王東俠，舒艷艷，韓志江，徐錦華

(1.北京市豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科，北京 100072；2.杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院放射科，浙江杭州 311200；3.杭州市第一人民醫(yī)院放射科，浙江杭州 310006；4.北京市豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院消化內(nèi)分泌科，北京 100072）

部分囊性乳頭狀甲狀腺癌與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的CT鑒別診斷

王東俠1，舒艷艷2，韓志江3，徐錦華4

(1.北京市豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科，北京 100072；2.杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院放射科，浙江杭州 311200；3.杭州市第一人民醫(yī)院放射科，浙江杭州 310006；4.北京市豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院消化內(nèi)分泌科，北京 100072）

目的探討甲狀腺部分囊性乳頭狀癌（Partially cystic papillary carcinoma，PCPC）與部分囊性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(partially cystic nodular goiter,PCNG)的CT鑒別診斷。方法回顧分析經(jīng)組織學(xué)證實的8例8枚PCPC和26例27枚PCNG的CT資料，觀察結(jié)節(jié)內(nèi)微鈣化、乳頭狀結(jié)構(gòu)、結(jié)節(jié)形態(tài)、壁結(jié)節(jié)數(shù)目及形態(tài)在PCPC和PCNG中的分布，統(tǒng)計微鈣化、乳頭狀結(jié)構(gòu)、結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則、單發(fā)壁結(jié)節(jié)對PCPC診斷的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和準(zhǔn)確度。結(jié)果微鈣化、乳頭狀結(jié)構(gòu)、結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則及單發(fā)壁結(jié)節(jié)均好發(fā)于PCPC中(P＜0.05)，其敏感性分別為75%、75%、75%、100%，特異性分別為100%、70.4%、95.6%、88.9%，陽性預(yù)測值分別為100%、42.9%、75.0%、72.3%，準(zhǔn)確度分別為94.3%、71.4%、88.6%、91.4%。3枚弧形鈣化均見于PCNG中。結(jié)論結(jié)節(jié)內(nèi)微鈣化、乳頭狀結(jié)構(gòu)、結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則、單發(fā)壁結(jié)節(jié)等對PCPC的診斷具有重要價值，而形態(tài)規(guī)則、多發(fā)壁結(jié)節(jié)/環(huán)狀或半環(huán)狀壁結(jié)節(jié)、弧狀鈣化有助于PCNG的診斷。

部分囊變結(jié)節(jié)；部分囊變?nèi)轭^狀癌；囊性乳頭狀癌；甲狀腺結(jié)節(jié)；體層攝影術(shù)；X線計算機

部分囊性甲狀腺結(jié)節(jié)是指同時含有囊性和實性成分的結(jié)節(jié)，占外科切除標(biāo)本的18%～35%[1-2]，因大部分囊實性結(jié)節(jié)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫退變所致，惡性腫瘤極少見，故臨床醫(yī)生常將囊實性結(jié)節(jié)作為良性結(jié)節(jié)來處理。隨著高頻超聲的應(yīng)用及對囊實性結(jié)節(jié)認(rèn)識的提高，部分超聲征象對惡性囊實性結(jié)節(jié)的診斷價值已得到很多學(xué)者認(rèn)可[2-4]，而CT在囊實性結(jié)節(jié)中的診斷價值尚未見報道。筆者回顧分析8枚部分囊性乳頭狀甲狀腺癌(Partially cystic papillary thyroid carcinoma，PCPC)的CT資料，并與同期的27枚部分囊性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(Partially cystic nodular goiter，PCNG)的CT資料相對照，旨在總結(jié)CT在PCPC和PCNG鑒別診斷中的特征性表現(xiàn)，提高診斷準(zhǔn)確性，減少不必要的手術(shù)創(chuàng)傷。

1 資料與方法

1.1 一般資料搜集杭州市第一人民醫(yī)院2009年1月至2013年9月經(jīng)組織學(xué)證實并具有完整CT資料的8例8枚PCPC和26例27枚PCNG。8例PCPC中男性3例，女性5例，年齡34～49歲，平均(44±6)歲；26例PCNG中男性4例，女性22例，年齡42～57歲，平均(48±6)歲。所有患者均因頸部不適、腫塊或體檢發(fā)現(xiàn)。

1.2 檢查方法掃描采用美國GE公司的Lightspeed 16，掃描參數(shù)：120 kV，250 mA，準(zhǔn)直0.625 mm× 8，螺距0.875，機架旋轉(zhuǎn)時間0.5 s?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍從口咽部至鎖骨上緣，層厚3.75 mm，層距3.75 mm。對比劑為德國Bayer公司的碘普羅胺注射液80 ml，碘濃度300 mgI/ml，高壓注射器經(jīng)肘部靜脈團(tuán)注，速率2～3 ml/s，注射后50～60 s進(jìn)行掃描。

1.3 圖像分析方法由兩名主治或主治以上影像科醫(yī)師在影像歸檔和通信系統(tǒng)(Picture Archiving and Communication Systems，PACS)工作終端獨立閱片，主要判斷鈣化形態(tài)(微鈣化、弧形鈣化或粗鈣化)、結(jié)節(jié)內(nèi)乳頭狀結(jié)構(gòu)(存在或不存在)、結(jié)節(jié)形態(tài)(規(guī)則或不規(guī)則)、壁結(jié)節(jié)(單發(fā)壁結(jié)節(jié)、多發(fā)壁結(jié)節(jié)/環(huán)狀或半環(huán)狀壁結(jié)節(jié))。微鈣化：最大徑≤2 mm的鈣化，弧形或蛋殼狀鈣化定義為弧狀鈣化，直徑＞2 mm的其他鈣化定義為粗鈣化。因囊性部分過小而不易與局限性壞死鑒別，囊性成分過大對良性結(jié)節(jié)的診斷具有明顯優(yōu)勢，本組囊實性結(jié)節(jié)采用的定義為：實性部分最大層面面積或多發(fā)壁結(jié)節(jié)最大層面面積之和/結(jié)節(jié)最大層面面積=20%～80%，采用PACS系統(tǒng)的不規(guī)則面積測量軟件進(jìn)行測量；乳頭狀結(jié)構(gòu)：定義為結(jié)節(jié)內(nèi)、壁結(jié)節(jié)邊緣條絮狀或發(fā)絲狀軟組織密度影；結(jié)節(jié)形態(tài)：圓形或卵圓形定義為規(guī)則，其他形態(tài)為不規(guī)則；環(huán)狀壁結(jié)節(jié)：壁結(jié)節(jié)長度等于或超過結(jié)節(jié)3/4周；半環(huán)狀壁結(jié)節(jié)：壁結(jié)節(jié)長度超過結(jié)節(jié)的1/2周而小于3/4周。增強程度：結(jié)節(jié)強化程度高、等、低于周圍甲狀腺組織分別稱為高、等、低強化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS19分析軟件，通過Fisher的精確檢驗，對微鈣化、乳頭狀結(jié)構(gòu)、形態(tài)不規(guī)則、單發(fā)壁結(jié)節(jié)在PCPC與PCNG中的診斷價值進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)節(jié)的大小及分布8枚PCPC中左側(cè)2枚，右側(cè)6枚，直徑1.7～3.6 cm，平均(2.6±0.7)cm；27枚PCNG中左側(cè)18枚，右側(cè)9枚，直徑1.6～5.1 cm，平均(2.6±1.3)cm。

2.2 不同CT征象在PCPC和PCNG中的分布乳頭狀結(jié)構(gòu)、形態(tài)不規(guī)則、單發(fā)壁結(jié)節(jié)及微鈣化在PCPC和PCNG中的分布見表1。8枚PCPC均呈等低強化(圖1、圖2)；27枚PCNG中25枚呈等低強化(圖3、圖4)，2枚呈高強化；27枚PCNG中3枚弧形鈣化，24枚無鈣化。

表1 不同CT征象在PCPC和PCNG中的分布（枚）

圖1 左側(cè)PCPC

圖2 右側(cè)PCPC(箭頭示)

圖3 左側(cè)PCNG

圖4 左側(cè)甲狀腺PCNG

2.3 不同CT征象對PCPC的診斷價值微鈣化、乳頭狀結(jié)構(gòu)、形態(tài)不規(guī)則及單發(fā)壁結(jié)節(jié)在PCPC中的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和準(zhǔn)確度，見表2。在PCPC診斷的四種征象中微鈣化具有最高的特異性、陽性預(yù)測值和準(zhǔn)確度，乳頭狀結(jié)構(gòu)具有最高的敏感性，微鈣化、乳頭狀結(jié)構(gòu)、形態(tài)不規(guī)則具有相同的敏感性，乳頭狀結(jié)構(gòu)的特異性、陽性預(yù)測值和準(zhǔn)確度均明顯低于其他三種征象。

表2 不同CT征象對PCPC的診斷價值（%）

2.4 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例PCPC中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例，其中CT檢出3例，均位于中央組淋巴結(jié)。

3 討論

PCPC罕見，占囊性結(jié)節(jié)的1%[5]，其發(fā)生機制尚無相關(guān)的文獻(xiàn)報道，與PCPC不同，PCNG的囊變機制較明確，主要是由于結(jié)節(jié)血供不足而引起的缺血、壞死、囊變。PCPC與PCNG均可形成實性成分所占比例相似的囊實性結(jié)節(jié)，從而造成診斷上的困難。隨著高頻超聲的應(yīng)用及對囊實性結(jié)節(jié)認(rèn)識的提高，邊界不規(guī)則、低回聲、微鈣化、壁結(jié)節(jié)等超聲征象對PCTC的診斷價值已得到很多學(xué)者認(rèn)可[2-4]，而CT在囊實性結(jié)節(jié)中的診斷價值尚未見報道，本組資料顯示，微鈣化、乳頭狀結(jié)構(gòu)、形態(tài)不規(guī)則及單發(fā)壁結(jié)節(jié)等CT征象可以有效地對PCPC與PCNG進(jìn)行鑒別。

與實性乳頭狀甲狀腺癌相同，微鈣化在PCPC中的診斷價值也已得到很多學(xué)者的認(rèn)可[2，6]，其發(fā)病機制為沙礫體。本組資料中6枚PCPC中見多發(fā)微鈣化，而27枚PCNG中未見一例，提示微鈣化有助于PCPC的診斷，具有高度特異性(100%)、陽性預(yù)測值(100%)和準(zhǔn)確度(94.3%)。

實性乳頭狀甲狀腺癌或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的CT檢查中，很難發(fā)現(xiàn)乳頭狀結(jié)構(gòu)，但在周圍囊內(nèi)液體的襯托下，PCPC和PCNG均可很好顯示出壁結(jié)節(jié)邊緣呈乳頭狀生長的部分，在組織學(xué)上表現(xiàn)為PCPC的乳頭狀癌，或PCNG的濾泡上皮乳頭狀增生，或發(fā)生囊變的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的細(xì)小間隔。本組資料中，具有乳頭狀結(jié)構(gòu)的PCPC和PCNG分別為6枚和8枚，二者之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示乳頭狀結(jié)構(gòu)更常見于PCPC中。但乳頭狀結(jié)構(gòu)的特異性(70.4%)和陽性預(yù)測值(42.9%)較低，需與其他征象聯(lián)合應(yīng)用才能減少誤診的可能。

結(jié)節(jié)的形態(tài)在一定程度上反映了其生物學(xué)特性：雖然PCPC的囊壁惡性腫瘤細(xì)胞分布較少[2，6]，但其仍然按浸潤的生長方式生長，從而形成不規(guī)則的結(jié)節(jié)形態(tài)，而PCNG是由結(jié)節(jié)性甲狀腺腫缺血、壞死、囊變而來，故結(jié)節(jié)仍保留著膨脹式生長方式，形成規(guī)則的圓形或橢圓形。本組8枚PCPC和27枚PCNG中，形態(tài)不規(guī)則和規(guī)則分別為6:2和2:25，二者之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示形態(tài)不規(guī)則有助于PCPC的診斷，具有較高的敏感性(75.0%)、準(zhǔn)確度(88.6%)和高度的特異性(95.6%)。

很多學(xué)者發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細(xì)胞主要位于壁結(jié)節(jié)及其周圍區(qū)域[2，6]，故惡性腫瘤的壁結(jié)節(jié)在一定程度上反應(yīng)了整個瘤體的組織學(xué)性質(zhì)，成為細(xì)針穿刺活檢的靶區(qū)。壁結(jié)節(jié)的形成機理及單發(fā)或多發(fā)是否在囊實性結(jié)節(jié)中具有診斷價值，目前尚無相關(guān)報道，結(jié)合本院前期資料[7-10]，筆者認(rèn)為多發(fā)壁結(jié)節(jié)/環(huán)狀或半環(huán)狀壁結(jié)節(jié)的形成機制，在一定程度上反映了囊壁不同程度的濾泡上皮增生，而單發(fā)惡性壁結(jié)節(jié)的形成機制，尚需多學(xué)科聯(lián)合進(jìn)行研究。本組資料中，8枚PCPC均表現(xiàn)為單發(fā)壁結(jié)節(jié)，而27枚PCNG中，24枚表現(xiàn)為多發(fā)壁結(jié)節(jié)/環(huán)狀或半環(huán)狀壁結(jié)節(jié)，二者之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，單發(fā)壁結(jié)節(jié)對PCPC具有高度的敏感性(100%)、準(zhǔn)確度(91.4%)和較高的特異性(88.9%)。

本文存在以下不足：(1)因本組PCPC樣本量較小，未對壁結(jié)節(jié)的強化程度及除微鈣化外的其他鈣化形態(tài)進(jìn)行統(tǒng)計分析，但本組2枚高強化及3枚弧狀鈣化均見于PCNG中，與本院前期研究結(jié)果一致[9-11]，提示高強化、環(huán)狀鈣化可能有助于PCNG的診斷，筆者將進(jìn)一步擴充樣本量進(jìn)行研究。(2)本組資料為回顧性分析，可能不可避免的存在選擇性偏倚。

總之，CT對PCPC與PCNG的鑒別診斷具有重要價值，對于較大囊實性結(jié)節(jié)、胸骨后囊實性結(jié)節(jié)或懷疑PCPC伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)節(jié)，CT是超聲的有力補充，二者聯(lián)合應(yīng)用將有助于提高甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確性。

[1]McHenry CR,Slusarczyk SJ,Khiyami A.Recommendations for management of cystic thyroid disease[J].Surgery,1999,126(6): 1167-1171.

[2]Park JM,Choi Y,Kwag HJ.Partially cystic thyroid nodules:ultrasound findings of malignancy[J].Korean J Radiol,2012,13(5): 530-535.

[3]Kim DW,Lee EJ,In HS,et al.Sonographic differentiation of partially cystic thyroid nodules:a prospective study[J].AJNR Am J Neuroradiol,2010,31(10):1961-1966.

[4]Hatabu H,Kasagi K,Yamamoto K,et al.Cystic papillary carcinoma of the thyroid gland:a new sonographic sign[J].Clin Radiol, 1991,43(2):121-124.

[5]Rojeski MT,Gharib H.Nodular thyroid disease.Evaluation and management[J].N Engl J Med,1985,15,313(7):428-436.

[6]Hiromura T,Nojima T,Morita Y,et al.Cystic papillary carcinoma of the thyroid--sonographic-pathologic correlation[J].Nihon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi,1990,50(1):40-47.

[7]Han ZJ,Shu YY,Lai XF,et al.Value of computed tomography in determining the nature of papillary thyroid microcarcinomas:evaluation of the computed tomograhic characteristics[J].Clinical Imaging,2013,37(4):664-668.

[8]韓志江,陳文輝,周健,等.CT在微小甲狀腺癌診斷中的價值[J].中華放射學(xué)雜志,2012,46(2):135-138.

[9]舒艷艷,包凌云,韓志江,等.超聲和CT的聯(lián)合應(yīng)用在甲狀腺濾泡性腫瘤診斷和鑒別診斷中的價值[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志, 2013,24(8):543-547.

[10]賴旭峰,舒艷艷,韓志江,等.CT在甲狀腺濾泡性腫瘤診斷和鑒別診斷中的價值[J].腫瘤學(xué)雜志,2013,19(6):470-475.

[11]韓志江,陳文輝,項晶晶,等.CT環(huán)狀鈣化鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的價值[J].中華放射學(xué)雜志,2014,48(4):275-278.

Value of computed tomgraphy in determining the nature of partially cystic papillary thyroid carcinoma and partially cystic nodular goiter.

WANG Dong-xia1,SHU Yan-yan2,HAN Zhi-jiang3,XU Jin-hua4
1.Department of Radiology,Hospital of Integrated Traditional Chinese And Western Medicine of Fengtai Area of Beijing,Beijing 100072, CHINA;2.Department of Radiology,First People's Hospital of Xiaoshan Area of Hangzhou,Hangzhou 311200,Zhejiang, CHINA;3.Department of Radiology,First People's Hospital of Hangzhou,Hangzhou 310006,Zhejiang,CHINA;4. Department of Digestive and Endocrine Department,Hospital of Integrated Traditional Chinese And Western Medicine of Fengtai Area of Beijing,Beijing 100072,CHINA

ObjectiveTo assess the value of computed tomgraphy in determining the nature of partially cystic papillary thyroid carcinoma(PCPC)and partially cystic nodular goiter(PCNG).MethodsCT data of 8 lesions from 8 patients with PCPC and 27 lesions from 26 patients with PCNG were retrospectively analyzed,and all of the patients had pathology diagnosis.The distribution of microcalcifications,papillary structures,nodule shape,number and shape of wall nodule in PCPC and PCNG were observed.And the sensitivity,specificity,positive predictive value and accuracy of microcalcifications,papillary structures,irregular shape,single wall nodule for the diagnosis of PCPC were analysed.ResultsMicrocalcifications,papillary structures,irregular shape and single wall nodule were more common in PCPC,and the sensitivities were 75%,75%,75%and 100%,respectively,and the specificities were 100%, 70.4%,95.6%and 88.9%,respectively,and the positive predictive values were 100%,42.9%,75.0%and 72.3%,respectively,and the accuracies were 94.3%,71.4%,88.6%and 91.4%,respctively.3 leisions with arc calcifications were found in PCNG.ConclusionsMicrocalcifications,papillary structures,irregular shape,single wall nodule are important for the diagnosis of PCPC,and regular shape,multiple wall nodule/annular wall nodule or half-annular wall nodule and arc calcifications are helpful for the diagnosis of PCNG.

Partially cystic nodule;Partially cystic papillary carcinoma;Cystic papillary carcinoma;Thyroid nodule;X-ray computed tomography

R736.1

A

1003—6350（2014）11—1624—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.11.0629

2013-12-23)

2012杭州市衛(wèi)生科技計劃項目（編號：2012A020）；2013杭州市重大科技創(chuàng)新專項項目（編號：20131813A08）

韓志江。E-mail：hzjsyy@126.com