葉海東,孫成超

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院外科,溫州 325035)

·藥物與臨床·

管腔內(nèi)介入聯(lián)合阿托伐他汀治療下肢動脈硬化閉塞癥53例

葉海東,孫成超

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院外科,溫州 325035)

目的 探討阿托伐他汀預(yù)防經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)治療下肢動脈硬化閉塞癥(ASO)手術(shù)后再狹窄或閉塞的臨床療效。方法將下肢ASO患者104例隨機分為對照組51例和治療組53例。對照組PTA手術(shù)后給予常規(guī)抗凝治療。治療組在對照組的基礎(chǔ)上口服阿托伐他汀20 mg,qd。比較手術(shù)后2年累計通暢率、血清生化指標、下肢動脈內(nèi)-中膜厚度(IMT)等。結(jié)果治療組手術(shù)后2年下肢動脈累計通暢率為79.2%,對照組為65.4%;對照組隨訪期間發(fā)生下肢動脈在狹窄或閉塞的風(fēng)險顯著高于治療組(P＜0.05);兩組患者隨訪期間IMT變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);對照組血脂及C反應(yīng)蛋白(CRP)水平隨訪期間無明顯變化,治療組隨時間的延長血脂及CRP水平逐漸降低,且與手術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論阿托伐他汀可顯著降低ASO患者血脂,同時減少PTA手術(shù)后ASO患者下肢動脈再狹窄或閉塞的風(fēng)險。

阿托伐他汀;動脈硬化閉塞癥;經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)

下肢動脈硬化性閉塞癥(arteriosclerosis obliterans, ASO)是臨床上較為常見的下肢血管病變,也是臨床上導(dǎo)致下肢慢性缺血、疼痛跛行的主要原因。近年來,隨著居民飲食習(xí)慣及生活方式的改變,加之我國人口老齡化的加劇,ASO患者數(shù)逐年上升[1]。目前,ASO的治療主要有外科介入治療和抗凝溶栓治療,外科介入治療短期療效顯著,但手術(shù)后遠期通暢率不高一直是困擾血管科醫(yī)生的難題。2008年6月～2010年1月,筆者采用前瞻性臨床對照研究的方法探討阿托伐他汀預(yù)防經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)治療ASO手術(shù)后再狹窄或閉塞的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院收治的診斷為下肢ASO并行PTA術(shù)的患者104例,采用計算機產(chǎn)生的隨機數(shù)字表隨機分為對照組51例和治療組53例。納入標準:①年齡＞18周歲；②診斷標準符合2008年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組制定的《下肢動脈硬化閉塞癥診療指南》；③同意并接受PTA介入治療；④患者本人或家屬簽署知情同意書,自愿加入該臨床研究。排除標準:①嚴重肝腎功能異常者；②保守治療患者；③并發(fā)惡性腫瘤患者；④并發(fā)精神疾病患者；⑤不簽署知情同意書者。兩組患者年齡、性別比例、病變嚴重程度等均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),組間具有可比性。兩組患者的臨床基線情況見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 PTA 在數(shù)字減影血管造影室進行PTA介入治療,采用Seldinger技術(shù)經(jīng)對側(cè)股動脈逆行穿刺,置入5F導(dǎo)管鞘并造影,明確下肢動脈病變部位、長度及狹窄程度。選擇超細導(dǎo)絲引導(dǎo)下通過病變狹窄閉塞段動脈,置入球囊擴張導(dǎo)管至閉塞段,對病變狹窄血管進行擴張。對于存在夾層或閉塞段在內(nèi)膜下成形時則需要置入自膨式支架。

1.2.2 藥物應(yīng)用 對照組血管腔內(nèi)介入治療后給予低分子肝素5 000 U,q8h(或q12h),共5 d?？诜蛩釟渎冗粮窭灼?5 mg,qd,口服阿司匹林腸溶片(拜阿司匹林)100 mg,qd,終生。治療組在對照組的基礎(chǔ)上口服阿托伐他汀(商品名:立普妥,輝瑞制藥有限公司生產(chǎn),批準文號:J20070061,規(guī)格:每片20 mg)20 mg, qd。

1.2.3 隨訪 PTA手術(shù)后患者進行定期隨訪,分別于手術(shù)后1,3,6個月、1和2年進行復(fù)查。每次隨訪復(fù)查患者膽固醇(cholesterol,TC)、三酰甘油(triacylglycerol,TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)及血清C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)等生化指標。同時采用多普勒超聲記錄患者下肢動脈內(nèi)-中膜厚度及隨訪期間患肢的手術(shù)后通暢情況和出現(xiàn)再次狹窄或閉塞的時間。隨訪開始時間為患者接受PTA手術(shù)后,最后一次隨訪時間為手術(shù)后24個月。

表1 兩組患者的臨床基線情況 例

1.2.4 藥物不良反應(yīng)處理 根據(jù)文獻報道及阿托伐他汀說明書,該藥物的常見不良反應(yīng)為肌痛(0.7%),腹瀉(0.5%),惡心(0.4%)和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase,ALT)升高(0.4%),臨床試驗過程中出現(xiàn)上述不良反應(yīng)時及時記錄上報報并對癥處理,不良反應(yīng)輕微情況下繼續(xù)服藥并加強監(jiān)測。如患者主動要求停服藥物,則停止藥物服用。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 TC、TG、LDL及CRP等計量資料采用均數(shù)±標準差()表示,隨訪期間各時點比較采用重復(fù)測量資料方差分析。性別比例、再狹窄或閉塞等計數(shù)資料采用相對數(shù)表示,組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。隨訪期間累積通暢率行Kaplan-Meier生存曲線分析,治療組和對照組組患者隨訪期間發(fā)生再狹窄或閉塞風(fēng)險采用log-rank檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義,統(tǒng)計分析采用STATA10.0版統(tǒng)計分析軟件完成。

2 結(jié)果

2.1 累計通暢率比較 治療組手術(shù)后2年下肢動脈累計通暢率為79.2%,對照組為65.4%,對照組隨訪期間發(fā)生下肢動脈在狹窄或閉塞的風(fēng)險顯著高于治療組(Hazard Ratio=2.20,Χ2=3.95,P＜0.05)。

2.2 下肢動脈內(nèi)-中膜厚度 兩組患者隨訪期間下肢動脈內(nèi)-中膜厚度變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05) (表2)。

2.3 血脂及CRP變化 對照組血脂及CRP水平隨訪期間無明顯變化,治療組隨時間的延長血脂及CRP水平逐漸降低,且與手術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t= 3.91,P＜0.05),見表3。

表2 兩組患者手術(shù)后各時點下肢動脈內(nèi)-中膜厚度變化 mm,

表2 兩組患者手術(shù)后各時點下肢動脈內(nèi)-中膜厚度變化 mm,

組別例數(shù)手術(shù)前手術(shù)后1個月手術(shù)后3個月手術(shù)后6個月手術(shù)后1年手術(shù)后2年對照組51 1.08±0.23 1.11±0.26 1.08±0.20 1.07±0.30 1.09±0.24 1.10±0.23治療組53 1.09±0.21 1.08±0.23 1.07±0.26 1.08±0.24 1.09±0.27 1.00±0.22

表3 兩組患者隨訪期間血脂及CRP變化 mol·L-1,

表3 兩組患者隨訪期間血脂及CRP變化 mol·L-1,

與本組手術(shù)前比較,*1P＜0.05;與對照組同時間比較,*2P＜0.05

組別與時間例數(shù)TC TG HDL-C LDL-C對照組51手術(shù)前4.91±1.112 1.47±1.22 1.30±0.23 2.71±0.80手術(shù)后1個月4.91±1.02 1.51±1.31 1.33±0.31 2.75±0.75手術(shù)后3個月4.92±0.98 1.49±1.11 1.29±0.28 2.76±0.69手術(shù)后6個月4.83±1.21 1.46±1.22 1.22±0.31 2.74±0.68手術(shù)后1年4.96±1.32 1.52±0.99 1.30±0.25 2.80±0.81手術(shù)后2年4.81±0.97 1.46±1.13 1.41±0.33 2.74±0.75治療組53手術(shù)前4.88±1.12 1.56±1.02 1.31±0.25 2.88±0.65手術(shù)后1個月4.62±1.21 1.44±1.24 1.28±0.22 2.78±0.71手術(shù)后3個月3.56±1.03*1*21.39±1.08 1.29±0.18 2.66±0.74 CRP/(mg·L-1) 33.22±22.46 31.57±23.56 32.89±20.88 31.33±24.65 30.89±19.89 21.11±22.47 32.23±22.54 21.22±16.89*1*211.33±8.56*1*2手術(shù)后6個月3.61±1.01*1*21.21±0.68 1.27±0.16 2.01±0.44*1*28.69±5.56*1*2手術(shù)后1年3.45±0.79*1*21.03±0.59*1*21.16±0.19*11.79±0.46*1*27.36±5.69*1*2手術(shù)后2年3.33±0.80*1*21.14±0.66*1*21.15±1.16*11.66±0.38*1*26.66±6.01*1*2

2.4 不良反應(yīng) 治療組觀察隨訪期間發(fā)生肌痛、腹瀉、ALT升高各1例(各占1.9%),總不良反應(yīng)發(fā)生率為5.7%；對照組發(fā)生惡心嘔吐1例(2.0%),ALT升高2例(3.9%),總不良反應(yīng)發(fā)生率為5.9%。兩組患者藥物總體不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

ASO病變血管呈多節(jié)段性并常常并發(fā)病變血管內(nèi)血栓形成,臨床上采用單一的治療方法往往不能一次性治療ASO。因此,許多學(xué)者認為對ASO治療較為棘手[2]。目前,臨床上大多選擇經(jīng)皮腔內(nèi)治療ASO作為首選的方法[3-4]。但單純經(jīng)皮腔內(nèi)治療手術(shù)后3年的通暢率在50%～70%。介入治療的遠期療效較差,手術(shù)后再狹窄或閉塞的風(fēng)險較高,原因主要與病變血管壁動脈硬化繼續(xù)發(fā)展有關(guān)[5]。目前,臨床上治療下肢ASO的方法較多。但眾多治療方法中再狹窄或閉塞是亟待解決的難題之一。血管內(nèi)膜增生是腔內(nèi)治療手術(shù)后再狹窄的特征性病理改變。病變血管的平滑肌細胞過度增殖并向內(nèi)膜遷移是新生內(nèi)膜增生的重要病理基礎(chǔ),是各種因素導(dǎo)致血管再通手術(shù)后血管再狹窄的關(guān)鍵病理改變。血脂升高促使大量脂質(zhì)尤其是膽固醇進入動脈壁,在局部沉積聚集是動脈粥樣硬化病變形成的關(guān)鍵因素。大量研究顯示他汀類藥物可以顯著降低心血管事件的發(fā)生,其主要作用機制為降低患者體內(nèi)血脂水平,延緩動脈粥樣硬化發(fā)展進程[6]。目前,國內(nèi)外對于阿托伐他汀的研究主要集中于其預(yù)防冠心病的發(fā)生及冠脈介入治療后的再狹窄。而國內(nèi)外關(guān)于應(yīng)用他汀類藥物預(yù)防血管腔內(nèi)介入治療ASO手術(shù)后再狹窄或閉塞的臨床隨機對照研究非常有限,各個研究結(jié)果并不完全一致,且各研究在病例選擇、臨床試驗設(shè)計及實施過程中大多存在一定的偏倚,其結(jié)論的可靠性受到一定的限制。因此,本研究采用前瞻性隨機臨床對照研究的方法,對阿托伐他汀預(yù)防血管腔內(nèi)介入治療下肢ASO手術(shù)后再狹窄或閉塞的臨床療效進行研究。探討阿托伐他汀是否具有抑制下肢動脈粥樣硬化的進程,提高腔內(nèi)介入治療手術(shù)后遠期通暢率的作用。研究結(jié)果顯示,對照組隨訪期間發(fā)生下肢動脈在狹窄或閉塞的風(fēng)險顯著高于治療組(Hazard Ratio=2.20,P=0.04)。阿托伐他汀可顯著減少ASO患者PTA手術(shù)后下肢動脈再狹窄或閉塞的風(fēng)險。治療組手術(shù)后3個月開始,TG、TC等血脂指標較手術(shù)前開始下降,至隨訪結(jié)束時治療組血脂水平與治療前和對照組比較明顯降低(P＜0.05),阿托伐他汀可顯著降低ASO患者手術(shù)后血脂水平。治療組患者服用阿托伐他汀后下肢動脈再狹窄或閉塞的風(fēng)險降低,可能與該藥物可以顯著降低患者血脂水平有關(guān),但其作用機制并不十分清楚,因此有必要對其確切機制進行進一步研究。本研究為前瞻性臨床對照研究,結(jié)果顯示阿托伐他汀降低血脂的同時減少了ASO患者PTA手術(shù)后再狹窄或閉塞的風(fēng)險。因此,臨床上對于PTA介入治療后的ASO患者推薦常規(guī)應(yīng)用阿托伐他汀預(yù)防下肢動脈再狹窄。

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DOI 10.3870/yydb.2014.01.017

R972.6;R543.5

A

1004-0781(2014)05-0609-03

2013-03-20

2013-05-20

葉海東(1982-),男,浙江溫州人,主治醫(yī)師,在讀碩士,研究方向:普通外科。電話:(0)13705870238,E-mail:yehaidong1901@163.com。

孫成超(1960-),男,浙江溫州人,主任醫(yī)師,教授,學(xué)士,從事外科學(xué)教學(xué)及臨床工作。電話:0577-88069214, E-mail:suncc6@163.com。