秦國強，彭才祖，王 冠，嚴程芬，施 波，黃衛(wèi)民

(廣東醫(yī)學院附屬高明人民醫(yī)院，廣東佛山528500)

重型顱腦外傷患者常合并肺部感染、泌尿系感染及顱內(nèi)感染，極易發(fā)生膿毒血癥，甚至彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)和多器官功能障礙綜合征而致死。近年研究發(fā)現(xiàn)，在膿毒血癥發(fā)病過程中，凝血系統(tǒng)異常與炎癥反應相互影響、相互促進［1］，凝血系統(tǒng)紊亂可致膿毒血癥惡化［2］。因此，膿毒血癥患者的凝血功能紊亂成為當今研究的熱點。本研究通過測定重型顱腦外傷并膿毒血癥患者的血漿組織因子途徑抑制物(TFPI)、組織因子(TF)、高敏C反應蛋白(hs-CRP)，探討了血清TF、TFPI及hs-CRP變化對重型顱腦外傷并膿毒血癥患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年1月～2012年1月在我院顱腦外科住院治療的33例重型顱腦外傷并膿毒血癥患者(觀察組)，其膿毒血癥診斷均符合美國危重病急救醫(yī)學會制定的標準［3］。其中男25例、女8例，年齡17～57(25.5±5.3)歲，入院時GCS評分5～8分，外周血 WBC 8.4×109～32.6×109［(18.82±6.34)×109］/L。血、痰培養(yǎng)陽性者分別為13、26例，致病菌為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌;尿液培養(yǎng)陽性5例，致病菌為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、假絲酵母菌;腦脊液培養(yǎng)陽性3例，致病菌同血、痰培養(yǎng)。另選同期健康獻血員15例作為對照組，男9例、女6例，年齡18～58(26.4 ±4.5)歲，均無心、肝、腎等器質(zhì)性疾病，近期無服藥史。兩組性別、年齡有可比性。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 抽取觀察組感染早期(外傷后3 d內(nèi))、中晚期(外傷后 3～7 d)清晨空腹靜脈血3 mL，按9∶1比例將血液置于3.8%檸檬酸三鈉溶液中，6 000 r/min離心10 s，置－80℃冰箱凍存?zhèn)錂z。標本復溶后，采用ELISA法檢測其血清TFPI、TF、hs-CRP，嚴格按照試劑盒使用說明進行操作。對照組在查體時檢測上述指標。

1.2.2 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，組間比較用t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組血清TFPI、TF及hs-CRP比較見表1。與對照組比較，觀察組感染早期 TFPI、TF、hs-CRP明顯升高，感染中晚期 TF、hs-CRP升高(P均 ＜0.01);與感染早期比較，感染中晚期TF、hs-CRP升高，TFPI降低(P 均 ＜0.05)。

表1 兩組血清 TF、TFPI、hs-CRP 比較(±s)

表1 兩組血清 TF、TFPI、hs-CRP 比較(±s)

注:與對照組比較，*P ＜0.01;與感染早期比較，#P ＜0.05

組別 n TF(ng/L) TFPI(μg/L) hs-CRP(mg/L)15 16.73 ± 3.85 23.59 ±5.63 2.45 ±0.48觀察組 33感染早期 41.32 ± 9.25* 51.83 ±9.61* 22.34 ±4.83*感染中晚期 59.37 ±13.56*# 25.36 ±4.27# 35.26 ±7.49*#對照組

3 討論

膿毒血癥是全身惡性炎癥反應狀態(tài)，是由化膿菌引起的敗血癥，患者常伴有凝血功能障礙。內(nèi)毒素成分激發(fā)的免疫性炎癥是引起膿毒血癥的主要原因，而凝血系統(tǒng)紊亂是導致膿毒血癥的直接原因［4］。眾所周知，凝血狀態(tài)主要由促凝和抗凝動態(tài)變化決定，TF是促凝的主要成分，TFPI是促凝的主要負性調(diào)節(jié)物［5］。有研究發(fā)現(xiàn)，TFPI的抗凝作用主要出現(xiàn)在內(nèi)毒素引起的膿毒血癥中，其可改善患者的凝血功能紊亂，并有抗炎作用［6，7］，還能改善膿毒血癥動物模型的肺功能及氧合指數(shù)［8］。因此，TFPI變化對膿毒血癥患者的病情發(fā)展和預后判斷具有重要意義。

重型顱腦外傷患者常伴有昏迷、誤吸、肺部感染、四肢骨折、氣管切開、留置導尿等損傷或侵入性操作，細菌等病原微生物易侵入機體，加上應激反應和組織缺血、缺氧，腸道黏膜屏障失控，細菌和內(nèi)毒素可經(jīng)淋巴液、血液遷移至全身，引起膿毒血癥，以革蘭陰性桿菌感染為主［9］。TFPI主要存在血管內(nèi)皮細胞中，內(nèi)皮受損后TFPI釋放入血，TF/FⅦa復合物和炎性促凝物質(zhì)可直接激活FⅦa，反饋性地使TFPI釋放增多。膿毒血癥時內(nèi)毒素等炎癥介質(zhì)可促進單核細胞與血管內(nèi)皮細胞表達TFPI、TF，使血清TFPI、TF水平升高［10］。本研究結(jié)果顯示，觀察組在膿毒血癥感染早期血清TFPI較對照組明顯升高，感染中晚期較感染早期下降，與對照組比較無明顯變化。提示膿毒血癥感染早期TFPI升高的主要原因是由于血管內(nèi)皮細胞受損，TFPI隨著TF增加而出現(xiàn)代償性增加;其次，膿毒血癥引起的一系列炎癥介質(zhì)被激活或增加，特別是單核巨噬細胞激活可分泌少量的TFPI入血;另外，膿毒血癥時TFPI與血管內(nèi)皮細胞的結(jié)合能力下降，導致血中TFPI升高。膿毒血癥感染中晚期TFPI下降，其可能原因為機體持續(xù)消耗TFPI、血管內(nèi)皮細胞受損，使 TFPI合成下降［11］，持續(xù)感染易致TFPI耗竭。由于TFPI在感染早期上升、在感染中晚期下降，故推測TFPI升高可作為膿毒血癥早期的監(jiān)測指標之一，而其降低可作為膿毒血癥晚期的一項監(jiān)測指標，動態(tài)觀察TFPI變化有利于判定膿毒血癥的發(fā)生與發(fā)展。

TF是凝血過程的啟動子，主要存在于血管內(nèi)皮細胞中，重型顱腦外傷時血管內(nèi)皮受損，TF大量釋放入血，單核細胞及其他細胞誘生性表達TF，使血清TF水平升高，TF活性可增加14倍［12］。膿毒血癥時內(nèi)毒素中的脂多糖和LPS結(jié)合蛋白形成復合物，產(chǎn)生致炎因子，從而誘導TF激活及隨后的凝血系統(tǒng)激活，TF了介導單核巨噬細胞與內(nèi)皮細胞黏附，加重炎性反應，甚至引起DIC。本研究顯示，觀察組膿毒血癥感染早期及中晚期的血清TF均明顯高于對照組，感染中晚期高于感染早期，提示在膿毒血癥整個感染期間TF一直持續(xù)性升高，與炎癥反應逐漸加重呈正相關，說明TF參與膿毒血癥的全過程，是判定膿毒血癥嚴重程度的指標之一。CRP是一種急性時相反應蛋白，是廣泛用于判斷炎癥性感染的指標之一，且其升高程度與感染程度呈正相關。hs-CRP的敏感度較CRP高，其水平易受糖皮質(zhì)激素及抗生素的影響［13］。重型顱腦外傷并膿毒血癥患者均應用糖皮質(zhì)激素及抗生素治療。本研究發(fā)現(xiàn)，膿毒血癥患者整個感染期間血清hs-CRP逐漸升高，且與TF水平呈正相關，與TFPI水平呈負相關，說明hs-CRP能較準確地反映膿毒血癥感染的炎癥程度，是一種可靠的判定其炎癥程度的指標。

總之，本研究認為對高度懷疑重型顱腦外傷并膿毒血癥患者，及早檢測血清TF、TFPI和hs-CRP，既有利于對其診治提供臨床參考，也有利于判定患者的預后。

［1］葉寧，鐘榮，黃巍.膿毒癥患者行炎癥、凝血指標動態(tài)監(jiān)測的意義［J］.山東醫(yī)藥，2013，53(9):61-63

［2］Schick MA，Isbary JT，Stueber T，et al.Effects of crystalloids and colloids on liver and intestine microcirculation and function in cecal ligation and puncture induced septic rodents.BMC Gastroenterol，2012，17(12):179.

［3］Levy MM，F(xiàn)ink MP，Marshall JC，et al.2001 SCCM/ESICM/ACCP/AT/SIS international sepsis definitions conference［J］.Crit Care Med，2003，31(4):1250-1256.

［4］Yun TH，Morrissey JH.Polyphosphate and omptins:novel bacterial procoagulant agents［J］.J Cell Mol Med，2009，13(10):4146-4153.

［5］Mosad E，Elsayh KI，Eltayeb AA.Tissue factor pathway inhibitor and P-selectin as markers of sepsis-induced non-overt disseminated intravascular coagulopathy［J］.Clin Appl Thromb Hemost，2011，17(1):80-87.

［6］de Jonge E，Dekkers PE，Creasey AA，et al.Tissue factor pathway inhibitor does not influence inflammatory pathways during human endotoxemia［J］.J Infect Dis，2001，183(12):1815-1818.

［7］Abraham E.Tissue factor inhibition and clinical trial results of tissue factor pathway inhibitor in sepsis［J］.Crit Care Med，2000，28(9 Suppl):S31-33.

［8］Maclaren R，Stringer KA.Emerging role of anticoagulants and fibrinolytics in the treatment of acute respiratory distress syndrome［J］.Pharmacotherapy，2007，27(6):860-873

［9］閔定宏，余紹青，陳國安，等.中重度燒傷合并膿毒血癥患者TFPI、TF、TNF-α 的變化［J］.實用臨床醫(yī)學，2012，13(12):14.

［10］余紹青，閔定宏，陳國安，等.晚期惡性腫瘤合并膿毒血癥病人血漿TFPI及TF含量的變化［J］.江西醫(yī)學院學報，2005，45(5):18-20.

［11］Hansen JB，Svensson B，Olsen R，et al.Heparin induces synthesis and secretion of tissue factor pathway inhibitor from endothelial cells in vitro［J］.Thromb Haemost，2000，83(6):937-943

［12］Armstead VE，Opentanova IL，Minchenko AG，et al.Tissue factor expression in vital organs during murine traumatic shock:role of transcription factors AP-1 and NF-kappaB［J］.Anesthesiology，1999，91(6):1844-1852.

［13］蔣振東，李秀珍.COPD患者血清PCT、hs-CRP和PA檢測的臨床意義［J］.中國當代醫(yī)藥，2013，20(22):25.