張雪海，周少瓏，張猛，蔡奕秋，肖林婷，周輝

(三亞市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1、放射科2，海南 三亞 572000)

磁敏感加權(quán)成像預(yù)測急性腦梗死患者動脈溶栓術(shù)后出血性轉(zhuǎn)化的作用

張雪海1，周少瓏1，張猛2，蔡奕秋1，肖林婷1，周輝1

(三亞市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1、放射科2，海南 三亞 572000)

目的通過對腦微出血灶的檢測，探討磁敏感加權(quán)成像技術(shù)在缺血性腦卒中患者動脈溶栓術(shù)后出血性轉(zhuǎn)化(Hemorrhage transformation，HT)中的預(yù)見性。方法應(yīng)用3.0T醫(yī)用磁共振掃描儀，采用磁敏感加權(quán)成像(Susceptibility weighted imaging，SWI)及其他成像技術(shù)，對70例起病6 h內(nèi)的急性腦缺血患者行MRI及SWI檢查，動脈溶栓后48 h內(nèi)復(fù)查CT或MRI。根據(jù)患者SWI上是否存在微出血灶將其分為微出血灶組和非微出血灶組，分析兩組患者術(shù)后出血性轉(zhuǎn)化的情況。結(jié)果70例患者中有腦微出血灶者23例(32.9%)，主要分布于丘腦-基底節(jié)區(qū)。其中輕度8例，中度10例，重度5例。動脈溶栓治療后共7例患者出現(xiàn)出血性轉(zhuǎn)化，微出血灶組6例，非微出血灶組1例，兩組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，腦微出血灶分度與出血性轉(zhuǎn)化分型之間存在一定的相關(guān)性(r=0.319，P＜0.05)。結(jié)論腦微出血灶嚴(yán)重程度與溶栓治療后出血性轉(zhuǎn)化存在一定的相關(guān)性。

磁敏感加權(quán)成像；急性腦梗塞；動脈溶栓治療；微出血灶；出血性轉(zhuǎn)化

腦梗死后在3～4.5 h時間窗內(nèi)進(jìn)行溶栓治療是目前美國FDA推薦的治療急性腦梗死最確實(shí)有效的方法，能否及時進(jìn)行溶栓治療將直接影響患者的預(yù)后。然而，研究發(fā)現(xiàn)，6%～10%的患者在接受溶栓治療后會出現(xiàn)繼發(fā)性出血性轉(zhuǎn)化，使溶栓治療的風(fēng)險增加[1]。近年來，腦微出血灶成為研究熱點(diǎn)，它與溶栓治療后出血性轉(zhuǎn)化之間關(guān)系密切[2]。磁敏感加權(quán)成像技術(shù)(Susceptibility weighted imaging，SWI)是一種新近發(fā)展起來的磁共振成像技術(shù)，它利用不同組織間的磁敏感性差異，能夠清楚顯示微小出血從而反映微血管病變。本研究對70例接受動脈溶栓治療的急性腦梗死患者的SWI圖像進(jìn)行分析，探討SWI在預(yù)測急性腦梗死患者動脈溶栓術(shù)后出血性轉(zhuǎn)化(Hemorrhage transformation，HT)風(fēng)險中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 資料來源選取三亞市人民醫(yī)院急診科2011年1月至2013年6月收治的行動脈溶栓治療的急性腦梗死患者，所有檢查及治療均經(jīng)家屬或本人同意并簽署知情同意書。

1.2 掃描儀選擇

1.2.1 MR檢查應(yīng)用3.0T醫(yī)用磁共振掃描儀(Signa HDx，GE Healthcare，Milwaukee，WI，USA)，8通道拓?fù)湎嗫仃嚲€圈，每例常規(guī)序列T1和T2、FLAIR、DWI，加做SWI序列。SWI主要參數(shù)：采用3D-SPGR序列，TR39.1 s TE 24.9 s，矩陣512×448，F(xiàn)OV 24 cm× 24 cm，層厚2.4 mm翻轉(zhuǎn)角20°接收帶寬62.5 KHz。

1.2.2 CT檢查采用256層CT掃描儀(Brilliance iCT，Philips Medical Systems，Eindhoven，Netherlands)，常規(guī)頭顱平掃，掃描層厚9 mm，層間距0.45 mm。

1.2.3 圖像后處理及資料分析原始圖像經(jīng)GE ADW4.2工作站Functool軟件后處理，經(jīng)最小密度投影(Minimum intensity projection)重建為minIP圖。所有圖像由兩名有經(jīng)驗(yàn)神經(jīng)放射學(xué)醫(yī)師共同閱片，對病灶信號異常區(qū)達(dá)成統(tǒng)一意見，然后進(jìn)行定性、定量分析。(1)SWI上腦微出血灶的診斷標(biāo)準(zhǔn)：SWI上表現(xiàn)為黑色信號，形狀為圓形或卵圓形，直徑2～5 mm，病灶邊界清晰，可在一個或多個層面出現(xiàn)。T1或T2序列上無高信號，排除鐵，鈣沉積，骨影，血管流空信號，臨床上排除外傷性彌漫性軸索損傷[3]。(2)計算腦微出血灶并觀察患者腦內(nèi)微出血灶的分布區(qū)域，并按照數(shù)目分為三度：輕度1～2個，中度3～10個，重度10個以上[4]。

1.3 研究方法

1.3.1 病例選擇入組標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)年齡18～75歲；(2)入院后初次NIHSS評分＞5分；(3)起病時間在6 h內(nèi)，可接受動脈溶栓治療；(4)CT平掃未見出血灶；(5)影像資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)CT血管造影(Computed tomography angiography，CTA)，磁共振血管造影(Magnetic resonance angiography，MRA)或數(shù)字減影血管造影顯示為后循環(huán)血管閉塞；(2)梗死灶直徑小于3 cm；(3)TIA或昏迷患者；(4)既往6個月內(nèi)有腦梗死、腦出血病史；(5)發(fā)病后出現(xiàn)癥狀性癲癇者；(6)其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病。所有患者術(shù)前均行頭顱CT、SWI檢查，術(shù)后48 h復(fù)查頭顱CT或MRI檢查

1.3.2 分組排除因各種原因術(shù)前未行SWI檢查的患者48例，最終70例患者參加研究，其中男性40例，女性30例，年齡42～75歲，平均(61.75±10.25)歲；根據(jù)患者術(shù)前SWI圖像上是否存在微出血灶，將其分為微出血灶組(n=23)和非微出血灶組(n=47)。

1.3.3 治療方法所有患者入院后均急診行頭顱CT或MRI檢查，并加做SWI序列檢查后，送入導(dǎo)管室在全麻下行動脈溶栓治療，溶栓治療以球囊機(jī)械碎栓結(jié)合尿激酶局部動脈緩慢注射為主。監(jiān)測溶栓前、后凝血功能，血、尿、糞常規(guī)，心肝腎功能及血糖等相關(guān)指標(biāo)；術(shù)后24 h內(nèi)禁用抗血小板及抗凝藥物，48 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT或MRI。

1.4 觀察指標(biāo)與評價方法收集、比較兩組患者一般資料及影像學(xué)資料。觀察兩組患者動脈溶栓術(shù)后出現(xiàn)HT的情況。HT的評價標(biāo)準(zhǔn)以歐洲急性卒中研究(ECASS-I)為準(zhǔn)，即根據(jù)CT表現(xiàn)將HT分為出血性梗死(Hemorrhagic infarction，HI)和腦實(shí)質(zhì)血腫(Parenchymal hematoma，PH)，并細(xì)分為以下四型：HI1：小點(diǎn)狀出血；HI2：多個融合的點(diǎn)狀出血；PH1：≤30%梗死大小并有輕微占位效應(yīng)的出血；PH2：30%梗死灶大小并有明顯占位效應(yīng)的出血或遠(yuǎn)離梗死灶的出血[6]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例數(shù)或率(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，微出血灶分度與出血性轉(zhuǎn)化之間的相關(guān)性研究采用Spearman相關(guān)檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 微出血灶組與非微出血灶組患者一般資料比較微出血灶組患者與非微出血灶組比較，其高血壓病的患病率更高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而兩組患者在年齡、性別、頸部血管斑塊、心房纖顫及吸煙史等因素之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較[例±s]

表1 兩組患者的一般資料比較[例±s]

組別男/女高血壓史心房纖顫吸煙史微出血灶組(n=23)非微出血灶組(n=47) χ2值/t值P值2 4 7年齡(歲) 61.3±11.3 62.2±10.6 0.542 0.375 15/8 27/20 2.432 0.245 18 23 3.213 0.043頸部血管斑塊19 32 2.896 0.458 2.207 0.260 17 2.306 0.362

2.2 腦微出血灶的SWI表現(xiàn)腦微出血灶在SWI上表現(xiàn)為類圓形或環(huán)狀低信號，直徑多為2～5 mm(見圖1)。70例急性腦梗死患者中SWI檢出腦微出血灶患者23例(32.9%)，其中分布于皮層、皮層下15例，殼核8例，丘腦7例，蒼白球8例，外囊3例，尾狀核2例，小腦半球7例，腦干3例。

圖1 1例急性腦梗死患者SWI上腦微出血灶的影像學(xué)表現(xiàn)

2.3 腦微出血灶與HT的相關(guān)性動脈溶栓治療后共出現(xiàn)出血性轉(zhuǎn)化者7例，其中微出血灶組術(shù)后有6例，占26.1%；非微出血灶組僅1例，占2.1%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.245，P=0.002)，說明動脈溶栓治療在腦微出血灶患者的治療中有增加術(shù)后出血性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險。進(jìn)一步根據(jù)腦微出血灶數(shù)量將患者分為輕度、中度和重度，分析其與出血性轉(zhuǎn)化之間的相關(guān)性。經(jīng)Spearman相關(guān)性分析顯示，腦微出血灶分度與出血性轉(zhuǎn)化之間存在正相關(guān)(r=0.319，P＜0.05)，見表2。

表2 腦微出血灶與HT的相關(guān)性分析(例)

3 討論

本研究表明，SWI檢測發(fā)現(xiàn)存在腦微出血灶的患者高達(dá)32.9%。腦微出血灶多分布于丘腦-基底節(jié)區(qū)。微出血灶組患者動脈溶栓術(shù)后出現(xiàn)HT的概率顯著高于非微出血灶組患者。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，腦微出血灶程度越嚴(yán)重，動脈溶栓術(shù)后出現(xiàn)出血性轉(zhuǎn)化的概率就越高。因此我們認(rèn)為，腦微出血灶在溶栓術(shù)后出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)生發(fā)展過程中起著關(guān)鍵作用，而SWI作為腦微出血灶敏感的檢測方法在預(yù)測溶栓患者術(shù)后出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險中發(fā)揮著重要作用。

腦微出血灶是腦微小血管病變所致的以微小出血為主要特點(diǎn)的一種腦實(shí)質(zhì)亞臨床損害，它實(shí)際上反映了腦小血管受損及血腦屏障破壞[7]。研究證實(shí)，不同的檢查方法會顯著地影響腦微出血灶的檢出率[8]；而磁敏感成像技術(shù)可以利用順磁場物質(zhì)與周圍組織的磁敏感差異來顯示出微小病灶，尤其是對微小出血及細(xì)小靜脈的檢出率大大提高[9]。Greer等[10]回顧性分析了15例經(jīng)靜脈溶栓的急性腦梗死患者的影像學(xué)資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SWI序列較T1WI、T2WI、DWI和CT更能檢測出急性腦梗死合并少量出血，并且證實(shí)，這種對微出血灶的檢出率隨MR掃描儀磁場的增高而增加。

本研究中，腦微出血灶主要分布于丘腦-基底節(jié)區(qū)，且多見于高血壓病患者，這與丘腦-基底節(jié)區(qū)的主要供血動脈以細(xì)小終末動脈和豆紋動脈為主有關(guān)。這些動脈在腦內(nèi)走形垂直于大動脈，且是高血壓病常累及的血管。因此，這些微血管的損傷在一定程度上反映了腦微出血灶病理生理基礎(chǔ)。腦微出血灶的出現(xiàn)和多少在一定程度上反映了腦內(nèi)細(xì)微穿支動脈的損害程度，而常規(guī)CT往往不能有效地檢測出腦內(nèi)微小出血病灶。

SWI上的這些微出血灶有何臨床意義，以及其與溶栓治療后出血性轉(zhuǎn)化之間的關(guān)系如何，目前研究較少。Derex等[11]對44例行動脈溶栓患者的T2加權(quán)圖像進(jìn)行研究分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，12例微出血灶患者中有8例術(shù)后出現(xiàn)出血性轉(zhuǎn)化，而36例無微出血灶的患者中只有12例出現(xiàn)出血性轉(zhuǎn)化，因此，對于存在微出血灶的急性腦梗死應(yīng)慎重選擇是否進(jìn)行溶栓治療。筆者發(fā)現(xiàn)，微出血灶組患者動脈溶栓術(shù)后出現(xiàn)HT的概率顯著高于非微出血灶組患者。而進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，腦微出血灶程度越重，動脈溶栓術(shù)后出現(xiàn)出血性轉(zhuǎn)化的概率就越高，程度就越嚴(yán)重。因此，我們推測，腦微出血灶的出現(xiàn)標(biāo)志著該血管本身就處于瀕臨出血的狀態(tài)，而溶栓后由于溶栓藥物的干預(yù)及腦梗死后啟動的自身代償機(jī)制將激活人體纖溶系統(tǒng)及MMP系統(tǒng)從而進(jìn)一步增加術(shù)后出血風(fēng)險。此外，溶栓后血管再通帶來的血流再灌注也將進(jìn)一步加重血管滲漏而出現(xiàn)出血性轉(zhuǎn)化。這在一定程度上解釋了腦微出血灶患者術(shù)后出現(xiàn)出血性轉(zhuǎn)化概率更高的原因。

在臨床工作中，我們通常將頭顱CT排除腦出血作為溶栓治療的適應(yīng)證之一，然而，即使如此，溶栓治療后出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)生率仍高達(dá)8%～10%，直接影響溶栓治療的效果[12]。我們的臨床資料表明，溶栓前腦微出血灶數(shù)目在10個以下，施行動脈溶栓，患者仍能受益。溶栓前利用SWI發(fā)現(xiàn)急性腦卒中病人同時存在的微血管性疾病，對這類患者是否采用動脈溶栓治療可以在一定程度上減少因溶栓引起的非梗死灶內(nèi)出血。需要注意的是，腦組織與顱骨交界處及顱底骨氣交界處磁敏感差異較大，容易產(chǎn)生磁化率偽影。

總之，腦微出血灶的存在提示微血管病變的嚴(yán)重程度和出血傾向，對動脈溶栓后出血性轉(zhuǎn)化的危險因素并不單一，溶栓病例的選擇和出血性轉(zhuǎn)化的判斷需要全面綜合分析。磁敏感加權(quán)成像作為無創(chuàng)性檢測腦微出血灶的首選方法，隨著SWI在動脈溶栓后出血性轉(zhuǎn)化臨床應(yīng)用的增多，可以為臨床決策治療選擇提供一定程度的指導(dǎo)作用。由于我院動脈溶栓尚在起步階段，病例數(shù)較少，在病例的收集上有待于更大規(guī)模樣本量做更深入細(xì)致的分析。

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Application value of susceptibility-weighted imaging in prediction effect on hemorrhage transformation after intra-arteral thrombolysis.

ZHANG Xue-hai1,ZHOU Shao-long1,ZHANG Meng2,CAI Yi-qiu1,XIAO Lin-ting1,

ZHOU Hui1.
Department of Neurology1,Department of Radiology2,People's Hospital of Sanya,Sanya 570200,Hainan, CHINA

ObjectiveTo investigate the predict value of susceptibility-weighted imaging on hemorrhage transformation after intra-arteral thrombolysis via ditecting cerebral microbleeds.MethodsMRI,SWI sequence and other imaging technigue were performed in all 70 patients with 6 hours after acute cerebral ischemia using GE 3.0 T MRI in this study.CT and MRI were performed with 48 hours after intra-arterial thrombolysis.They were divided into cerebral microbleed group and non-cerebral microbleed group according to SWI manifestation.ResultsThe cerebral microbleeds were found in 23 cases of total 70 cases(32.9%).They were mainly located in thalamus and basal ganglia area.8 cases had mild microbleeds,10 cases had moderate microbleeds and 5 cases had severe microbleeds.After intra-arterial thrombolysis,hemorrhage transformation was occurred in 7 patients,with 6 in cerebral microbleeds group and 1 in non-cerebral microbleeds group(P＜0.05).Furthermore,the grading of cerebral microbeelds and the type of HT had certain correlation(r=0.319，P＜0.05).ConclusionThe severity of cerebral microbleeds has certain correlation with the type of HT after intra-arteral thrombolysis.

Susceptibility weighted imaging;Acute cerebral infarction;Intra-arterial thrombolysis;Cerebral microbleeds;Hemorrhage transformation

R743.33

A

1003—6350（2014）17—2537—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.17.0992

2014-01-06)

張雪海。E-mail：179918078@qq.com