謝華杰，孔繁杰，覃奇文，徐劍鋒，陳宇斐

(佛山市南海區(qū)第五人民醫(yī)院骨一科，廣東 佛山 528231)

閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折20例療效觀察

謝華杰，孔繁杰，覃奇文，徐劍鋒，陳宇斐

(佛山市南海區(qū)第五人民醫(yī)院骨一科，廣東 佛山 528231)

目的 探討閉合復(fù)位防旋股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的臨床效果及其可行性。方法將我院2008年12月至2012年12月期間收治的46例股骨粗隆間骨折患者分成PFNA組(20例)和髖動力螺釘(DHS)組(26例)，治療后按療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定，并對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果治療后，PFNA組優(yōu)良率為95.00%，明顯高于對照組的73.08%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者在骨折康復(fù)時間方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但PFNA組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和出行行走時間均明顯少于DHS組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論PFNA能夠在不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的基礎(chǔ)上以較小的手術(shù)創(chuàng)傷、較短的手術(shù)時間完成手術(shù)，提高臨床療效。

防旋股骨近端髓內(nèi)釘；髖動力螺釘；股骨粗隆間骨折；療效

隨著社會老年化人口進(jìn)程的加快，股骨粗隆間骨折每年發(fā)病率顯著增加。患者骨折將會造成諸多不便，生活難以自理[1-3]。而股骨粗隆部位血運豐富，發(fā)生骨折后一般都會愈合，但需注意髖出現(xiàn)內(nèi)翻，導(dǎo)致病情加重。臨床上對于股骨粗隆間骨折一般采取內(nèi)固定的方法，經(jīng)過調(diào)養(yǎng)和護(hù)理治療使得患者康復(fù)。髖動力螺釘(DHS)早期得到運用，而防旋股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)經(jīng)過改良后也在臨床上得到廣泛運用。本文主要探討閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的臨床效果及其可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008年12月至2012年12月期間治療的46例股骨粗隆間骨折患者，男性13例，女性33例，年齡43～89歲。將46例患者分為髖動力螺釘組(簡稱DHS組)和防旋股骨近端髓內(nèi)釘組(簡稱PFNA組)。DHS組26例，男性8例，女性18例，平均(73±6.42)歲，骨折原因中摔傷17例，交通意外8例，高處墜落1例；按照Evans-Jensen分類標(biāo)準(zhǔn)：ⅡA型骨折13例，ⅡB型8例，Ⅲ型4例，逆粗隆型1例。PFNA組20例，男性5例，女性15例，平均(74±5.98)歲，骨折原因中摔傷12例，交通意外6例，高處墜落2例；按照Evans-Jensen分類標(biāo)準(zhǔn)：ⅡA型骨折10例，ⅡB型5例，Ⅲ型3例，逆粗隆型骨折2例。兩組患者在年齡、性別等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 DHS組 患者取平臥位，連續(xù)硬膜外麻醉下，于患側(cè)股骨大粗隆外側(cè)做一10～15 cm縱形直切口，切開皮膚、皮下闊筋膜，鈍性分離骨外側(cè)肌，使股骨大粗隆部位、股骨近端和股骨頸基等部位顯露。于大粗隆部位下2～3 cm處鉆開一個小孔，放置導(dǎo)引角度定位器，選用合適的放置導(dǎo)針并將其放置滿意后，需導(dǎo)針進(jìn)行擴(kuò)孔、攻絲。結(jié)束后開始導(dǎo)入滑動加壓螺釘，安裝套筒鋼板，然后使套管緊貼股骨外側(cè)股皮質(zhì)，同時將皮質(zhì)骨螺釘旋緊于股骨干后固定，并將相應(yīng)尾釘擰入滑動加壓螺釘?shù)奈膊?。上述步驟結(jié)束后，對手術(shù)傷口進(jìn)行清洗，關(guān)閉傷口。

1.2.2 PFNA組 患者取平臥位，連續(xù)硬膜外麻醉下，于大粗隆頂點向近端2 cm處直切做一2～4 cm的切口，鈍性分開臀中肌肌纖維，觸及股骨大粗隆頂端，在大粗隆頂端前1/3骨皮質(zhì)處鑿開。使用C型臂X線機(jī)透視下直插主釘，并使用體外瞄準(zhǔn)器將螺旋刀片植入，最后植入尾帽。根據(jù)骨折部位情況，選擇靜力型遠(yuǎn)端鎖釘，沖洗并關(guān)閉傷口。

1.3 療效評定 患者的具體恢復(fù)情況按照Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)：總分為100分，≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的療效比較 46例患者治療后均獲得6～36個月隨訪，DHS組中出現(xiàn)髖內(nèi)翻現(xiàn)象3例，2例患者出現(xiàn)斷釘現(xiàn)象。PFNA組中1例因摔倒致使遠(yuǎn)端鎖釘處骨干發(fā)生骨折，1例出現(xiàn)腿部疼痛，取出固定物后疼痛緩解。根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)，PFNA組優(yōu)良率為95.00%，明顯高于對照組的73.08%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.402，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 DHS和PFNA患者在骨折康復(fù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.247，P＞0.05)，但是PFNA組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量和出行行走時間均明顯短于DHS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

2.3 兩組患者的并發(fā)癥比較 兩組患者均出現(xiàn)了不同程度的并發(fā)癥，DHS組患者肺部感染4例，下肢靜脈血栓2例，PFNA組患者肺部感染2例，下肢靜脈血栓1例，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.469，P＞0.05)。

3 討論

股骨粗隆間骨折指的是股骨頸基底部至股骨小粗隆水平以上的骨折，多見于老年，目前治療一般采用內(nèi)固定和早期功能鍛煉相結(jié)合的方案，固定方式可分為髓外板系統(tǒng)和髓內(nèi)釘系統(tǒng)[4-5]。兩者的適用情形存在較大爭議，DHS使用較早，最初就應(yīng)用于股骨粗隆間骨折，DHS是將滑動加壓螺釘插入股骨頭頸部位置，達(dá)到固定的目的，同時在尾部位置用方形鋼板來使骨折遠(yuǎn)端得到固定。故從其工作原理可以得到，對于穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折，DHS滑動加壓螺釘可對斷端產(chǎn)生壓力，從而達(dá)到很好的復(fù)位，有較好的療效，但近年來發(fā)現(xiàn)該方法具有創(chuàng)傷較大、出血較多等問題[6-9]。而對于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折需首先考慮髓內(nèi)固定，該方法具有血運破壞小、能增加骨折穩(wěn)定性、可以達(dá)到迅速康復(fù)的目的等，但也同時發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)固定手術(shù)存在操作要求高、需良好復(fù)位等條件。

目前，臨床上認(rèn)為PFNA等髓內(nèi)固定可以在手術(shù)過程中得到閉合復(fù)位，手術(shù)損傷較少。由于其操作相對簡單、步驟少、手術(shù)時間短和手術(shù)出血少等方面的優(yōu)勢[10]，特別適合不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者，可顯著減少手術(shù)步驟和時間，特別是可避免身材矮小的患者難以放置螺釘?shù)葐栴}。但操作時應(yīng)特別注意對股骨干前弓較大的患者，防止主釘尾部遭受壓迫，造成遠(yuǎn)端骨折現(xiàn)象發(fā)生。值得注意的是，PFNA的螺旋刀片可對附近疏松骨質(zhì)進(jìn)行更好的填壓，骨界面可以承受更多的應(yīng)力，故更適合老年患者。本組資料的結(jié)果顯示，治療后PFNA組優(yōu)良率為95.00%，明顯高于對照組的73.08%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者在骨折康復(fù)時間方面差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但是PFNA組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量和出行行走時間均明顯少于DHS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明同等條件下，PFNA在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)創(chuàng)傷等方面顯著優(yōu)于DHS，同時術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能也顯著優(yōu)于DHS。

綜上所述，對于股骨粗隆間骨折患者，PFNA能夠在不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的基礎(chǔ)上，以較小的手術(shù)創(chuàng)傷、較短的手術(shù)時間完成手術(shù)，提高臨床療效。

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R683.42

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1003—6350(2014)15—2287—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.15.0890

2014-02-10)

謝華杰。E-mail：xhuanjie@126.com