蔡文濤，沈?qū)幗置鱾b

(海南省人民醫(yī)院脊柱外科，海南?？?570311）

頸椎后路單開門微型鈦板固定成形術(shù)治療多節(jié)段頸椎病43例療效觀察

蔡文濤，沈?qū)幗?，林明俠

(海南省人民醫(yī)院脊柱外科，海南?？?570311）

目的評估頸椎后路單開門微型鈦板固定椎板成形術(shù)治療多節(jié)段頸椎病的臨床應(yīng)用價值。方法回顧性分析2011年1月至2012年9月在我科行頸椎后路單開門微型鈦板固定椎板成形術(shù)的多節(jié)段脊髓型頸椎病患者43例，記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、JOA評分改善率、術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率及嚴重程度；同時在隨訪的影像資料上測量術(shù)后脊髓后移距離、頸椎曲度指數(shù)改變及丟失程度、術(shù)后椎管擴大率及椎板開門角度。結(jié)果平均手術(shù)時間(107.1±16.3)min，術(shù)中平均出血量(200.0±28.7)ml，椎板開門角度為(48.0±3.1)°。術(shù)后椎管擴大率為(69.7±13.5)%；頸椎曲度指數(shù)較術(shù)前明顯減少(P＜0.01)，丟失程度為(3.4±2.7)%；平均脊髓后移距離為(3.1±0.7)mm；術(shù)后JOA評分較術(shù)前明顯增加(P＜0.01)。JOA評分改善率與脊髓后移距離無明顯相關(guān)性(r=0.161，P=0.301)。結(jié)論頸椎后路單開門微型鈦板固定椎板成形術(shù)治療多節(jié)段頸椎病操作簡單，安全可靠，可避免開門后再關(guān)門；并可獲得手術(shù)后即刻的穩(wěn)定性，減少術(shù)后頸椎曲度的丟失和后凸畸形的發(fā)生率，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)明顯，是一種治療多節(jié)段頸椎病的有效方法。

頸椎??；椎板成形術(shù)；內(nèi)固定

頸椎后路單開門椎管擴大椎板成形術(shù)已廣泛用于治療多節(jié)段脊髓型頸椎病、頸椎后縱韌帶骨化癥及發(fā)育性頸椎椎管狹窄癥，并取得了良好的臨床療效[1]。傳統(tǒng)的單開門椎管擴大椎板成形術(shù)使用絲線將掀起的椎板縫合固定在“門軸側(cè)”的椎旁肌或小關(guān)節(jié)囊上，手術(shù)后軸性疼痛癥狀及術(shù)后椎板再關(guān)門發(fā)生率高，嚴重影響術(shù)后功能恢復(fù)。如何通過術(shù)式的改良降低并發(fā)癥的發(fā)生率和程度是目前探討的熱點之一[2]。為此，本文作者通過回顧性分析應(yīng)用微型鈦板行頸椎后路單開門椎板成形術(shù)治療43例多節(jié)段脊髓型頸椎病患者的術(shù)后療效，探討其在治療多節(jié)段頸椎病的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料2011年1月至2012年9月在本科行頸椎后路單開門微型鈦板固定椎板成形術(shù)的多節(jié)段脊髓型頸椎病患者43例，其中男性33例，女性10例；年齡41～69歲，平均(56.16±7.05)歲；MRI提示3個椎間盤節(jié)段脊髓受壓33例，3個以上節(jié)段受壓10例。24例開門減壓及固定節(jié)段為C3～C7，其余為C3～C6。所有病例術(shù)前頸椎正側(cè)位+動力位X線片提示皆無頸椎后凸及頸椎不穩(wěn)，所有病例得到隨訪。

1.2 手術(shù)方式全麻后俯臥位，取頸后正中切口，顯露C2～T1棘突及兩側(cè)椎板。切斷C2～3～C7/T1或C6～7間的棘突間軟組織及黃韌帶，門軸側(cè)用尖嘴咬骨鉗縱形開槽至內(nèi)板，作為開門時的絞鏈，于癥狀較重的一側(cè)利用薄式槍狀咬骨鉗咬除內(nèi)板作為開門側(cè)。切斷開門側(cè)椎管后外側(cè)黃韌帶，用骨膜剝離器等將椎板向上、向門軸側(cè)輕柔逐個掀開，造成門軸側(cè)內(nèi)板不全骨折，直至開門側(cè)椎板維持在45°～50°。選取長度適宜的微型鈦板，一端固定于側(cè)塊，另一端固定于同節(jié)段棘突根部。

1.3 療效評價術(shù)后1周、3、6、12個月及1次/年常規(guī)拍攝頸椎正側(cè)位片+動力位片，術(shù)后6個月行頸椎CT及MRI檢查。

1.3.1 一般評價指標手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率。

1.3.2 脊髓后移距離術(shù)后頸椎MRIT2加權(quán)像上測量C3～5椎體后緣中點到脊髓前緣的垂直距離，取其平均值，術(shù)后與術(shù)前距離的差值為頸椎脊髓后移距離。

1.3.3 頸椎曲度指數(shù)(CCI)：CCI的測量參照Ishihare方法[5]，于X線片上做C2與C6椎體后緣的連線D，C3～C5椎體后下緣至D的垂直距離為d1、d2、d3，CCI=Σdi/D。

1.3.4 軸性癥狀(AS)評估：按照曾巖等的評估標準[6]，臨床評分數(shù)值＞4分表示軸性癥狀明顯。

1.3.5 神經(jīng)功能改善率神經(jīng)功能采用JOA評分進行評估。JOA評分改善率(%)=(術(shù)后評分-術(shù)前評分)/(17-術(shù)前評分)×100%。

1.3.6 頸椎椎管擴大率椎管擴大率=(術(shù)后椎管矢狀徑-術(shù)前椎管矢狀徑)/(術(shù)前椎管矢狀徑)×100%。

1.3.7 椎板開門角度在末次隨訪時的頸椎CT片上測量椎板掀開的角度β，取水平橫斷平掃CT片，以門軸為頂點，分別向開門的兩邊作射線，兩條射線所形成的夾角即為椎板開門的角度β。

1.4 統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，術(shù)前與術(shù)后比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，JOA評分改善率與脊髓后移距離相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析法。

2 結(jié)果

隨訪6～26個月，平均16.4個月。1例術(shù)后出現(xiàn)C5神經(jīng)根癥狀，經(jīng)保守治療1周后疼痛開始緩解，術(shù)后2個月時癥狀完全消失。平均手術(shù)時間(107.1±16.3)min，術(shù)中平均出血量(200.0±28.7)ml，椎板開門角度平均為(48.0±3.1)°，術(shù)后椎管擴大率為(69.7±13.5)%。術(shù)后6個月時所有病例門軸側(cè)均達骨性愈合，無一例出現(xiàn)關(guān)門及神經(jīng)損害癥狀加重的情況。末次隨訪X線片均未見鈦板和螺釘松動、斷裂和移位(圖1)。術(shù)后頸椎軸性癥狀優(yōu)15例、良14例、可6例、差8例，明顯頸椎軸性癥狀發(fā)生率為32.56%。術(shù)后頸椎曲度指數(shù)較術(shù)前明顯減少(P＜0.01)，丟失程度為(3.4±2.7)%。術(shù)后平均脊髓后移距離為(3.1±0.7)mm；術(shù)后JOA評分較術(shù)前明顯增加(P＜0.01)，見表1。JOA評分改善率與脊髓后移距離無明顯相關(guān)性(r=0.161，P=0.301)。

圖1 患者，女，64歲

表1 術(shù)前和術(shù)后6個月JOA評分、頸椎曲度指數(shù)和椎管擴大率比較

3 討論

由Hirabayashi等[7]首次提出單開門椎管擴大椎板成形術(shù)是目前公認的治療多節(jié)段頸椎病最簡單有效的手術(shù)方式。傳統(tǒng)的單開門椎管擴大椎板成形術(shù)使用絲線將掀起的椎板縫合固定在“門軸側(cè)”的椎旁肌或小關(guān)節(jié)囊上。術(shù)后頸部活動時，縫線對周圍軟組織的切割而松弛；“門軸側(cè)”未能及時達到牢固的骨性愈合，加上椎板的彈性回縮力，致使掀起的椎板原位還納，出現(xiàn)關(guān)門現(xiàn)象，造成頸椎管再狹窄，影響患者的遠期療效。此外因無可靠支撐穩(wěn)定，術(shù)后患者頸部需要較長時間制動，不能早期進行康復(fù)鍛煉；小關(guān)節(jié)囊縫合懸吊使得頸椎活動度減少等因素導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)頸部軟組織嚴重粘連、僵硬不適等癥狀，產(chǎn)生“軸性癥狀”。因此，近年來許多學者在臨床上不斷嘗試改良各種單開門手術(shù)固定方式。本組病例采用的鈦板是頸后路椎板成形專用微型鈦板，生物相容性好，有良好的韌性及強度，能夠保持開門角度一致。避免絲線懸吊法在懸吊過程中針線對小關(guān)節(jié)囊和周圍組織中存在的頸神經(jīng)后支及其分支造成刺激或損傷；并且通過釘-板將掀起的椎板和同側(cè)的側(cè)塊固定，使得同一節(jié)段的椎板和側(cè)塊結(jié)成整體，實現(xiàn)了真正的剛性固定，術(shù)后即可穩(wěn)定性較好，可早期進行功能鍛煉，減少頸后肌肉的粘連和萎縮，使得頸椎后伸肌群的功能得到了及時的恢復(fù)。本組病例術(shù)后末次隨訪椎板開門角度未見丟失和再關(guān)門現(xiàn)象，所有病例門軸側(cè)術(shù)后6個月均達骨性愈合；未見鈦板和螺釘松動、斷裂和移位；JOA評分術(shù)后較術(shù)前顯著提高。說明應(yīng)用頸椎后路專用微型鈦板進行的椎板擴大成形手術(shù)穩(wěn)定性可靠，能夠?qū)﹂_門側(cè)形成真正的剛性支撐，維持脊柱后結(jié)構(gòu)固定在手術(shù)時的位置，達到了手術(shù)后即刻穩(wěn)定，可有效防止術(shù)后再關(guān)門和頸椎曲度的丟失，臨床療效明顯。

過去研究認為脊髓需要向后漂移解除脊髓前方的壓迫，才能恢復(fù)脊髓的血供，恢復(fù)脊髓的功能；所以認為脊髓后移程度與術(shù)后神經(jīng)功能密切相關(guān)。但最近的研究卻對上述觀點提出質(zhì)疑，認為脊髓后移程度與術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)程度無關(guān)[8]。本研究結(jié)果提示JOA評分改善率與脊髓后移距離無相關(guān)性，與上述結(jié)果相同。作者認為可能是因為多節(jié)段頸椎病往往合并存在椎管狹窄，即使脊髓后移不明顯，但是后路椎管成形手術(shù)一方面直接解除后面的壓迫，另一方面椎管擴大可以恢復(fù)脊髓的血供，改善脊髓的功能。

總之，應(yīng)用微型鈦板頸椎后路單開門椎板成形術(shù)治療多節(jié)段頸椎病操作簡單、安全可靠，有效防止術(shù)后再關(guān)門；并可獲得手術(shù)后即刻的穩(wěn)定性，便于早期功能鍛煉，有效地維持了頸椎正常的生理前凸，減少術(shù)后頸椎曲度的丟失和后凸畸形的發(fā)生率，從而預(yù)防頸部軸性癥狀的程度。通過擴大椎管，改善脊髓血供，術(shù)后神經(jīng)功能明顯恢復(fù)。因此應(yīng)用微型鈦板頸椎后路單開門成形術(shù)是一種治療多節(jié)段頸椎病的有效方法。

[1]Rhee JM,Basra S.Posterior surgery for cervical myelopathy:laminectomy,laminectomy with fusion,and laminoplasty[J].Asian Spine J,2008,2(2):114-126.

[2]Yu HL,Xiang LB,Liu J,et al.Open-door laminoplasty with suture anchor fixation for cervical myelopathy in ossification of the posterior longitudinal ligament[J].Eur Spine J,2010,19(10):1795-1798.

[3]Sun Y,Zhang F,Wang S,et al.Open door expansive laminoplasty and postoperative axial symptoms:a comparative study between two different procedures[J].Evid Based Spine Care J,2010,1(3): 27-33.

[4]Zhang P,Shen Y,Zhang YZ,et al.Preserving the C7 spinous process in laminectomy combined with lateral mass screw to prevent axial symptom[J].J Orthop Sci,2011,16(12):492-497.

[5]Ishihara A.Roentgenographic studies on the mobility of the cervical column in the sagittal plane[J].Nihon Seikeigeka Gakkai Zasshi, 1968,42(11):1045-1056.

[6]曾巖,黨耕町,馬慶軍.頸椎前路術(shù)后融合節(jié)段曲度變化與軸性癥狀和神經(jīng)功能的相關(guān)性研究[J].中國脊柱脊髓雜志,2004,14 (9):520-523.

[7]Hirabayashi K,Watanabe K,Wakano K,et al.Expansive opendoor laminoplasty for cervical spinal stenotic myelopathy[J].Spine(Phila Pa 1976),1983,8(7):693-699.

[8]李鵬飛,張為,靳憲,等.頸椎后路減壓術(shù)后脊髓后移的臨床意義[J].中華骨科雜志,2011,31(12):1304-1308.

Clinical application of unilateral open-door cervical expansive laminoplasty plus titanium miniplate fixation for multilevel cervical spondylotic myelopathy.

CAI Wen-tao,SHEN Ning-jiang,LIN Ming-xia.Department of Orthopaedics,Hainan Provincial People's Hospital,Haikou 570311,Hainan,CHINA

ObjectiveTo evaluate the clinical application of unilateral open-door cervical expansive laminoplasty plus titanium miniplate fixation for multilevel cervical spondylotic myelopathy.MethodsFrom January 2011 to September 2012,43 patients of multilevel cervical spondylotic myelopathy treated with unilateral open-door cervical expansive laminoplasty plus titanium miniplate fixation were enrolled retrospectively in this study.The operation time,blood loss,Japanese Orthopaedic Association(JOA)scores and incidence of axial symptoms were recorded respectively.The imaging materials of clinical follow-up were used to measure and evaluate the posterior shifting of spinal cord,loss of cervical curvature,expansion rate of spinal canal and angle of the opened laminae.ResultsThe average time of the operation was(107.1±16.3)min.The mean blood loss was(200.0±28.7)ml.The angle of opened laminae was 48.0°±3.1°.The postoperative expansion rate of spinal canal was(69.7±13.5)%.The cervical curvature index decreased significantly compared with preoperative cervical curvature index(P＜0.01).The loss of cervical curvature was(3.4±2.7)%.The postoperative JOA scores increased obviously compared with the preoperative JOA scores (P＜0.01).The mean posterior shifting of spinal cord was(3.1±0.7)mm.The improvement rates of JOA score have nothing to do with the posterior shifting of spinal cord(r=0.161，P=0.301).ConclusionThe unilateral open-door cervical expansive laminoplasty via titanium miniplate is safe and efficacious in the treatment of multilevel CSM,which can reduce the loss of cervical curvature and incidence rate of kyphosis,prevent reclose of opened laminae.Moreover, The postoperative neural function recovered obviously.

Cervical spondylotic myelopathy;Laminoplasty;Internal fixation

R681.5+5

A

1003—6350（2014）11—1594—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.11.0618

2013-11-28)

沈?qū)幗?。E-mail：ningjiang_99@163.com