田昭濤，李慧麗，張樹柳，李偉偉

(濟南軍區(qū)總醫(yī)院，濟南250031)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是一種以呼吸困難進行性加重伴頑固性低氧血癥為表現(xiàn)的臨床綜合征，具有很高的病死率［1］。烏司他丁是一種具有廣譜蛋白酶抑制作用的糖蛋白，具有改善微循環(huán)、減輕器官損傷、抑制炎癥級聯(lián)反應等作用。2008年以來，我們觀察了烏司他丁對ARDS患者血清超敏C反應蛋白(hs-CRP)及血管外肺水指數(shù)(EVLWI)的影響?，F(xiàn)分析結果并探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院ICU自2008年10月～2013年4月收治的ARDS患者90例，均出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、憋喘。病因包括肺部感染32例，多發(fā)傷19例，急性重癥胰腺炎15例，胃內容物吸入13例，燒傷6例，煙霧吸入3例，溺水2例，所有患者均符合中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)的診斷標準，納入標準:①具有ARDS的高危因素;②急性起病，氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤200 mmHg(吸空氣時);③正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影;④肺動脈嵌頓壓≤18 mmHg，或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)。按照數(shù)字表法隨機分為兩組，觀察組45例，其中男26例、女 19例，年齡 41～69(53.9±8.2)歲，APACHEⅡ評分(27.3 ±7.4)分;對照組45 例，其中男28例、女 17例，年齡 40～72(54.3±8.9)歲，APACHEⅡ評分(30.5±7.9)分。兩組性別比例、年齡、APACHEⅡ評分比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 治療方法 對照組采用常規(guī)及對癥治療，包括無創(chuàng)輔助通氣，清除感染灶，抗炎，抗休克，維持水、電解質、酸堿平衡，積極治療基礎疾病和原發(fā)病，營養(yǎng)支持，對癥和器官功能支持等。觀察組在此基礎上予烏司他丁注射液20萬U加入生理鹽水20 mL中靜注，3次/d，7 d為1個療程。

1.3 檢測指標

1.3.1 氧合指數(shù) 在監(jiān)測血管外肺水的同時進行血氣分析，通過PaO2/FiO2計算得出氧合指數(shù)。

1.3.2 血清超敏C反應蛋白(hs-CRP) 分別于治療前及治療后第7天采集兩組靜脈血2 mL，抗凝，2 000 r/min離心10 min，裝入 EP管，置于 －20℃冰箱內保存，采用免疫比濁法測定hs-CRP。

1.3.3 血管外肺水指數(shù)(EVLWI) 自股動脈置入脈搏指示持續(xù)心排血量監(jiān)測導管PiCCO，打開監(jiān)測儀，連接壓力換能器，調零后持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。輸入患者身高、體質量，計算體表面積。EVLWI每次測量時快速注入4～10℃生理鹽水10～15 mL連續(xù)測3次。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件，計量資料進行正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用±s表示，偏態(tài)分布數(shù)據(jù)比較前經變量轉換為正態(tài)，兩樣本均數(shù)比較的t檢驗采用成組設計。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組治療后的氧合指數(shù)高于治療前，EVLWI、hs-CRP均低于治療前(P均＜0.05)。治療后觀察組氧合指數(shù)高于對照組，EVLWI、hs-CRP均低于對照組(P均＜0.05)。見表1。

表1 兩組氧合指數(shù)、EVLWI、hs-CRP比較(±s)

表1 兩組氧合指數(shù)、EVLWI、hs-CRP比較(±s)

注:與對照組治療后比較，*P＜0.05;與同組治療前比較，#P ＜0.05

組別 n 氧合指數(shù) EVLWI hs-CRP(mg/L)45治療前 131.6 ±32.4 14.1 ±2.2 37.9 ±12.3治療后 278.6 ±43.5*﹟ 8.2 ±1.5*﹟ 11.5 ± 7.2*﹟對照組 45治療前 139.7 ±39.1 13.8 ±2.1 38.4 ±13.1治療后 209.2 ±40.7﹟ 10.6 ±1.9﹟ 23.7 ± 9.2觀察組﹟

3 討論

ARDS是一種常見的臨床危重癥綜合征，臨床表現(xiàn)為頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫。該病起病迅速，如未及時采取有效治療措施，極易導致患者死亡。以往對此疾病的治療方法為呼吸興奮劑、祛痰劑、平喘解痙、鼻導管吸氧治療等，嚴重者給予有創(chuàng)機械通氣［2］。研究表明，ARDS治療采用肺保護性通氣策略，肺通氣及肺換氣能得到有效改善，并獲得滿意的氧合指數(shù)［3］。研究發(fā)現(xiàn)，無創(chuàng)呼吸治療通過正壓通氣可以使ARDS患者肺泡復張，維持肺泡開放，從而增加肺水的清除面積，下調肺部炎癥反應，減輕肺泡上皮細胞和肺內皮細胞損傷，改善肺血管屏障功能［4］。

烏司他丁由肝臟分泌，屬于人體內源性抑炎物質，代謝后進入尿液，能夠結合如粒細胞彈性蛋白酶和胰蛋白酶、α-糜蛋白酶等絲氨酸蛋白酶等多種酶類，結合酶后抑制酶的活性，并促進降解酶類。同時穩(wěn)定溶酶體膜，抑制體內多種蛋白酶，清除氧自由基，抑制機體的過度炎癥反應，改善肺的缺血再灌注損傷，使肺充血、水腫和滲出程度減輕，改善肺的氧合指數(shù)及肺順應性［5］。本研究兩組治療后的氧合指數(shù)均有升高，且觀察組治療后氧合指數(shù)高于對照組，肺通氣得到較好改善。

全身炎癥反應是導致ARDS的根本病因，導致了過度或失控的炎癥反應［6］。炎性細胞因子增加肺毛細血管擴張和通透性，彌漫性微小肺不張，順應性下降，V/Q 比例降低而導致 ARDS［7，8］。hs-CRP是一種急性時相反應蛋白，在感染、應激、炎癥反應時明顯升高［9，10］，是機體炎癥反應的特異性指標。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后hs-CRP低于對照組，提示烏司他丁能夠減輕肺部炎癥反應。

血管外肺水由細胞內液、肺泡液體和肺間質液組成，是指分布于肺血管外的液體，經肺血管重吸收，或由胸膜滲出，也可由氣道分泌排出［11］，是惟一能定量反應肺毛細血管損傷程度及通透性的參數(shù)，是預測危重患者病情和預后的獨立危險因素［12］。EVLWI增加所導致的通氣血流比例嚴重失調是ARDS頑固性低氧血癥發(fā)生的一個重要原因。因此，EVLWI可以反映肺水腫嚴重程度。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者的EVLWI均降低，且治療后觀察組EVLWI低于對照組，考慮可能與烏司他丁減輕肺部炎癥反應、清除自由基等機制而減少肺毛細血管的滲透有關。

綜上所述，在基礎治療上應用烏司他丁治療ARDS，可以提高氧合指數(shù)，減輕炎癥反應，減少EVLWI，改善呼吸功能。

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