張巖松，董雪偉，吳明剛，王榮朝

(蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院，江蘇常州213003)

低位直腸癌占直腸癌的70% ～75%，全直腸系膜切除術(shù)(TME)為低位進(jìn)展期直腸癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，其可降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率，減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［1］。隨著TME的推廣及雙吻合器技術(shù)的普及，很多以往需行腹會(huì)陰切除術(shù)的低位直腸癌患者獲得保肛手術(shù)機(jī)會(huì);但吻合口位置越低，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)越大［2］。吻合口瘺是直腸癌術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，它可增加患者的痛苦和心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加，且影響腫瘤的繼續(xù)治療(如放、化療等)［3，4］。國(guó)內(nèi)外對(duì)吻合口瘺的原因及預(yù)后研究很多，但對(duì)吻合口瘺治療(特別是手術(shù)治療)的研究很少。本研究比較了手術(shù)與非手術(shù)治療直腸癌TME術(shù)后吻合口瘺患者的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年10月～2013年10月在我院胃腸外科及腹腔鏡中心行直腸癌TME患者851例，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺18例(2.2%)，均根據(jù)文獻(xiàn)［5］中的標(biāo)準(zhǔn)確診。男15例、女3例，年齡46～82歲、平均60歲，吻合口瘺發(fā)生在腫瘤下緣距齒狀線4～10 cm。術(shù)前均未行放療、化療，圍術(shù)期按常規(guī)處理。根據(jù)瘺口大小、腹腔引流管引流量、臨床表現(xiàn)、全身情況、患者意愿等，將患者隨機(jī)分為手術(shù)組6例，非手術(shù)組12例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 手術(shù)組:橫結(jié)腸造口:于橫結(jié)腸中部切斷腸管，遠(yuǎn)端縫合關(guān)閉，近端拉出腹壁造口?；啬c造口:距回盲部10 cm切斷腸管，遠(yuǎn)端縫合關(guān)閉，近端拉出腹壁造口。本次治療不實(shí)施造口還納術(shù)。非手術(shù)組:采用經(jīng)腹腔引流管持續(xù)沖洗引流、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、擴(kuò)肛等綜合方法。吻合口瘺發(fā)生后，如腹膜炎癥狀局限，直腸指診發(fā)現(xiàn)瘺口小于周徑的1/2、患者要求先保守治療時(shí)，可在原引流管基礎(chǔ)上改成開(kāi)放式雙套管沖洗引流。將原乳膠引流管作為外套管，另取一根硅膠引流管將其頭部剪3個(gè)側(cè)孔作為內(nèi)套管，將內(nèi)套管插進(jìn)外套管中，內(nèi)套管用絲線與外套管尾部縫合固定，將內(nèi)套管接負(fù)壓0.02～0.04 kPa持續(xù)吸引盆腔滲液。沖洗液為生理鹽水，從原硅膠管滴入，每日沖洗量為1 500～2 000 mL，沖洗滴速40～60滴/min，以保持引流管通暢為佳?；颊叩捏w溫及血象恢復(fù)正常、無(wú)局部不適，引流液變清，沖入量與引出量差值＜20 mL/d時(shí)停止沖洗，但仍保持引流。大便時(shí)無(wú)氣體及糞便從引流管流出、或引流液＜10 mL/d時(shí)，逐漸拔出引流管。數(shù)日后皮膚瘺口會(huì)自然愈合。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察兩組術(shù)后日均引流量、禁食時(shí)間、沖洗時(shí)間、并發(fā)癥、影像學(xué)檢查次數(shù)、住院時(shí)間及住院費(fèi)用。治愈標(biāo)準(zhǔn):體溫正常，腹部體征消失，排氣、排便正常，直腸指診吻合口平整光滑，指套無(wú)染血。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用±s表示，組間比較用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用Fisher確切概率法。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 非手術(shù)組11例、手術(shù)組6例均治愈，兩組療效比較P＞0.05。

2.2 兩組觀察指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組觀察指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組觀察指標(biāo)比較(±s)

觀察指標(biāo) 非手術(shù)組(n=11) 手術(shù)組(n=6)P 164.9 ±42.2 14.0 ± 4.9 ＜0.01禁食時(shí)間(d) 10.3 ± 2.5 4.5 ± 3.2 ＜0.01沖洗時(shí)間(d) 28.5 ± 6.8 2.8 ± 0.8 ＜0.01住院時(shí)間(d) 48.8 ±13.0 45.5 ±10.5 ＞0.05影像學(xué)檢查(次) 10.9 ± 2.6 3.0 ± 1.3 ＜0.01住院費(fèi)用(萬(wàn)元) 4.7 ± 0.9 5.1 ± 0.5 ＞0.05并發(fā)癥(個(gè))日均引流量(mL)0.5 ± 0.7 0.7 ± 0.4 ＞0.05

2.3 兩組精神狀態(tài)及醫(yī)生心理壓力 與非手術(shù)組比較，手術(shù)組可早期下床活動(dòng)，有利于腸蠕動(dòng)，防止腸梗阻，患者精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn);同時(shí)醫(yī)生心理壓力明顯減輕。

3 討論

TME后吻合口瘺的發(fā)生與性別、腫瘤距肛緣距離、術(shù)前放療密切相關(guān);控制圍術(shù)期血糖可明顯降低吻合口瘺發(fā)生率［6］。直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率國(guó)外為 2.0% ～ 14.8%［7］，國(guó)內(nèi)為 3.06% ～14.80%［8，9］，本研究為 2.2%。術(shù)后吻合口瘺的治療包括經(jīng)骶前引流管沖洗引流、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、擴(kuò)肛等非手術(shù)和手術(shù)糞便改道，臨床上可根據(jù)瘺口大小、腹腔污染情況、患者意愿等酌情選擇治療方案。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，二次手術(shù)就是治療失敗。吻合口瘺可引起腹膜炎，尤其是老年患者易出現(xiàn)感染性休克、多臟器功能損害，增加手術(shù)病死率。如手術(shù)治療為臨時(shí)性腸造口術(shù)以轉(zhuǎn)流糞便，還需行第3次手術(shù)還納腸造口，給患者帶來(lái)額外的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn);同時(shí)回腸或橫結(jié)腸造口術(shù)后可致患者生活質(zhì)量下降，且造口還納術(shù)可致新的并發(fā)癥，增加病死率。因此，對(duì)老年及身體狀況差者，臨床通常先選擇非手術(shù)方法。

術(shù)后發(fā)生吻合口瘺時(shí)，積液局限于盆腔，且直腸位于消化道末端，瘺流量一般不大，很少引起全身性病理生理改變。因此，只要引流通暢、及時(shí)、充分，對(duì)局部炎癥可僅行保守治療。先行飲食控制，同時(shí)糾正低蛋白血癥，維持水電解質(zhì)平衡，控制血糖水平，盡量少用影響免疫機(jī)能的抗癌藥物。據(jù)報(bào)道，大腸內(nèi)有108～109個(gè)厭氧菌和需氧菌［10］，因吻合口瘺引起的腹腔感染多為混合感染，故提倡聯(lián)用抗生素，尤其是抗厭氧菌藥物。因低位直腸癌切除手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)后滲液多，盆骶積液、積血易將吻合口浸泡其中，吻合口瘺不易愈合，故通暢引流是非手術(shù)治療吻合口瘺的重要措施。術(shù)后常規(guī)放置引流管對(duì)早期發(fā)現(xiàn)吻合口瘺極為重要，一般引流管放置6～8 d，一旦發(fā)生吻合口瘺，可將引流管制成雙腔管進(jìn)行沖洗引流［11，12］。由于直腸癌吻合口位置較低(尤其是低位直腸癌保肛手術(shù))，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺者再次行手術(shù)修補(bǔ)瘺口幾乎不可能，可使吻合口瘺早日竇道化。沖洗加負(fù)壓引流在促使瘺口竇道化的有效性上比普通引流有優(yōu)勢(shì)，擴(kuò)肛在非手術(shù)治療中非常重要。一般患者的括約肌多處于痙攣緊閉狀態(tài)，導(dǎo)致腸管內(nèi)壓力較高;加之腸內(nèi)容物或氣體隨蠕動(dòng)沖到吻合口時(shí)肛門括約肌不能及時(shí)松弛，致肛內(nèi)靜息壓驟然升高并沖擊瘺口，壓迫腸腔內(nèi)氣液從瘺口溢出［13］。因此，術(shù)后每天行適度擴(kuò)肛，使直腸內(nèi)容物及時(shí)流出以降低腸腔壓力，有利于吻合口愈合。如愈合后出現(xiàn)瘺口狹窄，也可行擴(kuò)肛治療。本研究非手術(shù)組1例發(fā)生腹腔膿腫，行穿刺引流治愈;1例發(fā)生粘連性腸梗阻，經(jīng)保守治療治愈;1例失去耐心，中轉(zhuǎn)行橫結(jié)腸造瘺術(shù)(此例不列入統(tǒng)計(jì))，無(wú)死亡病例;非手術(shù)治愈率為90.9%。說(shuō)明非手術(shù)方法是治療TME后吻合口瘺的簡(jiǎn)單、有效方法，可有效降低二次手術(shù)率，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道結(jié)果一致［14，15］。

有研究認(rèn)為，對(duì)有彌漫性腹膜炎體征且全身中毒癥狀嚴(yán)重，瘺口大于周徑的1/2，合并癥多，營(yíng)養(yǎng)狀況差且短期內(nèi)無(wú)法愈合，引流管已拔除或脫落者，應(yīng)果斷行手術(shù)治療。Rahbari等［16］根據(jù)患者全身情況將吻合口瘺分為A、B、C三個(gè)等級(jí)，C級(jí)為出現(xiàn)嚴(yán)重全身癥狀或彌漫性腹膜炎體征者，需立即行手術(shù)治療［14，16］。本研究患者均為 B級(jí)吻合口瘺。一般吻合口瘺后行再手術(shù)率為7.0%［4］。我們認(rèn)為，吻合口瘺患者行非手術(shù)治療時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療資源消耗大;我們對(duì)6例＞60歲且無(wú)其他臟器病變患者，在充分征求其意見(jiàn)后施行手術(shù)治療并行橫結(jié)腸造瘺，其中1例考慮初次術(shù)中游離橫結(jié)腸脾曲，第2次行橫結(jié)腸造瘺手術(shù)有困難，故行回腸造瘺，術(shù)后未發(fā)生大量腸液丟失。這兩種造瘺都必須單腔造瘺，徹底使糞便改道。因病例較少，本文未對(duì)這兩種手術(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。Ulrich等［17］曾對(duì)橫結(jié)腸造瘺、回腸造瘺手術(shù)的并發(fā)癥進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸襻式造瘺發(fā)生造瘺脫垂的風(fēng)險(xiǎn)高于回腸襻式造瘺，兩種手術(shù)術(shù)后發(fā)生造瘺口出血、狹窄、切口感染、壞死、周圍皮炎、旁疝等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

本研究中兩組療效、住院費(fèi)用、住院時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;與非手術(shù)組比較，手術(shù)組術(shù)后日均引流量少，拔管時(shí)間早，沖洗時(shí)間及禁食時(shí)間少;手術(shù)組因并發(fā)癥少、下床活動(dòng)早、精神狀態(tài)好，故醫(yī)生心理壓力輕。提示對(duì)年齡＜60歲且無(wú)其他臟器病變者，即使沒(méi)達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)也可行手術(shù)治療;大部分吻合口瘺行非手術(shù)治療也能治愈，適用于危重及合并其他臟器病變者。因本研究樣本量較少，有關(guān)兩種療法治療直腸癌術(shù)后吻合口瘺的確切療效需進(jìn)一步觀察。

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