張麗敏，高燕，畢朝煜，李敬，劉占全，賈艷輝，陳驊

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，河北 保定 071000)

血糖變異性對(duì)T2DM患者腎病發(fā)生發(fā)展的影響

張麗敏，高燕，畢朝煜，李敬，劉占全，賈艷輝，陳驊

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，河北 保定 071000)

目的探討血糖波動(dòng)與Ⅱ型糖尿病(T2DM)患者發(fā)生糖尿病腎病(DN)的相關(guān)性。方法選取2011年1月至2013年1月在我院住院的T2DM患者共60例。根據(jù)即時(shí)尿標(biāo)本的白蛋白/肌酐比率將患者分為三組，單純糖尿病組(DM組)20例、早期糖尿病腎病組(EDN組)18例和臨床糖尿病腎病組(DN組)22例。采用全天多點(diǎn)血糖測(cè)定評(píng)價(jià)血糖的變異，生化檢查患者空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血肌酐(Scr)、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(CysC)。結(jié)果DN組的血壓、HbAlc、Scr、CysC以及最大血糖波動(dòng)幅度(LAGE)、全天血糖值標(biāo)準(zhǔn)差(SDBG)、曲線(xiàn)下面積(AUG)顯著高于DM組和EDN組(P＜0.05)，且EDN組的CysC以及LAGE、SDBG、AUG高于DM組(P＜0.05)。結(jié)論T2DM患者的血糖波動(dòng)與糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)。

Ⅱ型糖尿病；糖尿病腎??；血糖變異性

糖尿病腎病(DN)是常見(jiàn)的糖尿病并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)制為糖尿病造成腎小球血管的硬化，最終造成一系列腎病表現(xiàn)，主要為蛋白尿、低蛋白血癥、水腫、高血壓、氮質(zhì)血癥，并有空腹血糖增高以及糖尿病癥狀[1-2]。隨著我國(guó)老齡化加重，Ⅱ型糖尿病(T2DM)患病率逐漸上升，糖尿病并發(fā)的腎臟疾病成為近年來(lái)糖尿病患者的主要致死、致殘?jiān)騕3]。臨床上普遍認(rèn)為，控制血糖可降低DN的發(fā)生率，并且通過(guò)測(cè)量糖化血紅蛋白(HbAlc)可預(yù)測(cè)糖尿病并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但HbAlc敏感性不足，造成臨床上一些DN患者可出現(xiàn)HbAlc＜9%的情況[4]。有研究顯示，除HbAlc外，患者的血糖波動(dòng)可促進(jìn)糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，因此本研究旨在探討T2DM患者發(fā)生DN時(shí)的血糖變異性，以及該變異性的臨床意義，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年1月至2013年1月于本院住院治療的T2DM患者共60例，所有患者均符合1999年WHO推薦的糖尿病診斷分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，使用Mogen-son DN分期標(biāo)準(zhǔn)對(duì)DN進(jìn)行診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)激狀態(tài)、病情不穩(wěn)定、原發(fā)腎臟疾病、泌尿感染和近期使用影響腎功能藥物的患者。根據(jù)即時(shí)尿標(biāo)本的白蛋白/肌酐比率，將60例患者分為單純糖尿病組(DM組，＜30 μg/mg)、早期糖尿病腎病組(EDN組，30～300 μg/mg)和臨床糖尿病腎病組(DN組，＞300 μg/mg)。DM組男性14例，女性6例；EDN組男性13例，女性5例；DN組男性15例，女性7例。測(cè)量收縮壓(SBP)以及舒張壓(DBP)。三組在性別比例以及年齡方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，DN組的SBP與DBP明顯高于DM組及EDN組(P＜0.05)。一般情況比較見(jiàn)表1。

表1 三組患者的一般情況比較(±s)

表1 三組患者的一般情況比較(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別DM組EDN組DN組χ2值/F值P值性別比例(男/女) 14/6 13/5 15/7 0.134 0.260年齡(歲) 73.6±5.9 72.2±4.7 75.3±5.2 0.837 0.640 SBP(mmHg) 125.2±13.1 126.1±10.5 155.1±15.5 18.326 0.000 DBP(mmHg) 78.5±8.4 79.4±6.4 89.5±8.4 17.541 0.000

1.2 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

1.2.1 多點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)利用全自動(dòng)生化分析儀(己糖激酶法)測(cè)量患者血漿葡萄糖，進(jìn)行全天7點(diǎn)手指血糖測(cè)定，全天7點(diǎn)手指血糖即空腹血糖、早餐后2 h血糖、中晚餐前及餐后2 h血糖、晚上睡前9點(diǎn)血糖，并進(jìn)行繪圖。根據(jù)以上數(shù)據(jù)進(jìn)行下列操作：最大血糖波動(dòng)幅度(LAGE)：1 d內(nèi)的血糖最大值與最小值之差，可部分反映血糖波動(dòng)特征；全天血糖值標(biāo)準(zhǔn)差(SDBG)：1 d內(nèi)血糖值的標(biāo)準(zhǔn)差，可簡(jiǎn)易評(píng)價(jià)血糖偏離平均血糖的程度；曲線(xiàn)下面積(AUC)：1 d內(nèi)值高于7.9 mmol/L的曲線(xiàn)下面積。

1.2.2 生化指標(biāo)住院期間取患者清晨的空腹靜脈血以測(cè)其空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血肌酐(Scr)、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C (CysC)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0的統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示，多組間比較采用方差分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的生化指標(biāo)比較三組患者的FBG比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。三組患者的HbAlc、Scr和CysC比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。DN組的HbAlc、Scr和CysC顯著高于DM組和EDN組(P＜0.05)，而EDN組僅有CysC高于DM組(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 三組患者間各生化指標(biāo)比較(±s)

表2 三組患者間各生化指標(biāo)比較(±s)

注：與DN組比較，aP＜0.05；與EDN組比較，bP＜0.05。

組別DM組EDN組DN組F值P值FBG(mmol/L) 6.54±0.64 6.67±0.67 6.66±0.54 0.772 0.830 HbA1c(%) 7.07±0.33a7.11±0.36a8.54±0.45 11.121 0.000 sCr(μmol/L) 78.83±13.44a79.43±14.12a130.12±16.32 23.116 0.000 CysC(mg/L) 0.88±0.21ab1.23±0.23a3.45±0.32 17.642 0.000

2.2 三組患者的血糖變異指標(biāo)比較三組患者的LAGE、SDBG、AUG比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且DN組的各項(xiàng)指標(biāo)高于DM組及EDN組(P＜0.05)，EDN組的各項(xiàng)也指標(biāo)高于DM組(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 三組間血糖變異指標(biāo)比較±s)

表3 三組間血糖變異指標(biāo)比較±s)

注：與DN組比較，aP＜0.05；與EDN組比較，bP＜0.05。

組別DM組EDN組DN組F值P值LAGE(mmol/L) 5.46±1.64ab7.67±1.67a12.12±2.47 24.342 0.000 SDBG(mmol/L) 1.25±0.33ab2.21±0.24a3.84±0.35 8.437 0.000 AUG(mg·dl-1·d-1) 5.21±1.34ab9.33±1.62a13.22±2.32 21.336 0.000

3 討論

糖尿病腎病是慢性糖尿病血管并發(fā)癥的主要表現(xiàn)形式，也是當(dāng)今糖尿病患者最主要的致死原因之一，其主要病理變化為腎小球基底膜受損[5]。大量臨床研究顯示DN與多種因素密切相關(guān)，作為臨床醫(yī)生若能早期識(shí)別DN的高危因素并進(jìn)行早期干預(yù)就能明顯降低患者終末期腎病的發(fā)生率[6]。

在臨床上，普遍認(rèn)為通過(guò)HbAlc值有助于對(duì)糖尿病并發(fā)癥的早期識(shí)別并診斷，此外鑒于該值監(jiān)測(cè)便捷，因此便于醫(yī)生對(duì)患者血糖進(jìn)行有效的控制，制定最佳的診療計(jì)劃以避免糖尿病并發(fā)癥的過(guò)早發(fā)生[7-8]。但一些臨床研究發(fā)現(xiàn)，HbAlc在預(yù)測(cè)DN發(fā)生情況的敏感性較差，亦不能完全代表DM的發(fā)展程度，因此該值在臨床上有一定的局限性。而文獻(xiàn)指出，DN的發(fā)生與血糖的波動(dòng)性有關(guān)，因此本研究通過(guò)比較T2DM合并糖尿病腎病患者的動(dòng)態(tài)血糖及生化指標(biāo)，分析他們的內(nèi)在關(guān)系，從而進(jìn)一步探討血糖變異性對(duì)DN的影響[9]。

本研究結(jié)果顯示，在三組患者中DN患者其血壓水平顯著高于DM及EDN患者，這說(shuō)明了高血壓是造成臨床DN患者腎臟損害的重要因素，此外腎臟損害也會(huì)加重血壓的升高。值得注意的是，DM與EDN患者HbAlc差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此說(shuō)明對(duì)于早期糖尿病腎病患者，HbAlc并不敏感也不能完全反映血糖波動(dòng)的變異。而根據(jù)表3所示，血糖的變異性則可以較敏感地提示糖尿病腎病的發(fā)生，更能便于醫(yī)生對(duì)患者糖尿病嚴(yán)重程度及腎病發(fā)生的評(píng)價(jià)。

雖然如今對(duì)于血糖波動(dòng)與糖尿病腎病的研究不多，且二者的具體機(jī)制尚不清楚，但一些動(dòng)物試驗(yàn)已證實(shí)血糖波動(dòng)可促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞凋亡及全身微血管及大血管發(fā)生結(jié)構(gòu)上的改變，原因可能在于波動(dòng)的血糖觸發(fā)細(xì)胞DNA的氧化應(yīng)激損傷以及激發(fā)不同的細(xì)胞生化代謝路徑而導(dǎo)致細(xì)胞的損傷，從而影響血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，使腎小管間質(zhì)細(xì)胞和腎系膜細(xì)胞過(guò)度增殖，導(dǎo)致腎小球形態(tài)和功能受損。糖尿病腎病患者相較于單純糖尿病患者往往糖尿病病程長(zhǎng)，胰島細(xì)胞衰竭嚴(yán)重導(dǎo)致自身胰島素分泌缺乏，更易導(dǎo)致血糖波動(dòng)較大。通過(guò)以上機(jī)制的惡性循環(huán)，造成糖尿病腎病患者病情嚴(yán)重且難以控制。

綜上所述，在臨床不僅要關(guān)注患者的HbA1c，更應(yīng)該關(guān)注糖尿病患者的血糖波動(dòng)，因此需要著重對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)。一方面要對(duì)患者進(jìn)行糖尿病教育，強(qiáng)調(diào)飲食及鍛煉對(duì)血糖波動(dòng)控制的重要性，要求患者加強(qiáng)對(duì)自我血糖的連續(xù)性監(jiān)測(cè)，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖波動(dòng)[10]。另一方面強(qiáng)調(diào)對(duì)患者的個(gè)體化用藥，使其血糖更趨于生理波動(dòng)范圍，最大程度減少血糖的異常波動(dòng)，從而將糖尿病腎病以及其他并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降到最低，延長(zhǎng)患者預(yù)期壽命。

[1]寧艷花,姚麗,夏薇,等.老年糖尿病患者社會(huì)支持現(xiàn)狀及影響因素分析[J].中國(guó)公共衛(wèi)生,2011,27(7):834-836.

[2]蘇宏業(yè),黃媛,黎英榮.代謝綜合征與2型糖尿病腎病的關(guān)系[J].廣西醫(yī)學(xué),2011,33(2):210-211.

[3]趙進(jìn)喜,王世東,李靖,等.糖尿病腎臟疾病中醫(yī)辨證與療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)研究述評(píng)[J].世界中醫(yī)藥,2013,8(5):481-483.

[4]Lu L,Peng W,Wang W,et al.Effects of atorvastatin on progression of diabetic nephropathy and local RAGE and soluble RAGE expressions in rats[J].Journal of Zhejiang University Science B, 2011,12(8):652-659.

[5]黎偉,廖蘊(yùn)華,楊楨華,等.貝前列素鈉治療早期糖尿病腎病42例的療效觀察[J].廣西醫(yī)學(xué),2013,35(7):865-866.

[6]王亞琨,楊潔,王芳,等.糖尿病患者自我血糖監(jiān)測(cè)的臨床研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(3):275-276.

[7]王顏剛,于江蘇.干細(xì)胞治療2型糖尿病及其并發(fā)癥的可行性[J].中國(guó)組織工程研究,2012,16(49):9276-9282.

[8]Zhao X,Xu Z,Zhang Q,et al.Effect of intensive multifactorial treatment on the intima-media thickness of large arteries in patients with new-onset type 2 diabetes mellitus[J].Journal of Zhejiang University Science B,2012,13(5):378-385.

[9]張娃蓮,周衛(wèi)娟,鄭姍姍.同伴教育對(duì)糖尿病患者教育效果的探討[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27(1):37-38.

[10]黃瓊刁,鄧萬(wàn)溪,黃欽展,等.糖尿病主要并發(fā)癥年齡與體質(zhì)之相關(guān)性研究[J].世界中醫(yī)藥,2013,8(3):288-290.

R587.2

B

1003—6350（2014）17—2580—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.17.1007

2014-01-06)

張麗敏。E-mail：zhanggjjjgg@126.com