劉菁,彭南海,楊平,張芹,鮑鳳香

(1.江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院護(hù)理部,連云港 222002；2.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普通外科研究所,南京 210002)

圍手術(shù)期不同滲透壓率外周腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)靜脈炎發(fā)生的影響*

劉菁1,彭南海2,楊平1,張芹1,鮑鳳香1

(1.江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院護(hù)理部,連云港 222002；2.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普通外科研究所,南京 210002)

目的 探討經(jīng)外周靜脈行腸外營(yíng)養(yǎng)期間降低外周血管并發(fā)癥的方法。方法圍手術(shù)期經(jīng)外周靜脈行腸外營(yíng)養(yǎng)患者90例,按營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施時(shí)間順序,分為低(20.3 kPa·h-1)、中(27.1 kPa·h-1)、高滲透壓率(33.9 kPa·h-1)3組,每組30例,使用輸液泵控制速度,經(jīng)“BD24G”靜脈留置針,輸注全營(yíng)養(yǎng)混合液。每日腸外營(yíng)養(yǎng)結(jié)束,評(píng)估患者輸注部位疼痛情況,留置針3 d后拔除,觀察患者靜脈炎發(fā)生情況。結(jié)果低滲透壓率組輸注營(yíng)養(yǎng)液后患者疼痛較輕;中滲透壓率時(shí),患者疼痛感明顯,高滲透壓率時(shí),患者中重度疼痛感顯著增加(P＜0.05)。低滲透壓率組留置針3 d拔除后Ⅱ級(jí)以上靜脈炎僅2例,中滲透壓率組9例,高滲透壓率組14例,其中Ⅲ級(jí)1例。結(jié)論經(jīng)外周靜脈行腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí),可以通過(guò)降低滲透壓率輸注全營(yíng)養(yǎng)混合液,以避免或降低外周血管并發(fā)癥的發(fā)生。

腸外營(yíng)養(yǎng),外周;滲透壓率;圍手術(shù)期;靜脈炎

圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持并不是單純地提供營(yíng)養(yǎng),更重要的是維持細(xì)胞、器官與組織的正常生理功能,加速組織修復(fù),促進(jìn)患者康復(fù)。腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition, PN)是臨床中一種重要營(yíng)養(yǎng)支持手段,尤其適用于不能接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的危重患者[1]。經(jīng)中心靜脈給予PN,由于容易引起導(dǎo)管源性膿毒敗血癥、靜脈炎等并發(fā)癥,且技術(shù)要求及其置管后管理相對(duì)嚴(yán)格,因此在臨床上的應(yīng)用受到了限制[2]。經(jīng)外周靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)(peripheral parenteral nutrition,PPN)是除中心靜脈營(yíng)養(yǎng)的另一種PN的補(bǔ)充形式,目前臨床應(yīng)用廣泛,但在長(zhǎng)時(shí)間的PPN時(shí),血管靜脈炎的發(fā)生率明顯上升。導(dǎo)致靜脈炎發(fā)生的因素較多,目前國(guó)內(nèi)外對(duì)滲透壓、pH與靜脈炎發(fā)生率的影響已有明確結(jié)論,但對(duì)于輸注時(shí)間與靜脈炎發(fā)生率的關(guān)系尚存在很大的爭(zhēng)議。TIMMER等[3]提出,滲透壓率即滲透壓與輸液速率的比值,是決定靜脈炎是否發(fā)生的重要因素。2010年11月～2012年12月,筆者通過(guò)對(duì)圍手術(shù)期需要進(jìn)行PPN的患者,以3種不同滲透壓率輸注全營(yíng)養(yǎng)混合液(total nutrient admixture,TNA),觀察其對(duì)靜脈炎發(fā)生的影響,以探求通過(guò)調(diào)整滲透壓率,降低靜脈炎發(fā)生的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入住胃腸外科進(jìn)行圍手術(shù)期全腸外營(yíng)養(yǎng)的患者90例,男51例,女39例。年齡18～80歲,平均62歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18～80歲；②意識(shí)清楚,具有良好溝通和認(rèn)知能力；③上肢遠(yuǎn)端靜脈條件良好；④進(jìn)行短期PN(＜14 d)；⑤生命體征穩(wěn)定；⑥無(wú)嚴(yán)重心肺疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):①3～5 d內(nèi)可經(jīng)口進(jìn)食的患者；②需要長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持(＞14 d)；③年齡＜18歲或＞80歲；④周圍靜脈局部穿刺條件不佳；⑤有上肢遠(yuǎn)端靜脈損傷史；⑥已放置中心靜脈導(dǎo)管；⑦處于高分解狀態(tài),需求能量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)所能供給能力；⑧心肺功能不全的患者。按PPN實(shí)施時(shí)間順序分為低滲透壓率組、中滲透壓率組和高滲透壓率組,每組30例。

1.2 方法 根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況,遵醫(yī)囑每日應(yīng)用10%氨基酸,20%脂肪乳,5%,10%和50%葡萄糖及電解質(zhì)配制成TNA進(jìn)行PPN。TNA滲透壓為1 378.6～1 695.0 kPa,總量為1 440～1 750 mL,采用靜脈輸液泵控制,低滲透壓率組(20.3 kPa·h-1)、中滲透壓率組(27.1 kPa·h-1)和高滲透壓率組(33.9 kPa·h-1)。由專業(yè)護(hù)士采用“BD24G”靜脈留置針按照統(tǒng)一穿刺標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一穿刺部位(手背至腕關(guān)節(jié)以上15 cm范圍內(nèi)較粗直、彈性好、血液回流好的靜脈)實(shí)施PPN。每日腸外營(yíng)養(yǎng)結(jié)束,評(píng)估患者輸注部位疼痛情況,留置針3 d后拔除并觀察患者靜脈炎發(fā)生情況,計(jì)算其統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國(guó)靜脈護(hù)理協(xié)會(huì)(Infusion Nursing Society,INS)的標(biāo)準(zhǔn)[4],將靜脈炎分為4級(jí),0級(jí):無(wú)癥狀,記0分；Ⅰ級(jí):局部疼痛、紅或腫,記1分；Ⅱ級(jí):局部疼痛、紅腫,穿刺點(diǎn)上方沿靜脈走向見(jiàn)紅色條紋,記2分；Ⅲ級(jí):在Ⅱ級(jí)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)靜脈變硬、條紋、穿刺點(diǎn)部位出現(xiàn)膿性分泌物或皮膚壞死,記3分。疼痛分級(jí):使用WHO數(shù)字分級(jí)法(numerical rating scale,NRS),0～10描述疼痛強(qiáng)度,數(shù)字越大疼痛程度越嚴(yán)重[5]。0～3為輕度疼痛；～6為中度疼痛；～10為重度疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛情況 見(jiàn)表1。

表1 3組患者疼痛分級(jí)情況Tab.1 Pain grade of three groups of patients 例

2.2 靜脈炎發(fā)生情況 見(jiàn)表2。

3 討論

外科手術(shù)患者會(huì)產(chǎn)生全身性應(yīng)激反應(yīng),導(dǎo)致體液、電解質(zhì)及酸堿失衡,引起糖、蛋白質(zhì)及脂肪代謝異常[6]。臨床營(yíng)養(yǎng)支持一直被認(rèn)為是外科患者圍手術(shù)期治療的重要手段,對(duì)提高患者對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的承受能力,減少手術(shù)后并發(fā)癥,降低病死率,發(fā)揮了重要作用。TNA是將人體代謝所需營(yíng)養(yǎng)素,包括糖類、脂肪乳劑、必需氨基酸和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素按照一定的比例進(jìn)行配制,其主要通過(guò)中心靜脈和外周靜脈輸注。中心靜脈輸注雖具有能夠長(zhǎng)期保留的優(yōu)點(diǎn),但也存在對(duì)操作環(huán)境及操作者技術(shù)要求高、容易引起導(dǎo)管源性膿毒敗血癥等并發(fā)癥的缺點(diǎn)。經(jīng)外周靜脈輸注TNA時(shí),主要依靠人體豐富的外周血管,其穿刺操作簡(jiǎn)便、技術(shù)難度小,對(duì)患者身體條件要求低,安全,可避免中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥,更適用于進(jìn)行短期腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者。

表2 3組患者靜脈炎發(fā)生情況Tab.2 Phlebitis occurrence in th ree groups of patients with 例

PPN最常見(jiàn)的并發(fā)癥是靜脈炎。導(dǎo)致靜脈炎的因素很多,如營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓、靜脈的選擇以及輸注時(shí)間等。目前關(guān)于TNA滲透壓與靜脈炎發(fā)生率的影響研究結(jié)論明確,滲透壓越高,靜脈炎癥程度越嚴(yán)重[7]。但關(guān)于輸注速率與靜脈炎發(fā)生率的相關(guān)性研究較少,且尚存在明顯爭(zhēng)議。傳統(tǒng)認(rèn)為:當(dāng)輸液速度超過(guò)血流速度時(shí),對(duì)血管壁側(cè)壓力增加的同時(shí),又因血流回流受阻導(dǎo)致靜脈壓增高,易出現(xiàn)機(jī)械性靜脈炎；并且血液稀釋藥物的能力降低為零,加重了藥物對(duì)血管壁化學(xué)性刺激,導(dǎo)致藥物性靜脈炎的發(fā)生率也明顯增高。但也有報(bào)道,滲透壓較高的溶液在血管內(nèi)停留時(shí)間延長(zhǎng),可使血管壁對(duì)液體滲透壓的耐受性降低,增加靜脈炎的發(fā)生率[8]。因此,滲透壓與輸液速率的比值,即滲透壓率是決定靜脈炎是否發(fā)生的重要因素。

目前認(rèn)為,PPN的最高滲透壓不得高于2 034 kPa[9]。為了避免高滲透壓對(duì)血管的損傷,筆者使用滲透壓為1 378.6～1 695.0 kPa的TNA,采用靜脈輸液泵控制。結(jié)果顯示,滲透壓率越高,對(duì)靜脈刺激越明顯,患者疼痛程度越嚴(yán)重,靜脈炎發(fā)生率越高。

由此可見(jiàn),在PPN過(guò)程中合理降低滲透壓率是減少外周血管并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵因素之一。因此,在臨床上行PPN時(shí),可采用患者能接受的并符合營(yíng)養(yǎng)素生物利用度的較快速度輸入TNA,或是通過(guò)降低TNA的滲透壓,以降低PPN時(shí)的滲透壓率,既能滿足臨床營(yíng)養(yǎng)治療需求,又可避免或降低外周血管并發(fā)癥的發(fā)生,更好地保障PPN時(shí)的安全性,減輕患者的痛苦,降低醫(yī)療費(fèi)用。

[1] 張國(guó)勇,吳成軍,黃麗美.注射用L-丙氨酰-L-谷氨酰胺強(qiáng)化的腸外營(yíng)養(yǎng)支持在外科患者的應(yīng)用[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2009,28(3):318-320.

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[4] 黃麗,羅健.腫瘤心理治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2000:276-452.

[5] 孫燕.癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社,1999:20.

[6] 黃易昆,夏濤,蔡震,等.腹部手術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)支持體內(nèi)氮平衡的監(jiān)測(cè)[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009,28(5):666-668.

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DOI 10.3870/yydb.2014.05.013

Effects of Perioperative Parenteral Nutrition Under Different Osmotic Pressure on the Incidence of Phlebitis

LIU Jing1,PENG Nan-hai2,YANG Ping1,ZHANG Qin1,BAO Feng-xiang1
(1.Department of Nursing,the First People's Hospital of Lianyungang City,Lianyungang 222002,China;2.Research Institute of Department of General Surgery,Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command,Nanjing 210002,China)

ObjectiveTo explore ways to decrease peripheral vascular complications during parenteral nutrition through peripheral veins.MethodsAccording to the support sequences of giving peripheral parenteral nutrition,ninty perioperative cases were random ly divided into low(20.3 kPa·h-1),medium(27.1 kPa·h-1)and high(33.9 kPa·h-1) osmotic pressure rates(n=30 in each group).The infusion pump was used to control the rate of infusion.The total parenteral nutrientwas infused through BD24G venous indwelling needles.The pain ratings at injection sites were evaluated after parenteral nutrition every day,the incidences of phlebitis were observed three days later after removing the indwelling needles.ResultsUnder the low osmotic pressure,the pain was mild,while for the medium osmotic pressure,the pain became more obvious.The pain was aggravated obviously under high osmotic pressure.There were only two cases of over grade-Ⅱphlebitis under low osmotic pressure rate,9 cases under medium osmotic pressure rate and 14 cases under high osmotic pressure rate,in which a grade-Ⅲphlebitis developed.ConclusionDecreasing the osmotic pressure rate through peripheral venous is an effective method to avoid or reduce the incidences of peripheral vascular complications with the peripheral parenteral nutrition support.

Parenteral nutrition,peripheral;Osmotic pressure rate;Perioperative period;Phlebitis

R977.9;R543.6

A

1004-0781(2014)05-0597-03

2013-09-03

2013-11-15

*青年英才豪森基金資助項(xiàng)目(QN110304)

劉菁(1975-),女,山東寧津人,副主任護(hù)師,在讀碩士,研究方向:臨床營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理管理。電話:(0) 18961326353,E-mail:18961326353@189.cn。