楊永菊，劉玉君，李 飛，閆 偉，曹 玉

(1青島大學醫(yī)學院，青島266071;2青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院;3高密市衛(wèi)生學校)

神經外科手術患者極易并發(fā)感染，手術部位感染(SSI)是神經外科手術后的嚴重并發(fā)癥之一，尤其是顱內感染［1，2］。由于感染后濫用抗菌藥物現(xiàn)象較普遍，易致細菌耐藥率增加;加之抗菌藥物難以通過血腦屏障，在腦脊液(CSF)中達不到有效治療濃度，感染不易控制，故嚴重影響患者的預后及轉歸。美國疾病控制中心報道，美國每年發(fā)生SSI患者約50萬例，其留住ICU的時間增加60%，需再次住院治療的可能性增加5倍，死亡危險性增加2倍，治療費用明顯增加［3］。雖然近年來SSI受到廣泛重視，但目前關于神經外科SSI致病菌流行病學的報道較少［4］。為探討神經外科住院患者CSF中的致病菌分布及耐藥情況，指導醫(yī)師合理選擇有效抗生素，我們進行了相關研究。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1月～2012年6月青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經外科住院患者(包括平診手術、急診手術和創(chuàng)傷)1 034例，收集其CSF標本，培養(yǎng)結果發(fā)現(xiàn)致病菌174株。

1.2 檢查方法 采用ATB藥物敏感系統(tǒng)及瓊脂擴散紙片法鑒定藥物耐藥性，藥敏紙片為法國生物梅里埃公司產品;按照美國臨床實驗室標準化委員會2000年制定的標準判斷藥物耐藥性。

2 結果

2.1 致病菌分布 174株致病菌中，G+球菌115株(66.09%)，G－桿菌 59 株(33.91%)。G+球菌中，凝固酶陰性葡萄球菌85株(73.91%，包括表皮葡萄球菌40株、人葡萄球菌14株、溶血葡萄球菌18株、沃式葡萄球菌及頭狀葡萄球菌13株)，金黃色葡萄球菌(金葡菌)9株(7.83%)，腸球菌屬 6株(5.22%，包括糞腸球菌4株、屎腸球菌2株)，鏈球菌屬10株(8.70%，包括非解乳糖鏈球菌5株、緩癥鏈球菌及無乳鏈球菌5株)，其他菌5株。G－桿菌中，鮑氏不動桿菌19株(32.20%)，銅綠假單胞菌14 株(23.73%)，大腸埃希菌11 株(18.64%)，其他假單胞菌9株(15.25%)，肺炎克雷伯菌屬2株(1.15%)，其他菌 4 株。

2.2 藥物耐藥性鑒定 G+球菌對常見抗菌藥物的耐藥率見表1，G－桿菌對常見抗菌藥物的耐藥率見表2。

3 討論

顱內感染是神經外科術后嚴重并發(fā)癥，其死亡率最高21.02%［5］，國外發(fā)生率為2% ～9%。美國醫(yī)院獲得性感染監(jiān)測系統(tǒng)收集1992～2004年43 135例次神經外科手術病例，SSI發(fā)生率為3例/100 臺手術［6］;國內發(fā)生率為 1.4% ～3.7%［7］。術后顱內感染存在引流效果不確切、CSF標本分離培養(yǎng)陽性率低、治療困難等特點，且延誤抗菌治療與臨床不良轉歸有直接關系，因此，臨床上對抗菌藥物的應用常為經驗性。

表1 G+球菌對常見抗菌藥物的耐藥率［株(%)］

表2 G－桿菌對抗菌藥物的耐藥率［株(%)］

本研究發(fā)現(xiàn)，顱內感染致病菌有如下特點:①以G+球菌為主(66.09%)，且以凝固酶陰性葡萄球菌多見，主要包括表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、溶血葡萄球菌。②致病菌分布集中，排前5位的致病菌占總數(shù)的60.34%，依次為表皮葡萄球菌、鮑氏不動桿菌、溶血葡萄球菌、人葡萄球菌、銅綠假單胞菌。③與其他類型醫(yī)院獲得性感染比較，CSF標本的致病菌種類存在自身特點。醫(yī)院獲得性肺炎的Meta分析顯示［8］，G－桿菌中主要為鮑氏不動桿、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌;G+球菌中主要為凝固酶陰性葡萄球菌、金葡菌、鏈球菌。與肺部感染及胃腸外科感染相比，顱內感染時腸道來源的致病菌較少。④與原發(fā)性腦膜炎不同，本研究未分離到腦膜炎奈瑟球菌(該菌約占原發(fā)性腦膜炎致病菌的30%［9］)。

美國感染性疾病學會(IDSA)發(fā)布的腦膜炎臨床指南推薦，對顱腦外傷、神經外科術后及CSF分流術后患者，經驗性抗菌藥物可選擇萬古霉素聯(lián)合頭孢吡肟、頭孢他啶或美羅培南中的一種。治療腸桿菌科細菌及銅綠假單胞菌感染可選氨曲南，對銅綠假單胞菌感染應考慮聯(lián)合氨基糖苷類，復方磺胺甲 唑可作為耐甲氧西林金葡菌的備選藥物。本研究顯示，對G－桿菌的敏感性較高的藥物分別為亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢他啶、氨曲南、阿米卡星、去甲萬古霉素;利奈唑胺對 G+球菌的敏感性為100%，萬古霉素為96%。符合IDSA指南中的聯(lián)合用藥建議類別。馬越等［10］采用頭孢曲松鈉或頭孢他啶治療顱腦術后感染患者，對CSF中WBC無下降趨勢或有導管相關性感染者加萬古霉素，待CSF檢查示W(wǎng)BC接近正常時減量，連續(xù)用藥數(shù)日以鞏固療效，并行腰大池蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流及給藥，取得良好療效。

本研究結果顯示，去甲萬古霉素或萬古霉素聯(lián)合碳青酶烯類抗生素是術后腦膜炎經驗性治療的首選。隨著去甲萬古霉素、萬古霉素及碳青酶烯類抗生素的臨床用量增加，臨床上應明確萬古霉素的適應證，是否對每例患者均用萬古霉素尚值得商榷。CSF的細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果是臨床醫(yī)師診斷和治療顱內感染、合理選用抗生素、提高療效、避免濫用抗生素的重要依據(jù)，應重視CSF的及時送檢。為降低院內感染發(fā)生率，醫(yī)務人員要嚴格無菌操作，加強醫(yī)院消毒管理，不濫用抗生素，控制顱腦手術感染，減少感染機會。

［1］趙繼宗.神經外科手術精要與并發(fā)癥［M］.北京:北京大學醫(yī)學出版社，2004:27-36.

［2］中華醫(yī)學會神經外科學會，中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學醫(yī)師分會，中國病理生理學會危重病醫(yī)學專業(yè)委員會.神經外科醫(yī)院感染抗菌藥物應用專家共識(2012)［J］.中華醫(yī)學雜志，2013，93(5):322-327.

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［6］National Nosocomial Infections Surveillance System.National Nosocomial Infections Surveillance(NNIS)System Report，data summary from January 1992 through June 2004，issued October 2004［J］.Am J Infect Control，2004，32(8):470-485.

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［8］胡必杰，何禮賢，張杏怡，等.我國醫(yī)院內肺炎流行病學現(xiàn)狀:20世紀90年代發(fā)表論文的薈萃分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2001，11(3):177-180.

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