李威,李國(guó)玲,曾文強(qiáng),石明,程立

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院 1.呼吸內(nèi)科;2.檢驗(yàn)科;3.麻醉科,十堰 442008)

靶控輸注瑞芬太尼復(fù)合依托咪酯麻醉在無(wú)痛氣管鏡檢查中的應(yīng)用

李威1,李國(guó)玲2,曾文強(qiáng)3,石明1,程立1

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院 1.呼吸內(nèi)科;2.檢驗(yàn)科;3.麻醉科,十堰 442008)

目的 觀察瑞芬太尼靶控輸注(TCI)復(fù)合依托咪酯靜脈麻醉在支氣管鏡檢查中的麻醉效果及對(duì)呼吸、循環(huán)的影響。方法選取24例采用瑞芬太尼+依托咪酯復(fù)合靜脈麻醉進(jìn)行纖支鏡檢患者作為治療組,另選取36例采用利多卡因表面麻醉檢查患者作為對(duì)照組。治療組患者予以靶控輸注瑞芬太尼并靜脈滴注依托咪酯脂肪乳注射液;對(duì)照組患者以2%利多卡因進(jìn)行表面麻醉。連續(xù)監(jiān)測(cè)所有患者檢查前、檢查中、完全清醒時(shí)各組的經(jīng)皮氧飽和度(SpO2)、血壓、心率及呼吸變化,同時(shí)記錄纖支鏡檢查時(shí)間,檢查中體動(dòng)、嗆咳及檢查后患者的滿意程度等。結(jié)果治療組患者檢查中無(wú)明顯體動(dòng)、劇烈嗆咳等不適,無(wú)內(nèi)鏡檢查過(guò)程及任何痛苦記憶。對(duì)照組術(shù)中患者均有不同程度體動(dòng)、劇烈嗆咳等不適,術(shù)后多數(shù)患者有痛苦記憶,與治療組患者比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。治療組患者檢查中及檢查后血壓、呼吸頻率、心率及SpO2與檢查前比較均降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);對(duì)照組患者檢查過(guò)程中的血壓、呼吸頻率及心率明顯增加,SpO2降低,與檢查前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),而其檢查中SpO2降低與治療組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論靶控輸注瑞芬太尼復(fù)合依托咪酯靜脈緩注可為纖支鏡檢查提供安全可靠快捷的麻醉。

依托咪酯;瑞芬太尼;輸注,靶控;支氣管鏡檢查,無(wú)痛

可彎曲支氣管鏡檢查作為一種有創(chuàng)性檢查,可引起明顯的不適或痛苦感覺(jué),部分患者因?yàn)闊o(wú)法忍受而終止操作或因恐懼而拒絕鏡檢。因此,探索一種使受檢患者無(wú)痛苦、安全、能迅速清醒的無(wú)痛支氣管檢查麻醉方法十分必要。目前研究表明咪達(dá)唑侖、芬太尼、丙泊酚等藥物單藥或復(fù)合靜脈麻醉用于內(nèi)窺鏡檢查,起效迅速,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果肯定,可達(dá)到無(wú)痛苦、較為安全有效及減少不良反應(yīng)的目的[1-2]。筆者應(yīng)用靶控輸注瑞芬太尼聯(lián)合依托咪酯用于靜脈麻醉進(jìn)行無(wú)痛可彎曲支氣管鏡檢查或鏡下治療,綜合兩者的優(yōu)勢(shì),取得了較為滿意的效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選標(biāo)準(zhǔn):選取我院同期門診及住院采用瑞芬太尼+依托咪酯復(fù)合靜脈麻醉進(jìn)行纖支鏡檢患者作為治療組,即瑞芬太尼+依托咪酯復(fù)合靜脈麻醉組24例,男17例,女7例,年齡17～75歲,平均(53±6)歲;另選取采用利多卡因表面麻醉檢查患者作為對(duì)照組,即利多卡因表面麻醉組36例,男25例,女11例,年齡19～78歲,平均(52±7)歲。所有患者均符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(AmericanSocietyof Anestkesiology,ASA)Ⅰ或Ⅱ級(jí)標(biāo)準(zhǔn),其中并發(fā)慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonery diseases, COPD),治療組9例,對(duì)照組11例、高血壓病(治療組5例,對(duì)照組8例)、腦血管意外后遺癥(治療組1例,對(duì)照組1例)、冠心病(治療組2例,對(duì)照組4例)等。治療組與對(duì)照組組間患者性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),兩組患者鏡檢時(shí)間10～25 min,治療組平均(17±8)min,對(duì)照組平均(18±9)min,兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 采用日本PENTAX EB-1530T3型可彎曲電子支氣管鏡,同時(shí)配備邁瑞PM-8000多功能監(jiān)護(hù)儀、負(fù)壓吸引器、中心供氧、鼻導(dǎo)管、呼吸球囊、搶救車及藥品等。術(shù)前禁食禁水6～8 h。兩組患者術(shù)前均肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg,予2%利多卡因鼻腔及咽喉部噴霧2或3次,前臂開(kāi)放靜脈,常規(guī)以3 L·min-1經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩供氧。治療組患者使用靶控輸注(target-controlled infusion,TCI)-I型泵(北京思路高高科技發(fā)展有限公司,內(nèi)設(shè)Minto藥動(dòng)學(xué)參數(shù))以血漿靶濃度1.0 ng·mL-1開(kāi)始TCI瑞芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197,規(guī)格:每支1 mg),并靜脈滴注依托咪酯(商品名:福爾利乳劑,江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511,規(guī)格:20 mg∶10 mL)0.1～0.3 mg·kg-1。待睫毛反射消失后開(kāi)始?xì)夤茜R檢查,術(shù)中若患者肢體活動(dòng)則靜脈追加依托咪酯0.05～0.10 mg·kg-1。對(duì)照組患者先以2%利多卡因霧化噴鼻和咽喉,在檢查中經(jīng)聲門上、氣管、隆突、支氣管及病灶內(nèi)分別經(jīng)支氣管鏡追加注入2%利多卡因溶液,總量不超過(guò)400 mg。檢查中患者脈搏血氧飽和度(saturation pulse oxygen,SpO2)＜90%,給予經(jīng)氣管鏡吸引孔給氧或特制面罩吸氧。

1.3 觀察項(xiàng)目 連續(xù)監(jiān)測(cè)檢查前、檢查中(給藥后5 min)、完全清醒時(shí)各組的SpO2、血壓、心率及呼吸變化,同時(shí)記錄睫毛反射消失時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、完全清醒時(shí)間、纖支鏡檢查時(shí)間、麻醉藥物用量,檢查中體動(dòng)、嗆咳及檢查后患者的滿意程度,有否頭痛、嘔吐,對(duì)檢查的記憶等感受。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS13版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,所有計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以百分率表示,采用Χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果、患者檢查中不適及術(shù)后滿意度比較治療組24例患者在給藥后30～60 s出現(xiàn)困倦、嗜睡,繼之呼喚無(wú)應(yīng)答,睫毛反射消失開(kāi)始檢查。檢查中僅有12.5%(3/24)例稍有體動(dòng)、刺激嗆咳等不適,24例均無(wú)內(nèi)鏡檢查過(guò)程任何痛苦記憶,檢查完后24例患者均在3～5 min內(nèi)呼喚能睜眼,完全清醒時(shí)間為術(shù)后5～20 min;術(shù)后僅8.3%(2/24)例感覺(jué)短暫困倦、頭昏,24例術(shù)后均無(wú)頭痛及嘔吐等不適,術(shù)后滿意度100%。對(duì)照組72.2%(26/36)受檢者術(shù)前恐懼、緊張,術(shù)中86.1%(31/36)患者均有不同程度的痛苦, 41.7%(15/36)有明顯體動(dòng)、劇烈嗆咳等不適,術(shù)后80.6%(29/36)患者有痛苦記憶,22.2%(8/36)患者表示拒絕或畏懼再次氣管鏡檢查,36例患者術(shù)后亦無(wú)頭痛及嘔吐等不適。與治療組在檢查中體動(dòng)、嗆咳及檢查后患者痛苦記憶方面比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Χ2=8.714,22.493,P＜0.01)。

2.2 血壓、呼吸變化、心率及SpO2比較 檢查前兩組患者的血壓、呼吸頻率、心率及SpO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療組患者檢查中收縮壓、舒張壓、呼吸頻率、心率及SpO2與檢查前比較均降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.411,4.624,5.737,3.292,4.032,P＜0.01)。對(duì)照組患者檢查過(guò)程中收縮壓、舒張壓、呼吸頻率及心率與檢查前比較均增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.278,4.423,4.118,3.905,P＜0.05);而與治療組比較明顯增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.613, 4.980,7.271,5.036,P＜0.01);對(duì)照組患者檢查中SpO2降低,與檢查前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t= 4.263,P＜0.01),與治療組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)果見(jiàn)表1。

3 討論

近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者嘗試使用不同的藥物如咪達(dá)唑侖、芬太尼、丙泊酚等麻醉藥進(jìn)行無(wú)痛內(nèi)鏡檢查,在患者不知曉的情況下完成檢查、治療,減少了患者恐懼和痛苦,提供了良好的檢查條件,且安全、可行,效果確切,深受內(nèi)鏡醫(yī)師和患者的歡迎[1-3]。目前有學(xué)者將瑞芬太尼聯(lián)合依托咪酯用于靜脈麻醉、無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)研究,取得一定效果[4-5],但用于支氣管鏡麻醉方面的研究甚少。

表1 兩組患者的收縮壓、舒張壓、呼吸頻率、心率及SpO2比較Tab.1 Comparison of systolic blood pressure,diastolic blood pressure,respiratory frequency,heart rate and SpO2between two groups of patients ±s

表1 兩組患者的收縮壓、舒張壓、呼吸頻率、心率及SpO2比較Tab.1 Comparison of systolic blood pressure,diastolic blood pressure,respiratory frequency,heart rate and SpO2between two groups of patients ±s

與本組檢查前比較,*1P＜0.01,*2P＜0.05;與對(duì)照組檢查中比較,*3P＜0.01Compared with the same group before examination,*1P＜0.01,*2P＜0.05;compared with control group during examination,*3P＜0.01

組別與時(shí)間例數(shù)收縮壓舒張壓mmHg呼吸頻率心率(次·min-1) SpO2/ %對(duì)照組36檢查前119.1±15.478.2±10.118.9±2.488.9±11.293.6±3.8檢查中137.3±18.0*188.5±13.4*225.0±4.7*2117.3±12.6*183.7±5.4*1檢查后112.7±16.575.7±8.920.8±3.990.5±9.193.2±3.3治療組24檢查前118.5±13.576.1±8.519.5±3.190.2±13.593.0±2.5檢查中97.8±14.6*1*365.2±9.3*1*314.9±2.7*1*373.1±16.3*1*384.9±6.3*1檢查后101.3±12.971.4±8.618.5±2.975.4±10.892.9±2.1

依托咪酯對(duì)呼吸循環(huán)影響輕微,易保持心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定,依托咪酯起效作用快,維持時(shí)間短,已廣泛用于門診短小手術(shù),但依托咪酯無(wú)鎮(zhèn)痛作用,故常與阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用,兩種藥物優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),起到協(xié)同作用而不增加外周血管的抑制。瑞芬太尼是芬太尼族麻醉性鎮(zhèn)痛藥,起效快、作用時(shí)間短、術(shù)后蘇醒快,具有充分的鎮(zhèn)痛和足夠的麻醉效果等特點(diǎn),較其他阿片類鎮(zhèn)痛藥更適用于內(nèi)鏡麻醉[6-8]。近年對(duì)依托咪酯的應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議,有學(xué)者認(rèn)為其麻醉時(shí)間過(guò)長(zhǎng),造成不良預(yù)后[9],而瑞芬太尼有一定心血管抑制作用,可導(dǎo)致血壓下降,心輸出量減少。本試驗(yàn)結(jié)果顯示治療組患者依托咪酯聯(lián)合瑞芬太尼用于靜脈麻醉時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有影響,誘導(dǎo)時(shí)血壓,心率有小幅下降,氣管插管后血壓、心率均回升,檢查后患者血壓、心率變化趨勢(shì)都比較平穩(wěn)。說(shuō)明瑞芬太尼聯(lián)合依托咪酯誘導(dǎo)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有一定的影響,但采用靶控輸注技術(shù)給藥可較好地控制血藥濃度、提供了一個(gè)合適的麻醉深度,能較充分地抑制插管檢查引起的心血管反應(yīng)。而對(duì)照組患者因局部麻醉難以抑制深部咽喉及氣管反射,患者因機(jī)械性刺激會(huì)出現(xiàn)劇烈咳嗽,易出現(xiàn)黏膜損傷、出血,甚至出現(xiàn)氣管痙攣、低氧、心臟驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥,影響醫(yī)生檢查及治療操作,檢查中患者清醒,痛苦感覺(jué)強(qiáng)烈,躁動(dòng)和嗆咳發(fā)生率明顯高于治療組,患者滿意度差。本研究表明瑞芬太尼復(fù)合依托咪酯麻醉用于無(wú)痛支氣管鏡檢查可明顯彌補(bǔ)傳統(tǒng)表面麻醉的上述缺點(diǎn)且安全有效。

本研究結(jié)果亦顯示,在檢查中兩組患者SpO2均有明顯下降,可能與以下原因有關(guān):需纖維支氣管鏡檢查的患者術(shù)前多并發(fā)COPD等肺部基礎(chǔ)疾病,肺的通氣及換氣功能降低,老年患者尤為明顯;檢查時(shí)對(duì)喉頭、氣管的刺激很大,術(shù)中容易出現(xiàn)氣管及喉痙攣、支氣管鏡易造成無(wú)效通氣;由于靜脈麻醉患者術(shù)中保護(hù)性反射減弱,咳嗽排痰能力差,術(shù)中容易發(fā)生氣道分泌物阻塞加重低氧;芬太尼對(duì)呼吸有一定的抑制作用[10]。因此鏡檢中采取以下措施保持呼吸平穩(wěn)非常重要:可采用抬高下頜、經(jīng)內(nèi)窺鏡特制面罩或經(jīng)支氣管鏡活檢孔給氧的方法;與專業(yè)麻醉醫(yī)師良好協(xié)作,有條件可采用靶控輸注技術(shù),根據(jù)個(gè)體差異控制藥物劑量及給藥速度;要求檢查醫(yī)師具有熟練的操作技術(shù),力爭(zhēng)在較短的時(shí)間內(nèi)完成檢查和治療可有效減少嚴(yán)重低氧風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,靶控輸注瑞芬太尼聯(lián)合依托咪酯用于靜脈麻醉可用于支氣管鏡檢查,麻醉起效迅速,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果肯定,可達(dá)到無(wú)痛苦、較為安全有效、減少各自用量、減少不良反應(yīng)的目的。在有專業(yè)條件基礎(chǔ)上值得推廣應(yīng)用,但其安全性仍需大樣本研究進(jìn)一步觀察探討。

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DOI 10.3870/yydb.2014.08.015

Clinical Application of Etomidate Combined with Remifentanil by Target Controlled Infusion Anesthesia During Painless Bronchofiberscopy

LI Wei1,LI Guo-ling2,ZENG Wen-qiang3,SHI Ming1,CHENG Li1(1.Department of Respiratory;2.Department of Clinical Laboratory;3.Department of Anesthesiology,Dongfeng Hospital,Hubei University of Medicine,Shiyan 442008,China)

Objective To discuss the safety of using etomidate combined with remifentanil by target controlled infusion (TCI)for painless bronchofibroscopy.MethodsSixty patients were divided into two groups:painless bronchoscopy group (treatment group,24 patients)and the routine bronchoscopy group(control group,36 patients).Treatment group received TCI of remifentanil and intravenous injection of etomidate fat emulsion.Control group was subjected to surface anesthesia with 2% lidocaine.SpO2,blood pressure,heart rate and breath changes during examination and complete awakening were continuously monitored.Bronchofiberscopy time,body movement during examination,bucking and satisfaction degree after examination were also recorded.ResultsTreatment group patients felt senseless and painless during bronchoscopy,without memory of bronchoscopy and pain.Patients in control group had discomfort,body movement and acute bucking,and most of them had painful memory.There were significant differences between the two groups(P＜0.01).In treatment group,after examination, blood pressure,respiratory frequency,heart rate and SpO2were significantly decreased(P＜0.01).During examination,the blood pressure,respiratory frequency and heart rate were increased,and SpO2decreased in control group compared to the baseline(P＜0.01).There was no significant difference in SpO2between treatment group and control group during examination (P＞0.05).ConclusionTCI etomidate combined with remifentanil during bronchoscopy achieved satisfying anesthetic effect.

Etomidate;Remifentanil;Infusion,target controlled;Bronchofiberscopy,painless

R971.2;R768.1

A

1004-0781(2014)08-1039-04

2013-06-13

2013-08-24

李威(1976-),男,湖北十堰人,副主任醫(yī)師,學(xué)士,從事呼吸內(nèi)科臨床工作。電話:(0)13972505637,E-mail: liguoling799@163.com。

李國(guó)玲(1976-),女,四川廣安人,副主任技師,學(xué)士,從事臨床檢驗(yàn)及科研工作。電話:(0)13636186066,E-mail:liguoling76@163.com。