文/秦現(xiàn)鋒

在中國(guó)醫(yī)改破局進(jìn)行時(shí)，大洋彼岸的美利堅(jiān)合眾國(guó)也不斷吹響醫(yī)改的號(hào)角。在總統(tǒng)奧巴馬的強(qiáng)力支持之下，美國(guó)醫(yī)改法案在國(guó)會(huì)勉強(qiáng)通關(guān)、在最高法院涉險(xiǎn)贏(yíng)得“不違憲”的裁決。在艱難誕生后，奧巴馬醫(yī)改法案的實(shí)施也是波瀾不斷，甚至導(dǎo)致了政府躺槍關(guān)張。奧巴馬醫(yī)改法案全稱(chēng)為《病患保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法案》（PatientProtectionandAffordableCareAct），它與《醫(yī)療與教育和解法》(TheHealthCareandEducationReconciliationAct)并列為美國(guó)2010年醫(yī)療改革的重要組成部分。美國(guó)幅員廣闊、人口眾多、地區(qū)差異較大，其醫(yī)改進(jìn)程中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)對(duì)我國(guó)不無(wú)裨益。

參加白宮青年峰會(huì)有關(guān)新醫(yī)療法律討論的一名觀(guān)眾，手持寫(xiě)有：“您的健康和安全問(wèn)題”的標(biāo)牌，在白宮標(biāo)志前留影。 （圖/東方IC）

現(xiàn)實(shí)很失望

美國(guó)，多少?lài)?guó)人心目中的夢(mèng)幻天堂。發(fā)達(dá)、繁榮、民主、富強(qiáng)……都是諸多國(guó)人為美國(guó)貼上的標(biāo)簽。不少港臺(tái)電視劇中的主人公罹患重病無(wú)法醫(yī)治時(shí)都會(huì)飛往美國(guó)接受手術(shù)，這給不少?lài)?guó)人留下了美國(guó)醫(yī)療水平發(fā)達(dá)的深刻印象。金無(wú)足赤，人無(wú)完人。現(xiàn)實(shí)中，美國(guó)也存在很多自己的問(wèn)題。即使美國(guó)是天堂，那也是富豪們能享受得到的盛宴，平民也只是望塵莫及。根據(jù)美國(guó)統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)，2009年美國(guó)醫(yī)療保障的覆蓋率僅為85%，其中私人醫(yī)療保險(xiǎn)體系覆蓋率高達(dá)65.2%，尚有4600萬(wàn)人缺乏基本醫(yī)療保障。根據(jù)美國(guó)健康服務(wù)聯(lián)合會(huì)以及凱澤爾家庭基金會(huì)等民間機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)，2008年美國(guó)出國(guó)尋求醫(yī)療服務(wù)的人數(shù)約為10萬(wàn)～15萬(wàn)，其中一小部分接受心臟、骨骼等重大外科手術(shù)治療，大部分人則是到國(guó)外接受牙科等相對(duì)簡(jiǎn)單的醫(yī)療服務(wù)。很多美國(guó)人為了醫(yī)療服務(wù)而出國(guó)求醫(yī)，恐怕會(huì)使諸多“美粉”們大跌眼鏡吧！

在奧巴馬醫(yī)改方案推行之前，美國(guó)的醫(yī)療狀況中存在三個(gè)方面的主要問(wèn)題：一、醫(yī)療開(kāi)支規(guī)模巨大。美國(guó)醫(yī)療保健方面的開(kāi)支規(guī)模位列全球第一。據(jù)美國(guó)統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，美國(guó) 2009 年的醫(yī)療花費(fèi)高 達(dá) 2 萬(wàn)億元。1995年～2008 年，美國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值 （GDP）的比重高于 13%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（OECD）國(guó)家的平均水平 9%。二、醫(yī)療保健效果與醫(yī)療投入不成比例。雖然美國(guó)的醫(yī)療投入巨大，居世界第一位，且遠(yuǎn)高于其他國(guó)家，但是其醫(yī)療保健效果卻并未居于前列。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)顯示，在其調(diào)查的 191 個(gè)國(guó)家中，美國(guó)國(guó)民的總體健康水平排名第72 位。三、醫(yī)療資源分配不公平。雖然美國(guó)醫(yī)療保健投入巨大，但是其并未實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。美國(guó)是唯一沒(méi)有全民醫(yī)保的發(fā)達(dá)國(guó)家。根據(jù)前述美國(guó)統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2009 年美國(guó)醫(yī)療保障的覆蓋率僅為 85%，尚有 4600 萬(wàn)人缺乏基本醫(yī)療保障。根據(jù)前述世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)顯示，在其調(diào)查的 191 個(gè)國(guó)家中，美國(guó)醫(yī)療籌資分配的公平性排名第 55 位。

圓世紀(jì)之夢(mèng)

奧巴馬不是一個(gè)人在戰(zhàn)斗，醫(yī)療改革不只是奧巴馬一個(gè)人的理想，更是民主黨人一個(gè)世紀(jì)的夢(mèng)想。從1912年西奧多·羅斯?？偨y(tǒng)提出醫(yī)改倡議伊始，美國(guó)先后有富蘭克林·D.羅斯福、杜魯門(mén)、肯尼迪、吉米·卡特、比爾·克林頓等多位總統(tǒng)把醫(yī)療作為任內(nèi)社會(huì)改革的主要內(nèi)容。然而，他們的改革方案或因經(jīng)濟(jì)形勢(shì)遭到擱置，或因國(guó)會(huì)反對(duì)折戟沉沙，全民醫(yī)保的美好愿景多化為泡影。

即便是此次如愿通關(guān)的奧巴馬醫(yī)改方案，也是歷盡艱辛、屢經(jīng)妥協(xié)的產(chǎn)物。2009年1月20日，奧巴馬在宣誓就職美國(guó)總統(tǒng)之時(shí)，便將醫(yī)療改革作為其施政重點(diǎn)。2009年3月，奧巴馬在白宮邀請(qǐng)各界人士共商醫(yī)療改革，并希望國(guó)會(huì)能在2009年末通過(guò)醫(yī)改法案；至年底，國(guó)會(huì)眾參兩院雖通過(guò)了各自版本的醫(yī)改草案，卻因無(wú)法達(dá)成共識(shí)而再陷僵局；2010年2月25日，總統(tǒng)奧巴馬及其民主黨決定采用“預(yù)算協(xié)調(diào)”方式，強(qiáng)行通過(guò)醫(yī)改法案；3月21日，眾議院通過(guò)了參議院之前通過(guò)的醫(yī)改法案。雖然奧巴馬的醫(yī)改法案已經(jīng)在國(guó)會(huì)通關(guān)，但是紛爭(zhēng)尚未畫(huà)上休止符。奧巴馬簽署醫(yī)改法案之后，全美有超過(guò)半數(shù)的州向聯(lián)邦法院提交了議案，反對(duì)奧巴馬政府的醫(yī)改法案，要求聯(lián)邦法院判決奧巴馬醫(yī)改法案違憲。直至2012年6月28日，聯(lián)邦最高法院裁決奧巴馬醫(yī)療保險(xiǎn)改革法案中的“強(qiáng)制條款”不違反憲法，確認(rèn)法案合憲，方才塵埃落定。

醫(yī)改如斯艱辛，引無(wú)數(shù)英雄競(jìng)折腰。2010年3月23日，美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬在白宮簽署了醫(yī)療保險(xiǎn)改革法案。這一時(shí)刻，不僅標(biāo)志著奧巴馬醫(yī)改法案獲得了法律效力，更標(biāo)志著美國(guó)民主黨人一個(gè)世紀(jì)的夢(mèng)想終于實(shí)現(xiàn)。

殘缺之美

“面對(duì)危機(jī)，我們沒(méi)有畏懼挑戰(zhàn)，而是克服挑戰(zhàn)；我們沒(méi)有回避責(zé)任，而是擁抱責(zé)任；我們沒(méi)有擔(dān)憂(yōu)未來(lái)，而是塑造未來(lái)”，奧巴馬講話(huà)時(shí)如此慷慨激昂。雖然奧巴馬實(shí)現(xiàn)了歷屆總統(tǒng)沒(méi)做到的變革，但是此次通過(guò)的醫(yī)改法案并未與奧巴馬及民主黨人最初的設(shè)想完全相符。雖然奧巴馬醫(yī)改方案最終得以通關(guān)，但是最終通關(guān)的版本與奧巴馬最初的愿景已經(jīng)相去甚遠(yuǎn)。因此，有時(shí)評(píng)認(rèn)為奧巴馬醫(yī)改法案“慘勝”國(guó)會(huì)山。

爭(zhēng)取與斗爭(zhēng)的過(guò)程無(wú)比艱難，放棄與妥協(xié)的痛苦無(wú)比刻骨，所以取得的成功彌足珍貴，即使存在不完美。因?yàn)榉磳?duì)派議員的反對(duì)，最終的法案刪去了奧巴馬最初主張的“公共醫(yī)?！庇?jì)劃，不再包含涉及政府支持的醫(yī)保計(jì)劃與私營(yíng)公司競(jìng)爭(zhēng)的內(nèi)容。盡管如此，奧巴馬醫(yī)改法案還是保留了以下核心內(nèi)容：第一，擴(kuò)大了醫(yī)保的覆蓋范圍。該法案要求所有美國(guó)公民都必須購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)，否則將需要支付罰款，除非因宗教信仰或經(jīng)濟(jì)困難的原因而被豁免；該法案同時(shí)要求用人單位必須為其雇員投保，否則將對(duì)用人單位施以罰款；該法案還就青少年醫(yī)保作出保護(hù)性規(guī)定，禁止保險(xiǎn)公司對(duì)19歲以下，在父母醫(yī)保覆蓋下有現(xiàn)有病癥的孩子解除保險(xiǎn)，子女在父母的保險(xiǎn)計(jì)劃下，可一直保留在保險(xiǎn)計(jì)劃當(dāng)中直到26歲，其中包括不再與父母居住，不再是學(xué)生或已結(jié)婚的子女。第二，加強(qiáng)了政府對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的監(jiān)管制度。該法案要求保險(xiǎn)公司不得因投保人健康狀況將其拒之門(mén)外；該法案還對(duì)私人醫(yī)保行業(yè)與公共醫(yī)保項(xiàng)目進(jìn)行了改革，實(shí)施后將增加國(guó)家醫(yī)療支出，同時(shí)將減少聯(lián)邦醫(yī)保支出。第三，通過(guò)財(cái)政稅收政策作為醫(yī)改的主要杠桿和籌資渠道。一方面，減免中產(chǎn)階級(jí)稅收以鼓勵(lì)其參保。另一方面，增加高收入人群的稅收稅率，向收入高于20萬(wàn)美元的個(gè)人或收入高于25萬(wàn)美元的夫婦征收醫(yī)保稅。第四，設(shè)立健保交易中心網(wǎng)站等其他具體舉措，民眾可以通過(guò)“健保交易所”網(wǎng)站完成醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)。

艱難前行

達(dá)成共識(shí)難，落實(shí)共識(shí)更難。醫(yī)改法案的通過(guò)并不是終點(diǎn)，而是一個(gè)新的起點(diǎn)，醫(yī)改的路途遙遠(yuǎn)而坎坷。奧巴馬醫(yī)改法案的實(shí)施注定不是一帆風(fēng)順的，甚至一直伴隨著夭折的危險(xiǎn)。

第一挫折，“健保交易所”網(wǎng)站遇到系統(tǒng)問(wèn)題。據(jù)媒體報(bào)道，此前大約有2.2萬(wàn)美國(guó)人向美國(guó)衛(wèi)生與公共事業(yè)部發(fā)出投訴申請(qǐng)，要求修復(fù)奧巴馬醫(yī)改網(wǎng)站“健保交易所”上醫(yī)療保險(xiǎn)出現(xiàn)的錯(cuò)誤，但處理這些投訴的系統(tǒng)尚未建立。在奧巴馬醫(yī)改法案尚未生效之時(shí)，耗時(shí)三年建立的“健保交易所”網(wǎng)站便陷入系統(tǒng)問(wèn)題，這算是奧巴馬醫(yī)改的出師不利。

第二挫折，“奧巴馬醫(yī)改”申請(qǐng)人數(shù)尚未達(dá)標(biāo)。據(jù)媒體報(bào)道，截至2014年2月12日的數(shù)據(jù)顯示，過(guò)去4個(gè)月總申請(qǐng)人數(shù)突破3 0 0萬(wàn)，但與既定目標(biāo)仍存差距。奧巴馬政府原定目標(biāo)是在3月底前吸納7 00萬(wàn)人投保，醫(yī)改既定目標(biāo)能否完成存在較大懸念。奧巴馬的醫(yī)改方案依賴(lài)于參保人數(shù)，如果參保人數(shù)遠(yuǎn)未達(dá)到預(yù)定目標(biāo)，可能會(huì)給醫(yī)保的資金帶來(lái)較大缺口。尤其是在參保人員中，年齡在18歲～34歲之間的參保人僅占25%，遠(yuǎn)低于政府所預(yù)期的40%。奧巴馬醫(yī)改所希望的更多年輕、健康的參保人數(shù)增加，從而有助于資助覆蓋更大范圍的老年人群的希望可能會(huì)落空。

第三挫折，條款落地日期推遲。根據(jù)美國(guó)財(cái)政部2014年2月10日的表示，“醫(yī)改法案”中“企業(yè)雇主必須為全職雇員購(gòu)買(mǎi)醫(yī)?！边@一條款的強(qiáng)制實(shí)施期限被推遲。作為奧巴馬醫(yī)改方案的核心條款，這一條款的實(shí)施期限被無(wú)限期推遲不能不說(shuō)是對(duì)醫(yī)保改革推進(jìn)的重大打擊。下一條被推遲實(shí)施的條款又是哪款？

實(shí)施困難重重，成績(jī)難慰人心，越來(lái)越多美國(guó)人的不滿(mǎn)，奧巴馬醫(yī)改的前路仍然烏云密布。

背后的價(jià)值之爭(zhēng)

奧巴馬醫(yī)改的表面是美國(guó)民主黨和共和黨的惡斗，實(shí)質(zhì)則是背后的價(jià)值之爭(zhēng)。美國(guó)的民主黨以道德和理想為價(jià)值取向，其社會(huì)基礎(chǔ)多為社會(huì)普通公民、有色人群、少數(shù)民族等草根階層及小資本家，因此該黨更多地強(qiáng)調(diào)人權(quán)、民主，更多地追求改革和進(jìn)步。民主黨人的施政重心側(cè)重全民醫(yī)保改革等社會(huì)保障制度的建設(shè)。與民主黨不同，共和黨以保守和自由為價(jià)值取向，其社會(huì)基礎(chǔ)與華爾街財(cái)團(tuán)等存在較大關(guān)聯(lián)，因此該黨在社會(huì)議題上持保守態(tài)度，在經(jīng)濟(jì)議題上支持自由競(jìng)爭(zhēng)。在這種理念支持之下，共和黨人反對(duì)政府對(duì)國(guó)家經(jīng)濟(jì)的干預(yù)，支持商業(yè)的自由發(fā)展。

歸根結(jié)底，美國(guó)的醫(yī)改之爭(zhēng)就是權(quán)利和自由的理念之爭(zhēng)，很難評(píng)價(jià)孰是孰非。