高國政

(濱州市中心醫(yī)院，山東濱州251700)

食管癌居癌性死因第7位，是世界上常見的惡性腫瘤之一［1］，因確診時大多數(shù)患者已屬中晚期，長期生存率較低［2，3］，因此，改善患者的生存質(zhì)量(QOL)一直是臨床研究的熱點。目前，食管支架已廣泛用于治療食管癌引起的吞咽困難，但其無法控制或抑制腫瘤的生長進程。將覆膜食管支架敷貼放射性粒子置入腫瘤靶區(qū)，既可解決患者的吞咽困難，又可達(dá)到近距離放療的目的，現(xiàn)已逐漸用于臨床。2008年12月～2012年12月，我院采用覆膜食管支架敷貼放射性粒子治療食管癌患者38例，取得較好療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期在我院住院的食管癌患者76例，均經(jīng)食管鋇餐、X線、食管內(nèi)鏡、CT及病理檢查證實，均為TNM分期3期，排除嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙，對碘過敏及已采用放、化療者。按數(shù)字表法隨機分為兩組，對照組38例，其中男24例、女14例，年齡56～77(65.3 ±6.2)歲，鱗癌26 例、腺癌12 例;觀察組38例，其中男26例、女12例，年齡53～76(64.5±5.9)歲，鱗癌23例、腺癌15例。兩組臨床資料比較有可比性?；颊呔庵委?，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 觀察組采用覆膜食管支架敷貼放射性粒子(南京微創(chuàng)公司生產(chǎn))，架體直徑20 mm，兩端長 25 mm，支架兩端超出病變 2 cm［4］;頸部支架架體直徑16 mm，上端端口21～23 mm、下端端口23～25 mm。確定安裝125I粒子的層數(shù)，一般長度1.5 cm的病灶安裝一層125I粒子，以90°角間隔安放在一平面上，每層4粒125I粒子，2層之間的位置相互交錯，均在X線透視下完成支架置入。術(shù)中用利多卡因膠漿麻醉咽喉部，置開口器，將超滑導(dǎo)絲與5F導(dǎo)管在透視下送入食管內(nèi)，撤出導(dǎo)絲，在病變狹窄上、下端經(jīng)導(dǎo)管注入造影劑，用鉛條在體表標(biāo)記病變狹窄區(qū)并進行定位;將導(dǎo)絲及導(dǎo)管插入胃腔，退出軟導(dǎo)絲，置換不折鋼絲，保留鋼絲，退出5F導(dǎo)管。沿導(dǎo)絲緩慢插入支架置入器，在透視下確定位置，支架上、下緣的標(biāo)記分別超過體表標(biāo)記上、下緣2～3 cm，確定位置后再釋放支架。術(shù)后即口服造影劑，在透視下觀察支架釋放是否通暢;支架上口留置安全線，將其外端纏繞于患者耳根并用膠布固定。對照組采用傳統(tǒng)的食管支架置入治療。

1.2.2 QOL評定 應(yīng)用Spitzer生存質(zhì)量總體評分量表評價患者的QOL，包括日常生活、健康、活動、支持及精神5項，每項得分范圍為0～2分，總分為10分，得分越高，說明QOL越高。術(shù)后6個月進行QOL評價。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS11.5統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較用χ2檢驗，計量資料進行正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用±s表示，偏態(tài)分布數(shù)據(jù)比較前經(jīng)變量轉(zhuǎn)換為正態(tài)，用中位數(shù)與四分位數(shù)間距表示，兩樣本均數(shù)比較用t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后吞咽情況比較 兩組術(shù)后吞咽困難改善為0～Ⅰ級，改善率均為100%(P＞0.05);術(shù)后均有不同程度的胸骨后脹痛或異物感，3～7 d均自行緩解。兩組無發(fā)生穿孔、大出血或感染等嚴(yán)重并發(fā)癥者。

2.2 兩組再狹窄比較 術(shù)后隨訪6個月，對照組發(fā)生再狹窄21例(55.3%)，觀察組發(fā)生再狹窄15例(39.5%)，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P ＜0.05)。

2.3 兩組QOL比較 術(shù)后6個月內(nèi)，除對照組死亡5例、觀察組死亡3例外(均剔除)，兩組術(shù)后QOL均提高，且觀察組比對照組提高更明顯(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)前后QOL比較(分，±s)

表1 兩組手術(shù)前后QOL比較(分，±s)

注:與同組治療前比較，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;與對照組同期比較，#P ＜0.05

組別 n個月對照組 33 5.26 ±1.77 6.96 ±2.53 QOL術(shù)前 術(shù)后6*觀察組 35 5.12 ±1.64 8.61 ±2.83＊＊#

3 討論

早期食管癌的最佳治療方案是手術(shù)切除腫瘤，然而因大多數(shù)患者確診時已屬中晚期，已喪失行常規(guī)手術(shù)根治切除的時機［5］，因此，對中晚期食管癌患者進行合理有效的治療、減輕痛苦、延長其生存期、最終改善其QOL，是當(dāng)前食管癌研究重點關(guān)注的問題。晚期食管癌患者最常見癥狀為食管重度狹窄，導(dǎo)致進食、水困難，出現(xiàn)重度營養(yǎng)障礙，如采用全身放、化療療效差，不良反應(yīng)重［6］。研究表明，采用食管支架置入可明顯緩解食管癌患者的狹窄癥狀，有效地解決其進食問題，提高QOL，改善營養(yǎng)，提高其機體抵抗力［7］;但對于食管狹窄而言，置入支架治療僅是一項有效的保守療法，而無助于腫瘤本身的治療。

研究表明，傳統(tǒng)放療殺滅腫瘤細(xì)胞后，腫瘤組織存在的腫瘤干細(xì)胞會加速增殖，而人體接受照射的總劑量是有限的;為了修復(fù)照射野導(dǎo)致的正常組織損傷，放射治療只能采取“不連續(xù)”方式，這樣可能引起治療間歇期腫瘤細(xì)胞大量繁殖，導(dǎo)致治療失敗，使病變難以徹底控制。目前，臨床多采用敷貼放射性粒子的食管支架治療食管癌，其既有傳統(tǒng)食管支架的作用，又能達(dá)到治療食管癌的目的，可對腫瘤組織進行低劑量、局部、長期照射。適形治療是支架敷貼放射性粒子最主要的特點，貼近支架的腫瘤靶區(qū)為高劑量，較合適地匹配周緣劑量，125I粒子可發(fā)射較低能量的γ射線，在距支架1 cm左右靶區(qū)可集中其放射性的90%，其能量在較遠(yuǎn)距離衰減較重，距支架2 cm處的劑量已減少至80% ～93%［8］。放療效果近距離較好，是局部治療食管癌的良好手段［9，10］，對正常組織及周圍重要臟器影響較小，可明顯減少靶區(qū)外發(fā)生放射損傷的機會，有效避免管腔內(nèi)放療和外放療“不連續(xù)”性的弊端，有效提高治療增益系數(shù)，減少術(shù)后穿孔、大出血或感染等并發(fā)癥;同時帶膜支架能有效地阻止向支架內(nèi)生長的腫瘤，并能有效地封堵食管氣管瘺［11，12］。

本研究顯示，兩組行支架置入后，患者的吞咽困難改善為0～Ⅰ級，改善率均達(dá)100%，且不同程度的胸骨后脹痛或異物感分別于3～7 d自行緩解，均未發(fā)生穿孔、大出血或感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，提示兩種食管支架置入都是安全、有效的。術(shù)后6個月隨訪顯示，對照組再狹窄發(fā)生率高于觀察組，其原因可能為術(shù)后再狹窄主要為腫瘤生長所致［13］，采用敷貼放射性粒子的食管支架可有效治療腫瘤，抑制腫瘤生長。近年來，醫(yī)務(wù)工作者及癌癥患者都不滿足于單純延長患者的生存期，而更加關(guān)注如何提高其QOL。癌癥患者術(shù)后不同時期行QOL評估，可綜合反映其身體、心理、社會多方面的情況，評價臨床療效［14］。本研究顯示，兩組術(shù)后QOL均有所提高，以觀察組提高更明顯。

總之，覆膜食管支架敷貼放射性粒子與傳統(tǒng)食管支架的置入手術(shù)技巧相同，但前者術(shù)后再狹窄發(fā)生率低，可明顯提高患者的QOL，其手術(shù)的關(guān)鍵是使導(dǎo)絲通過病變處進入胃腔，保證手術(shù)成功的主要因素是支架置入精確定位，因此術(shù)前應(yīng)對食管狹窄段部位進行準(zhǔn)確的定位［15］。

［1］呂進，曹秀峰，朱斌.術(shù)中125I粒子植入聯(lián)合術(shù)后化療治療中晚期食管鱗癌［J］.中華消化雜志，2011，31(3):173-177.

［2］Lv J，Cao XF，Zhu B，et al.Effect of neoadjuvant chemoradiotherapy on prognosis and surgery for esophageal carcinoma［J］.World J Gastroenterol，2009，15(39):4962-4968.

［3］朱明宇，崔玲玲，王亞莉，等.食管癌組織中Ebp1蛋白表達(dá)及意義［J］.山東醫(yī)藥，2010，50(47):9-10.

［4］賈榮強，楊國強，陳雅惠.覆膜支架捆綁碘-125放射性粒子治療食管癌性狹窄的臨床初步探討［J］.中外醫(yī)療，2008，22(2):23-24.

［5］朱磊，段巧虹，范平生，等.靶動脈灌注維拉帕米對晚期食管癌介入療效的臨床觀察［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2011，32(11):1821-1824.

［6］吉效東，王志寧，夏揚，等.139例消化道支架置人術(shù)的臨床觀察［J］.臨床腫瘤學(xué)雜志，2010，15(1):75-77.

［7］張輔賢，梅舉，李國慶，等.食管支架置人術(shù)在老年食管癌患者中的應(yīng)用［J］.上海交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2009，26(5):607-608.

［8］富宏，魏虹.食管支架腔內(nèi)放射治療的臨床應(yīng)用［J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2009，13(17):3296-3299.

［9］Gao F，Li C，Gu Y，et al.CT-guided125I brachytherapy for mediastinal metastatic lymph nodes recurrence from esophageal carcinoma:Effectiveness and safety in 16 patients［J］.Eur J Radiol，2013，82(2):70-75.

［10］ Freeman RK，Vyverberg A，Ascioti AJ，et al.Esophageal stent placement for the treatment of acute intrathoracic anastomotic leak after esophagectomy［J］.Ann Thorac Surg，2011，92(1):204-208.

［11］王會忠，郭艾明.食管惡性狹窄的介入治療及療效觀察［J］.山西醫(yī)藥雜志，2013，42(5):522-523.

［12］陳先社，郭聯(lián)斌.帶膜食管支架置入術(shù)32例臨床療效觀察［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2013，21(1):87-89.

［13］劉巍，李龍蕓，張福泉，等.金屬支架治療惡性腫瘤引起的氣管狹窄［J］.中華放射學(xué)雜志，2010，34(10):680-682.

［14］Hca I，Bancu S.Clinico-statistical evaluation study of the quality of life after gastrectomies for cancer［J］.Chirurgia(Bucur)，2009，100(4):333-338.

［15］吳莉君，聶占國，雷婷.食管癌患者置入食管支架并發(fā)癥原因分析及處理［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2009，15(2):211-212.