吳慧，楊基龍

（廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院新生兒科，廣東廣州 511400）

區(qū)域性早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運(yùn)臨床路徑的效果評價

吳慧，楊基龍

（廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院新生兒科，廣東廣州 511400）

目的評價臨床路徑管理對區(qū)域性早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運(yùn)的效果。方法選取2011年7月至2013年3月通過臨床路徑轉(zhuǎn)入我院的早產(chǎn)兒為轉(zhuǎn)運(yùn)組75例，未通過臨床路徑轉(zhuǎn)入我院的早產(chǎn)兒為對照組21例，收集相關(guān)臨床資料進(jìn)行比較分析。結(jié)果轉(zhuǎn)運(yùn)組早產(chǎn)兒入院時齡短于對照組[(3.11±3.08)h vs(6.38±6.75)h，P＜0.05]；兩組各并發(fā)癥比較，轉(zhuǎn)運(yùn)組的低體溫(1.3%vs 38.1%)、低血糖(24.0%vs 66.7%)、呼吸困難（21.3%vs 57.1%）、心率異常(0 vs 28.6%)及低氧血癥（12.0%vs 52.4%）發(fā)生率均低于對照組(P＜0.05)；與對照組比較，轉(zhuǎn)運(yùn)組住院費(fèi)用少[(9 280± 10 873)元vs(23 767±29 155)元，P＜0.05]，住院時間短[(11.49±10.90)d vs(22.52±21.71)d，P＜0.05]；治愈好轉(zhuǎn)率，轉(zhuǎn)運(yùn)組高于對照組(96.0%vs 71.4%，P＜0.05)。結(jié)論在區(qū)域性早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運(yùn)中應(yīng)用臨床路徑能提高危重早產(chǎn)兒的搶救成功率，改善其預(yù)后，同時有利于服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，使社會醫(yī)療資源得到合理運(yùn)用。

早產(chǎn)兒；轉(zhuǎn)運(yùn)；臨床路徑

早產(chǎn)兒的轉(zhuǎn)運(yùn)屬危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)的一個重要組成部分，由于早產(chǎn)兒自我調(diào)節(jié)能力差、病情變化快等特點，使之對危重兒轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)提出更高要求。廣東省各醫(yī)院均不同程度開展了危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)業(yè)務(wù)，但對此業(yè)務(wù)沒有規(guī)范的管理，各醫(yī)院的轉(zhuǎn)運(yùn)效果差別較大。我院2011年開始對早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)行臨床路徑的管理，以期能達(dá)到診療方法標(biāo)準(zhǔn)化，彌補(bǔ)由于醫(yī)務(wù)人員水平不同導(dǎo)致的醫(yī)療質(zhì)量的不同，提高搶救質(zhì)量，最終達(dá)到降低早產(chǎn)兒死亡率和致殘率的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料2011年7月至2013年3月轉(zhuǎn)入我院的早產(chǎn)兒共96例，其中經(jīng)實施臨床路徑轉(zhuǎn)運(yùn)至我科的早產(chǎn)兒設(shè)為轉(zhuǎn)運(yùn)組，共75例；選擇同期因各種原因未能經(jīng)臨床路徑轉(zhuǎn)至我院的早產(chǎn)兒設(shè)為對照組，共21例，該組患者可以是家長抱送入院或經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院送入我院。

1.2 早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運(yùn)臨床路徑

1.2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)車內(nèi)配有早產(chǎn)兒專用轉(zhuǎn)運(yùn)溫箱、新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、血氧飽和度監(jiān)測儀、氧氣、吸痰機(jī)、電源、新生兒復(fù)蘇器械(喉鏡、氣管插管、復(fù)蘇囊)、末梢血糖測定儀、急救箱(內(nèi)有多種搶救藥物及設(shè)備)、便攜式搶救箱1個等。

1.2.2 制定早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運(yùn)臨床路徑圖NICU設(shè)24 h專線電話，登記接診本，由專門醫(yī)師、護(hù)士在10 min內(nèi)出車；到達(dá)目的地后，規(guī)范接診流程，采取各種監(jiān)護(hù)及治療措施，盡量使病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)診醫(yī)師與接診醫(yī)師共同向家屬介紹病情，簽轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)議書；轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)測患兒呼吸、心率、血氧飽和度及密切監(jiān)測血糖，采取各種對癥治療措施，途中加強(qiáng)和家屬溝通，安撫家屬情緒，并電話告知NICU醫(yī)護(hù)人員，做好搶救準(zhǔn)備工作；到達(dá)醫(yī)院后由綠色通道進(jìn)入NICU，轉(zhuǎn)運(yùn)小組向主管醫(yī)師介紹病情，途中變化及治療措施，轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)束，清點物品，填補(bǔ)藥物。

1.2.3 人員培訓(xùn)及考核組織參與轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)師及護(hù)理人員學(xué)習(xí)早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運(yùn)臨床路徑圖，要求每一位醫(yī)護(hù)人員掌握。對每一位早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運(yùn)嚴(yán)格遵照臨床路徑圖實施，有質(zhì)檢組長定期檢查實施情況。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)全部早產(chǎn)兒入院后即檢測體溫、呼吸、心率、血糖和血?dú)夥治龅龋容^兩組早產(chǎn)兒低體溫、低血糖和低氧血癥的發(fā)生率、治愈好轉(zhuǎn)率和兩組患兒的住院天數(shù)、住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS11.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間率的比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 轉(zhuǎn)診患兒一般情況比較兩組患兒在胎齡、出生體重、危重兒比率方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患兒一般情況比較(±s)

表1 兩組患兒一般情況比較(±s)

組別轉(zhuǎn)運(yùn)組(n=75)對照組(n=21)檢驗值P值胎齡（周）34.21±2.11 33.90±2.10 0.008 0.56出生體重(kg) 2.21±0.39 2.06±0.40 0.244 0.138危重兒比率[例(%)] 39(52.0) 13(61.9) 0.648 0.421

2.2 兩組患兒轉(zhuǎn)診中各并發(fā)癥發(fā)生率及治愈好轉(zhuǎn)率比較轉(zhuǎn)運(yùn)組中，低體溫、低血糖、呼吸困難、心率異常(心率＞180次/min或心率＜80次/min)發(fā)生率及低氧血癥發(fā)生率均低于對照組(P＜0.05)；兩組患兒治愈好轉(zhuǎn)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患兒轉(zhuǎn)診中各并發(fā)癥發(fā)生率及治愈好轉(zhuǎn)率比較[例(%)]

2.3 兩組患兒入院時齡、住院時間及費(fèi)用轉(zhuǎn)運(yùn)組入院時齡短于對照組，住院天數(shù)、住院總費(fèi)用及日均費(fèi)用均低于對照組，兩組住院天數(shù)、住院總費(fèi)用比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患兒住院天數(shù)及費(fèi)用比較(±s)

表3 兩組患兒住院天數(shù)及費(fèi)用比較(±s)

組別入院時齡(h)住院天數(shù)(d)住院總費(fèi)用(元)日均費(fèi)用(元)轉(zhuǎn)運(yùn)組(n=75)對照組(n=21) t值P值3.11±3.08 6.38±6.75 -2.161 0.042 11.49±10.90 22.52±21.71 -2.250 0.034 9280±10873 23767±29155 -2.234 0.036 801±355 942±609 -1.012 0.321

3 討論

早產(chǎn)兒的轉(zhuǎn)運(yùn)屬危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)的一個重要組成部分，既有共同點，亦有其特殊性。近年來，早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運(yùn)在危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)中所占比例呈逐漸上升趨勢，徐魏等[1]報道，吉林大學(xué)第一醫(yī)院2010年、2011年新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)中早產(chǎn)兒占61.48%。由于早產(chǎn)兒自我調(diào)節(jié)能力差，病情變化快等特點，使之對新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)提出更高要求。臨床路徑(Clinical Pathway，CP)是指醫(yī)療健康機(jī)構(gòu)的一組多學(xué)科專業(yè)人員(包括醫(yī)師、臨床醫(yī)學(xué)專家護(hù)士以及醫(yī)院管理者等)共同制定的、針對某一特定的疾病或手術(shù)的、標(biāo)準(zhǔn)化的照顧計劃[2]。1998年起，北京、天津、青島、成都等地的大醫(yī)院也先后開展了部分病種CP的研究和試點工作[3]。在新生兒病種中，目前已開展臨床路徑管理的主要是新生兒ABO溶血病[4-5]。而針對院前轉(zhuǎn)運(yùn)，尤其對危重新生兒，如早產(chǎn)兒院前轉(zhuǎn)運(yùn)CP的研究仍是空白。

由于早產(chǎn)兒起病急，病情變化快，可預(yù)見性差，需及時有效地進(jìn)行院前現(xiàn)場急救，在早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運(yùn)的臨床路徑中，NICU設(shè)24 h專線電話。轉(zhuǎn)運(yùn)于接到轉(zhuǎn)運(yùn)申請時開始，并視病情通過電話方式幫助、指導(dǎo)求助醫(yī)院醫(yī)生盡當(dāng)?shù)貤l件所能穩(wěn)定病情，同時聯(lián)系轉(zhuǎn)運(yùn)工具，由經(jīng)驗豐富的一名NICU醫(yī)生和一名護(hù)士負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)，一般于10 min內(nèi)出發(fā)。被轉(zhuǎn)運(yùn)的早產(chǎn)兒直接進(jìn)入我院重癥兒童救治中心，減少就診入院的很多環(huán)節(jié)。在課題中，通過臨床路徑轉(zhuǎn)運(yùn)的早產(chǎn)兒入院年齡明顯短于由其他途徑轉(zhuǎn)運(yùn)的早產(chǎn)兒，這使早產(chǎn)兒得到及時有效的后續(xù)治療，對降低早產(chǎn)兒死亡率、減少后遺癥至關(guān)重要。

對早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)行臨床路徑的管理，為所有相關(guān)的工作人員提供了一個“全景圖”，使診療方法標(biāo)準(zhǔn)化，診療計劃表一目了然。對參與的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，定期考核，能使各醫(yī)護(hù)人員的配合更加合理化、人性化，有助于彌補(bǔ)由于醫(yī)務(wù)人員水平不同導(dǎo)致的醫(yī)療質(zhì)量的不同，提高搶救質(zhì)量。最終達(dá)到降低早產(chǎn)兒死亡率和致殘率的目的。在本課題中，通過臨床路徑轉(zhuǎn)運(yùn)的早產(chǎn)兒低體溫、低血糖、低氧血癥、呼吸困難及心率異常發(fā)生率均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。治愈好轉(zhuǎn)率在臨床路徑組中為96.0%，而非臨床路徑組中為71.4%。

臨床路徑另一優(yōu)點為能有效控制醫(yī)療費(fèi)用，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。在應(yīng)用早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運(yùn)中，臨床路徑組住院時間及住院費(fèi)用均明顯少于非臨床路徑組。這保證資源合理及有效的使用，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，縮短住院時間。對減輕家庭和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，均有重要意義。

綜上所述，通過合理、完善的早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運(yùn)臨床路徑，及時、有效、安全的轉(zhuǎn)運(yùn)，提高危重早產(chǎn)兒的搶救成功率，改善其預(yù)后，同時有利于服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，使社會醫(yī)療資源得到合理運(yùn)用。

[1]徐巍,穆志紅,武輝,等.吉林省危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)現(xiàn)狀分析[J].中國婦幼保健,2012,27(34):5507-5510.

[2]袁劍云,英立平.臨床路徑實施手冊[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社,2002:8.

[3]Kumar PP,Kumar CD,Venkatlakshmi A.Long distance neonatal transport-the need of the hour[J].Indian Pediatr,2008,45(11): 920-922.

[4]李征瀛,金未來,章樂,等.臨床路徑在新生兒ABO溶血病治療中的應(yīng)用價值[J].江蘇醫(yī)藥,2013,39(14):1644-1646.

[5]聶嬌.ABO血型不合溶血病的臨床路徑實施效果評價研究[D].杭州師范大學(xué),2013.

Regional transport effect of clinical pathway evaluation in preterm neonates.

WU Hui,YANG Ji-long.Department of Neonatology,HE Xian Memorial Hospital of Panyu District in Guangzhou,Guangzhou,511400,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo evaluate the clinical path management for regional transport effects in preterm children.MethodsSelected from July 2011 to March 2013 75 cases transferred into our hospital through clinical pathway to be transport group,21 cases transferred into our hospital not through the clinical pathway to be control group, the relevant clinical data were collected for comparative analysis.ResultsTransport group of age of admission was shorter than the control group[(3.11±3.08)h vs(6.38±6.75)h,P＜0.05];Compared two groups of various complications,hypothermia(1.3%vs 1.3%),hypoglycemia(24.0%vs 24.0%),dyspnea(21.3%vs 21.3%),abnormal heart rate (0 vs 28.6%)and hypoxemia(12.0%vs 12.0%),the incidence of transport group were lower than control group(P＜0.05);Compared with the control group,transport group had less hospitalization expenses[(9 280±10 873)yuan than (23 767±29 155),P＜0.05),shorter hospitalization time[(11.49±10.90)than(22.52±21.71),P＜0.05);The cure and improvement rate,transport group was higher than the control group(96%vs 71.4%,P＜0.05).ConclusionsApplication of clinical pathway in the regional premature transshipment,could improve the rescue success rate of critically ill premature infants and the prognosis.it was helpful to improve the quality of service at the same time,made the social medical treatment resources to pbtain the reasonable use.

Premature infants;Transport;Clinical pathway

R722.6

A

1003—6350（2014）11—1616—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.11.0626

2013-12-26)

廣州市番禺區(qū)科技計劃項目（編號：2011-Z-03-58）

吳慧。E-mail：wuhuirose@163.com