周連幫，汪 泳

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科，安徽 合肥 230601)

影響微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石療效的相關(guān)因素分析

周連幫，汪 泳

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科，安徽 合肥 230601)

目的 探討微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石療效的影響因素，為膽總管結(jié)石的防治提供參考。方法回顧性分析2009年6月至2013年6月在我科接受微創(chuàng)治療的89例膽總管結(jié)石患者的臨床資料，對(duì)可能影響治療療效的有關(guān)因素先進(jìn)行單因素分析，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量再引入非條件Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。結(jié)果經(jīng)單因素分析顯示，年齡、患者結(jié)石數(shù)量、結(jié)石體積大小、膽管結(jié)石癥家族病史、缺乏運(yùn)動(dòng)、飲食油膩對(duì)微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石療效的影響差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，經(jīng)Logistic綜合評(píng)估各因素，患者結(jié)石數(shù)量、膽石癥家族史是影響治療療效的主要因素(OR=10.620，OR=8.616)。結(jié)論術(shù)前要對(duì)上述危險(xiǎn)因素加以重點(diǎn)評(píng)估，根據(jù)患者的具體情況制定相應(yīng)的方案，這樣可以降低膽總管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)率。

微創(chuàng)；膽總管結(jié)石；療效；影響因素

由于人們飲食習(xí)慣有了較大改變，導(dǎo)致膽總管結(jié)石發(fā)生率明顯增高。微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石具有安全有效、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，但其療效受到多因素的影響，尤其是膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)，可直接影響患者的健康與生活質(zhì)量。有文獻(xiàn)報(bào)道其術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率為6%～11%[1]，以膽管結(jié)石復(fù)發(fā)為主的遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率為10%～14%[2]。長期以來，膽總管結(jié)石手術(shù)復(fù)發(fā)并發(fā)癥嚴(yán)重困擾了臨床手術(shù)醫(yī)生，其中存在很多復(fù)雜的影響因素。降低膽管結(jié)石手術(shù)殘石、減少手術(shù)后期并發(fā)癥與防止手術(shù)復(fù)發(fā)一直是學(xué)術(shù)界研究的熱點(diǎn)與難點(diǎn)。研究膽總管結(jié)石手術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素對(duì)于防止手術(shù)復(fù)發(fā)以及減少患者再次手術(shù)率具有重要的臨床意義。因此，筆者對(duì)影響膽總管結(jié)石微創(chuàng)治療效果的影響因素進(jìn)行研究，以期為臨床醫(yī)生制定科學(xué)完善的手術(shù)治療方案與預(yù)防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2013年6月于我院進(jìn)行治療膽總管結(jié)石患者89例，其中男性39例，女性50例，年齡20～87歲，平均(61.46±12.75)歲。所有患者均有完整的臨床資料，而且在手術(shù)后進(jìn)行隨機(jī)訪問。所有入選對(duì)象均無肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽道手術(shù)史、惡性腫瘤、膽囊結(jié)石等病史；所有患者均行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療且術(shù)后均順利恢復(fù)出院。

1.2 治療方法 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，所有病例均行B超、腹部CT、磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查確診膽總管結(jié)石基本情況，按照患者病情選擇對(duì)應(yīng)的治療方案。通常而言，結(jié)石直徑＜1 cm的直接用網(wǎng)籃取出，對(duì)于＞1 cm的結(jié)石，首先利用微爆破碎石把結(jié)石粉碎，之后緩慢取出；手術(shù)后實(shí)施抗感染治療。所有患者均進(jìn)行隨機(jī)走訪調(diào)查，時(shí)間截止到2013年7月末。

1.3 研究方法 以患者術(shù)后是否復(fù)發(fā)作為療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)患者的基本資料、圍術(shù)常規(guī)指標(biāo)、手術(shù)并發(fā)癥等數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，對(duì)可能影響治療療效的有關(guān)因素先進(jìn)行單因素分析，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量再引入非條件Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算結(jié)果用百分?jǐn)?shù)表示，膽總管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)因素的單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量再引入非條件Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膽總管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)因素的單因素分析 研究膽總管患者的臨床信息，利用單因素分析方法，得出影響膽總管手術(shù)復(fù)發(fā)的6大影響因素為患者年齡、患者結(jié)石數(shù)量、結(jié)石體積大小、膽管結(jié)石癥家族病史、缺乏運(yùn)動(dòng)、飲食油膩。膽總管結(jié)石手術(shù)后復(fù)發(fā)情況與患者性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 膽總管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果 首先對(duì)患者年齡、性別、結(jié)石數(shù)量、膽石大小、膽石癥家族史、油膩飲食及生化指標(biāo)等可能危險(xiǎn)因素進(jìn)行賦值，并進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，患者結(jié)石數(shù)量、膽石癥家族史是引起術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，見表2。

表1 膽總管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)因素的單因素分析

表2 患者臨床狀況與術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的Logistic回歸分析

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已被越來越多肝膽外科醫(yī)生及患者所接受。但是腹腔鏡微創(chuàng)治療仍會(huì)導(dǎo)致許多術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，影響其治療療效。關(guān)于膽總管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)研究報(bào)道不少[3]，然而關(guān)于膽總管手術(shù)復(fù)發(fā)影響因素的研究與報(bào)道比較少見。

患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)之后的并發(fā)癥包括胰腺炎、膽管炎以及膽總管手術(shù)復(fù)發(fā)等癥狀[4]。手術(shù)復(fù)發(fā)一方面是術(shù)后殘留結(jié)石的原因，其形成機(jī)理和原發(fā)性膽總管結(jié)石相似，其中膽管感染是主要影響因素，膽汁淤積是必要環(huán)境條件。膽管檢查可能導(dǎo)致患者膽汁中細(xì)菌數(shù)量與黏度的上升，同時(shí)結(jié)石取出與手術(shù)操作的機(jī)械刺激造成膽管黏膜損傷，出現(xiàn)膽管充血、水腫以及患者括約肌痙攣等情況，導(dǎo)致Oddi括約肌和Vater乳頭狹隘。而且膽總管增粗增加了膽汁淤積的概率。

3.1 單因素方差分析 本研究單因素方差分析結(jié)果顯示，患者年齡、患者結(jié)石數(shù)量、結(jié)石體積大小、膽管結(jié)石癥家族病史、缺乏運(yùn)動(dòng)、飲食油膩是影響膽總管手術(shù)復(fù)發(fā)的6大影響因素?；颊吣挲g的增加可能與機(jī)體內(nèi)的膽固醇的含量升高有關(guān)系，同樣飲食油膩因素也與患者飲食油膩、動(dòng)物肉類與內(nèi)臟中有很高的膽固醇含量有關(guān)系。當(dāng)前學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為膽總管增粗是腹腔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因[5]。因此，為了降低膽總管結(jié)石手術(shù)復(fù)發(fā)的可能性，在進(jìn)行膽管探查時(shí)要全面認(rèn)真檢查，防止出現(xiàn)結(jié)石殘留；在手術(shù)過程中，動(dòng)作輕柔，盡量減輕膽總管開口處的黏膜損傷。丁國乾等[6]對(duì)患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在十二指腸乳頭旁憩室組進(jìn)行膽道取石治療者八年內(nèi)復(fù)發(fā)的概率為26.32%，直接開口于憩室組的概率為34.83%，對(duì)照組患者復(fù)發(fā)概率為9.47%，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組實(shí)驗(yàn)組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明膽總管取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的概率與周圍憩室組密切相關(guān)，和憩室的位置無顯著關(guān)系。學(xué)者王秋生[7]通過研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)前臨床病史、醫(yī)學(xué)檢查與相關(guān)影像檢查中沒有發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石的患者體內(nèi)存在1%的隱匿結(jié)石。繼發(fā)性膽總管結(jié)石一般多出現(xiàn)在膽囊結(jié)石細(xì)小的患者，一方面結(jié)石殘留于膽囊管，也可能轉(zhuǎn)移到膽總管造成手術(shù)復(fù)發(fā)。一方面可能出現(xiàn)手術(shù)前醫(yī)學(xué)影像檢查的漏診，另一方面出現(xiàn)在手術(shù)過程中膽囊處理不合理。有報(bào)道稱EST取石的失敗原因主要是乳頭伴憩室、乳頭狹隘、壺腹部結(jié)石嵌頓等，其中最為常見的是患者乳頭旁憩室導(dǎo)致插管困難而引起的取石失敗[8]，需膽總管切開取石。

3.2 多因素方差分析 本文研究表明，膽總管結(jié)石數(shù)量≥10個(gè)者手術(shù)后復(fù)發(fā)概率顯著增加，其OR值為10.620，說明患者膽總管結(jié)石數(shù)量是手術(shù)復(fù)發(fā)的重要影響因素。而且，因?yàn)槟懣偣芙Y(jié)石數(shù)量較多，在手術(shù)過程中可能遺漏，也是造成手術(shù)后復(fù)發(fā)概率高的危險(xiǎn)因素。膽管結(jié)石癥陽性家族病史是學(xué)術(shù)界一致公認(rèn)的膽石癥影響因素。有研究報(bào)道顯示，有膽石癥家族病史的患者其患病的概率是普通人的兩倍，而且一級(jí)親屬的患病概率最高[9]。本研究表明，膽石癥家族病史的患者手術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)率很高，其OR值是8.616，說明膽石癥家族病史是膽總管手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)報(bào)道完全相同[10]。

總之，腹腔鏡微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石手術(shù)具有很高的手術(shù)成功率，而且膽總管手術(shù)療效的影響因素比較復(fù)雜，必須結(jié)合患者的實(shí)際情況來制定科學(xué)的治療方案。

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R657.4+2

B

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2013-12-25)

周連幫。E-mail：zhouqkjtoi@163.com