張國勛，李星，成蓮英，舒鵬飛，陶瑩

不同粗大運動功能分級腦性癱瘓患兒選擇性脊神經(jīng)后根切斷術療效分析①

張國勛1，李星2，成蓮英1，舒鵬飛1，陶瑩1

目的比較不同粗大運動功能分級腦癱患兒選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(SPR)的效果。方法對132例實行SPR手術治療的患兒按粗大運動功能分級系統(tǒng)(GMFCS)分級，比較各組間療效。結(jié)果不同GMFCS分級腦癱患兒SPR術后肌張力、粗大運動功能及日常生活活動能力均有明顯改善(P＜0.01)；GMFCSⅠ級者肌張力下降更為明顯(P＜0.01)；GMFCSⅡ級者粗大運動功能改善更為顯著(P＜0.001)；GMFCSⅠ級與GMFCSⅣ級者日常生活活動能力較其余各組改善更為明顯(P＜0.05)，兩組之間無顯著差異性(P=0.067)。結(jié)論SPR手術對于不同GMFCS分級腦癱患兒的療效存在差異。

腦性癱瘓；粗大運動功能分級系統(tǒng)；選擇性脊神經(jīng)后根切斷術

[本文著錄格式] 張國勛，李星，成蓮英，等.不同粗大運動功能分級腦性癱瘓患兒選擇性脊神經(jīng)后根切斷術療效分析[J].中國康復理論與實踐,2014,20(5):411-413.

湘潭地區(qū)0～7歲兒童的腦癱患病率為2.14‰[1]，其核心表現(xiàn)為運動發(fā)育落后和姿勢異常。粗大運動功能分級系統(tǒng)(Gross Motor Function Classification System, GMFCS)是根據(jù)腦癱患兒運動功能隨年齡變化的規(guī)律設計的一套分級系統(tǒng)[2]。選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(selective posterior rhizotomy,SPR)為保守治療效果不佳或嚴重痙攣的腦癱患兒提供了有效的治療手段。本研究對本院行SPR手術治療的腦癱患兒按GMFCS分級進行回顧性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月1日～2011年12月31日在本院行SPR治療的腦癱患兒，均符合腦癱的診斷定義和痙攣型分型標準[3]。排除標準：①外傷、腦炎后遺癥、遺傳代謝性疾病等引起的腦癱樣改變；②入院前行肌腱延長或其他外科矯形手術；③手術前后采用了胎腦移植、肉毒素等治療；④由于各種原因?qū)е孪嚓P觀察指標收集不全。共納入分析132例。

根據(jù)患兒GMFCS分級，將患兒分為5組。GMFCSⅠ級組(GMFCSⅠ)18例，其中男性9例，女性9例；年齡為4.2～6.4歲，平均(5.12±0.48)歲。GMFCSⅡ級組(GMFCSⅡ)42例，其中男性22例，女性20例；年齡4.0～6.5歲，平均(5.14±0.46)歲。GMFCSⅢ級組(GMFCSⅢ)46例，其中男性24例，女性22例；年齡4.1～6.8歲，平均(5.08±0.68)歲。GMFCSⅣ級組(GMFCSⅣ)14例，其中男性8例，女性6例；年齡4.2～6.7歲，平均(5.22±0.56)歲。GMFCSⅤ級組(GMFCSⅤ)12例，其中男性7例，女性5例；年齡4.2～6.6歲，平均(5.40±0.64)歲。各組患兒性別、年齡均無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 方法

所有患兒術前均采用改良Ashworth量表(modified Ashworth Scale,MAS)、粗大運動功能測試(Gross Motor Function Measure,GMFM-88)及改良Barthel指數(shù)(modified Barthel Index,BI)進行評定。其中MASⅠ+者統(tǒng)計分析記為1.5級。由3名從事小兒腦癱康復治療10年以上，經(jīng)過培訓的?？漆t(yī)師進行GMFCS分組，1名主任醫(yī)師審核。

術前與患兒及家長充分溝通，簽署知情同意書，并盡可能解決對手術效果期望值的偏差。所有患兒均經(jīng)神經(jīng)測定儀進行SPR。手術方案均由兩名主任醫(yī)師主持制定并實施。術后均常規(guī)給予運動訓練、理療、針灸、矯形等系統(tǒng)康復治療。

1.3 療效評定

所有患兒均于術后1年采用MAS、GMFM-88、MBI進行評定。分析治療前后評定分數(shù)及差值。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

各組患兒術后MAS、GMFM-88、MBI評分均有不同程度改善(P＜0.01)。見表1～表3。

各組間MAS、GMFM-88、MBI差值均有非常顯著性差異(P＜0.01)。其中GMFCSⅠ組MAS評分改善最優(yōu)(P＜0.05)；GMFCSⅡ組GMFM-88評分改善最優(yōu)(P＜0.001)；GMFCSⅣ組MBI評分改善最明顯(P＜0.05)，但與Ⅰ組無顯著性差異(P=0.067)。見表4。

表1 各組治療前后MAS評分比較

表2 各組治療前后GMFM-88評分比較

表3 各組治療前后MBI評分比較

表4 各組治療前后各項評分差值比較

3 討論

GMFCS是Palisano等于1997年根據(jù)腦癱兒童運動功能變化規(guī)律而提出的一套分級系統(tǒng)，2000年后引入中國，形成中文版GMFCS。中文版GMFCS具有良好的信度與效度，適用于對中國腦癱兒童進行功能分級[4]。研究表明，不同GMFCS分級腦癱患兒的行走能耗效率、脊柱側(cè)彎發(fā)生率、言語社交溝通能力均存在差異[5-7]，提示不同GMFCS分級患兒康復恢復過程中也可能存在差異。

SPR治療小兒腦癱有良好效果[8]；對腦癱后下肢痙攣療效確切[9]。但是對于不同嚴重程度的腦癱患兒進行SPR手術后療效差異目前尚無定論。

本組患兒中，GMFCSⅠ級者，MAS普遍下降2～2.5級，其中4例下降3級，僅1例雙癱型患兒肌張力下降1級；而GMFCSⅡ、Ⅲ級患兒，MAS下降多為1.5～2.0級，兩組總計10例下降3級，30例下降1級；GMFCSⅣ、Ⅴ級患兒，MAS多下降1.0～1.5級，無一例患兒下降3級。研究顯示，SPR對GMFCSⅠ級患兒降低肌張力效果最佳。

SPR對者粗大運動功能的改善與肌張力的改善并不一致。GMFCSⅠ級患兒由于術前運動功能較好，SPR對其評分改變較小，但分值改變往往體現(xiàn)在D、E區(qū)，表現(xiàn)為行走移動功能與姿勢異常改善更為明顯；GMFCSⅡ級患兒GMFM-88評分改善最為明顯；GMFCSⅢ級患兒由于大多行走功能受限，痙攣解除后僅表現(xiàn)為坐、爬能力的改善，即僅有C、D區(qū)得分提升，提升分值也低；GMFCSⅣ、Ⅴ級患兒基礎差，痙攣重，手術以解除痙攣，方便照顧和護理為目的，粗大運動能力提高較少，極少數(shù)患兒術后1年可由躺、坐轉(zhuǎn)變?yōu)榭膳佬屑拜o助下站立。

SPR術后，患兒日常生活活動能力均得到提升。GMFCSⅠ、Ⅱ級患兒由于基礎好，痙攣解除后分值提高明顯；GMFCSⅢ級患兒可能由于大小便控制、進餐、系紐扣等項目術前已能完成，術后能力又不足以完成行走、洗澡等項目，故提升較小；GMFCSⅣ級患兒分值提高明顯，與術前評分低，術后較易達成大小便控制、進餐等項目有關；而GMFCSⅤ級患兒由于基礎太差，即便痙攣解除亦只能在輔助下完成大小便等項目，分值改善不明顯。

研究顯示，SPR可使GMFCSⅠ、Ⅱ、Ⅲ級患兒肌張力基本降至正?；蛏愿撸獹MFCSⅣ、Ⅴ級患兒中少數(shù)可能殘存較高肌張力(MASⅡ～Ⅲ級)。GMFCSⅠ級患兒術后粗大運動可基本正常，日常生活活動能力基本恢復；GMFCSⅡ級患兒的粗大運動能力、日常生活活動能力亦能明顯改善，有利于其參與社會生活。對GMFCSⅢ、Ⅳ級患兒，SPR可促進其坐、爬、站立能力，實現(xiàn)簡單生活自理。GMFCSⅤ級患兒粗大運動能力改善多不明顯，日常生活活動能力的改善亦不明顯，行SPR應以方便護理為主。

因此，不同GMFCS分級的患兒接受SPR手術時，應充分告知其病變特點及療效差異。

[1]袁海斌,成蓮英,姚正雄,等.湘潭地區(qū)小兒腦性癱瘓發(fā)病率及相關危險因素調(diào)查分析[J].中國當代兒科雜志,2004,6(5): 413-415.

[2]Palisano R,Rosenbaum P,Walter S,et al.Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy[J].Dev Med Child Neurol,1997,39(4): 214-223.

[3]陳秀杰,李樹春.小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志,2007,29(5):309.

[4]李初陽,史惟,周美琴,等.腦癱粗大運動功能分級系統(tǒng)修訂擴展版(中文版)的信度和效度研究[J].中國康復理論與實踐, 2011,17(12):1112-1115.

[5]Thomas SS,Buckon CE,Russman BS,et al.A comparison of the changes in the energy cost of walking between children with cerebral palsy and able-bodied peers over one year[J].J Pediatr Rehabil Med,2011,4(3):225-233.

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[8]袁海斌,成蓮英,張國勛,等.選擇性脊神經(jīng)后根切斷術治療小兒腦癱療效分析[J].中國康復理論與實踐,2004,10(9): 551-552.

[9]王健,尹靖宇,鄭炳鈴,等.腰段選擇性脊神經(jīng)后根切斷術治療腦癱性下肢痙攣99例療效觀察[J].中華微侵襲神經(jīng)外科雜志,2012,17(12):536-538.

Effect of Grade of Gross Motor Function Classification System on Outcome of Selective Posterior Rhizotomy for Children with Cerebral Palsy

ZHANG Guo-xun,LI Xing,CHENG Lian-ying,et al.Department of Paediatrics,First Hospital of Xiangtan,Xiangtan 411101,Hunan,China

ObjectiveTo observe the outcome of selective posterior rhizotomy(SPR)for cerebral palsy children with different gross motor function before operation.Methods132 cases accepted SPR were grouped with their grades of Gross Motor Function Classification System(GMFCS),and their outcomes were compared.ResultsThe muscle tension,gross motor function and activities of daily living improved in all the groups after SPR(P＜0.01).The muscle tone decreased the most in grade I(P＜0.01).The gross motor ability improved the most in grade II(P＜0.001).The activities of daily living improved the most in grades I and IV(P＜0.05).ConclusionThe outcome of SPR for children with cerebral palsy is various with the gross motor function before operation.

cerebral palsy;Gross Motor Function Classification System;selective posterior rhizotomy

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.05.004

R742.3

A

1006-9771(2014)05-0411-03

2013-07-08

2013-08-16)

1.湘潭市第一人民醫(yī)院兒科，湖南湘潭市411101；2.湘潭市殘疾人聯(lián)合會，湖南湘潭市411100。作者簡介：張國勛(1979-)，男，湖南湘潭市人，主治醫(yī)師，主要從事兒童醫(yī)療、保健及康復工作，尤其是危重癥處理。