 口服甘露醇與肥皂水灌腸法清潔腸道效果比較

2.2 并發(fā)癥 6篇文獻(xiàn)共981例病人中92例口服甘露醇出現(xiàn)并發(fā)癥（惡心、嘔吐、腹痛、腹脹），802例病人采用肥皂水方法灌腸后172例出現(xiàn)并發(fā)癥。經(jīng)Meta分析結(jié)果顯示各研究間存在異質(zhì)性（χ2＝48.58，P＜0.05），采用隨機(jī)效應(yīng)模型（Z＝2.28，P＜0.05），合并后OR 為0.32，95%CI（0.12，0.85），見圖2；通過敏感性分析，將其中OR值最小的研究刪除以后，采用隨機(jī)效應(yīng)

模型（Z＝1.68，P＞0.05），合并后OR為0.43，95%CI（0.16，1.15），表明口服甘露醇與肥皂水灌腸法引起的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

圖2 口服甘露醇與肥皂水灌腸法并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

Meta分析作為一種文獻(xiàn)研究的分析方法，通過對已有的多個獨立研究資料進(jìn)行合并分析，提高了檢驗統(tǒng)計效能，有助于解決單項研究結(jié)果間的不一致性及樣本量較少等問題，使研究結(jié)果更具有說服力［12］。但是，對 Meta分析結(jié)果的解讀需充分考慮各個研究間的異質(zhì)性及敏感性分析結(jié)果［13］。入選的10篇文獻(xiàn)經(jīng)Meta分析各研究間存在異質(zhì)性，可能與各研究間研究對象的性別、年齡、疾病、腸道清潔的時間及液體量等因素的差異有關(guān)。本研究經(jīng)過隨機(jī)效應(yīng)模型及敏感性分析認(rèn)為口服甘露醇清潔腸道效果優(yōu)于肥皂水灌腸法，主要與兩種方法的作用機(jī)制有關(guān)?？诜事洞己罂梢栽诙虝r間內(nèi)使腸道滲透壓急劇升高，阻止腸道內(nèi)水分的吸收，并使體液中水分向腸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致腸腔內(nèi)容物增多，刺激腸壁傳入神經(jīng)末梢反射，引起腸蠕動而導(dǎo)瀉。肥皂水灌腸法是通過肛門向直腸、結(jié)腸內(nèi)灌入灌腸液，促進(jìn)排便反射和腸蠕動，以達(dá)到清潔腸道的目的。曹曉青［3］的研究認(rèn)為口服甘露醇半個多小時后病人即可排便，2h～3h后即成清水樣便，而肥皂水灌腸法清潔腸道所需時間平均8.4h。通過對6篇文獻(xiàn)中病人并發(fā)癥的分析認(rèn)為差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與兩組研究對象、并發(fā)癥觀察時間等因素的差異導(dǎo)致文獻(xiàn)間異質(zhì)性明顯有關(guān)。此外，對于使用高頻電刀的手術(shù)病人、伴嚴(yán)重心肺功能不全及胃腸道疾病的老年病人，口服甘露醇具有潛在的危險，應(yīng)慎用。

Meta分析本質(zhì)上是一種觀察性研究而非試驗性研究，屬于描述性二次分析，在分析的各步驟中，均有可能產(chǎn)生偏倚，結(jié)果必然存在局限性［14，15］。本研究Meta分析漏斗圖顯示存在發(fā)表偏倚，可能與陰性結(jié)果論文較少、文獻(xiàn)質(zhì)量偏低等因素有關(guān)。因此，本研究結(jié)果僅為臨床護(hù)理工作中清潔腸道方法的選擇提供參考，實施時需結(jié)合病人的具體情況及兩種方法的優(yōu)缺點綜合選擇。

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