高會琦

(寶雞市第三人民醫(yī)院普外腔鏡肝膽科，陜西 寶雞 721004)

腹腔鏡膽總管探查聯(lián)合膽囊切除術治療膽總管結石并膽囊結石的臨床研究

高會琦

(寶雞市第三人民醫(yī)院普外腔鏡肝膽科，陜西 寶雞 721004)

目的 探討腹腔鏡膽總管探查聯(lián)合膽囊切除術治療膽總管結石并膽囊結石的臨床價值。方法對2010年1月至2013年4月期間我院收治的84例膽總管結石合并膽囊結石患者進行微創(chuàng)治療，依據(jù)治療方法的不同分為兩組，采用腹腔鏡膽總管探查取石術(LCBDE)+腹腔鏡膽囊切除術(LC)組和內鏡十二指腸括約肌切開術(EST)+LC組，每組各42例。比較兩組的手術治療成功率、殘余結石率、手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥發(fā)生率、胃腸功能恢復時間、住院時間和費用等指標，并對LCBDE+LC亞組術式的選擇進行回歸分析。結果兩組手術成功率LCBDE+LC組為97.62%，EST+LC組為95.24%；兩組殘石率LCBDE+LC組為2.38%，EST+LC組為7.14%，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。LCBDE+LC組術中出血量、手術時間和并發(fā)癥數(shù)均明顯少于EST+LC組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。LCBDE+LC組患者在術后鎮(zhèn)痛藥物應用率、術后平均體溫、術后胃腸功能恢復時間、住院時間和住院費用等均明顯低于EST+LC組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。Logistic回歸分析顯示，LCBDE+LC組內一期縫合與膽總管內徑、膽囊結石數(shù)目和膽總管下端通暢存在明顯的獨立相關性，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論LCBDE+LC對于膽囊結石合并膽總管結石療效肯定，并發(fā)癥低，患者負擔輕，針對相關適合患者可以采取對膽總管一期縫合。

膽囊結石；膽總管結石；膽總管探查術；腹腔鏡

腔鏡技術在膽總管結石治療中不斷發(fā)展和成熟，其療效確切、創(chuàng)傷小，可有效減輕患者痛苦，不斷受到患者和臨床醫(yī)師的好評。我國作為肝膽結石的高發(fā)國家，膽囊結石和膽總管結石患病率均高達10%以上，其中1/5以上患者因膽總管結石合并膽囊結石需手術治療，且發(fā)病患者年齡不斷增加，給手術帶來更大的風險和不確定性[1-2]。目前，腹腔鏡膽囊切除術(Laparospic cholecystectomy，LC)為膽囊手術主要的應用術式，對于膽囊結石合并膽總管結石的治療主要采用內鏡乳頭括約肌切開術(EST)聯(lián)合LC或者腹腔鏡膽總管探查取石術(LCBDE)聯(lián)合LC，二者作為膽總管結石合并膽囊結石微創(chuàng)治療方法，一直在應用療效和并發(fā)癥等方面存在爭論[3-4]。本文對我院采用不同術式治療的膽總管結石合并膽囊結石患者的臨床資料進行比較分析，以便尋找出腹腔鏡膽總管結石合并膽囊結石最優(yōu)治療策略。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月至2013年4月期間在我院進行微創(chuàng)治療的膽囊結石合并膽總管結石患者84例。所有患者術前均經超聲診斷為膽囊結石，16例患者出現(xiàn)黃疸。依據(jù)采取微創(chuàng)治療方式不同，分為EST聯(lián)合LC組和LCBDE聯(lián)合LC組，每組各42例。EST+LC組患者年齡55～72歲，男性24例，女性18例；LCBDE+LC組患者年齡57～70歲，男性23例，女性19例。兩組患者一般臨床資料及膽總管結石病例資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較分析(±s)

表1 兩組患者的一般臨床資料比較分析(±s)

1.2 治療方法 (1)EST聯(lián)合LC組：患者麻醉后先行經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)，證實膽總管結石后進行EST，高頻電刀沿膽總管方向進入乳頭，利用取石網籃或者取石球囊導管取石，較大結石利用機械碎石網籃碎石后取石。經逆行性膽胰管造影(ERCP)檢查確認結石完全清除后，進行縫合。(2)LCBDE聯(lián)合LC方法：患者麻醉后常規(guī)采用四孔法。首先通過膽道造影查看膽道結石和梗阻狀況，然后解剖膽囊管和膽總管前壁，靠近膽囊夾閉膽囊管，根據(jù)結石大小、數(shù)目、位置及膽囊管、膽總管情況等因素決定通過經膽囊管取石或膽總管切開取石。術中在X線或者膽道鏡直視下利用取石網篩取石。確認結石完全清除后，經膽囊管取石者直接閉合膽囊管(12例)、經膽囊管放置T管(5例)或直引流管(3例)；切開膽總管取石者若合并其他基礎疾病則放置T管進行膽道減壓(9例)，而無基礎疾病者可直接縫合膽總管(13例)。

1.3 術后處理 患者術后常規(guī)對癥治療。術后第2天復查血常規(guī)、肝功能、血淀粉酶及B超。一般術后第1天即可下地活動，胃腸功能恢復即可進食；其中LCBDE聯(lián)合LC組患者術后2～3 d引流液體＜10 ml時可先拔除腹腔引流管；恢復順利術后5～6 d可帶T管出院；術后1～2周來院行T管膽道造影，如無異常發(fā)現(xiàn)，術后1個月拔除T管。

1.4 觀察指標 觀察患者術后恢復情況(術后1～5 d最高體溫、鎮(zhèn)痛藥使用率、肛門排氣時間)、手術療效(手術成功率、殘余結石率、并發(fā)癥發(fā)生率)、手術時間、出血量、平均住院時間、住院費用等指標。術后對患者進行定期隨訪，重點記錄術后遠期并發(fā)癥，如結石復發(fā)、膽管炎癥等。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件包進行統(tǒng)計學處理。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，兩組間比較應用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布計量資料的比較應用秩和檢驗，計數(shù)資料的比較應用χ2檢驗或Fisher精確概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術狀況和并發(fā)癥比較 兩組患者治療后手術成功率和殘石率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。LCBDE聯(lián)合LC組術中出血量、手術時間和并發(fā)癥數(shù)均明顯少于EST聯(lián)合LC組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.2 兩組患者術后鎮(zhèn)痛藥物應用時間、胃腸功能恢復、住院時間和住院費用比較 LCBDE聯(lián)合LC組患者在術后鎮(zhèn)痛藥物應用率、術后平均體溫、術后胃腸功能恢復時間、住院時間和住院費用等均明顯低于EST聯(lián)合LC組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者手術狀況和并發(fā)癥比較(±s)

表2 兩組患者手術狀況和并發(fā)癥比較(±s)

表3 兩組患者術后相關狀況比較(±s)

表3 兩組患者術后相關狀況比較(±s)

2.3 LCBDE聯(lián)合LC組內一期縫合影響因素分析 對LCBDE聯(lián)合LC組內的亞組即留置T管亞組和一期縫合亞組相關資料比較發(fā)現(xiàn)，一期縫合亞組的膽總管內徑和膽總管通暢比例明顯高于留置T管亞組，一期縫合亞組的膽總管的內徑和膽總管結石數(shù)目明顯低于留置T管亞組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。將影響LCBDE聯(lián)合LC組內一期縫合的指標進行回歸分析顯示，一期縫合與膽總管內徑、膽囊結石數(shù)目和膽總管通暢狀況存在明顯的獨立相關性，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4和表5。

表4 LCBDE聯(lián)合LC組亞組膽總管內徑、結石大小數(shù)目和通暢狀況比較(±s)

表4 LCBDE聯(lián)合LC組亞組膽總管內徑、結石大小數(shù)目和通暢狀況比較(±s)

表5 LCBDE聯(lián)合LC組一期縫合的相關影響因素回歸分析(±s)

表5 LCBDE聯(lián)合LC組一期縫合的相關影響因素回歸分析(±s)

2.4 術后隨訪 術后定期進行隨訪1～3年，LCBDE聯(lián)合LC組術后發(fā)生手術相關并發(fā)癥者3例，明顯低于EST聯(lián)合LC組的12例(χ2=6.574，P=0.010)，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

我國膽系結石發(fā)病率在7%以上[5]，膽系結石常導致黃疸、膽道炎癥、肝硬化以及胰腺疾病的發(fā)生，部分患者甚至出現(xiàn)膽道癌癥的惡化。既往流行病學資料和本組資料均顯示，膽道結石發(fā)病年齡較大，多數(shù)為老人，此類患者身體機能降低且多合并其他一些基礎疾病，傳統(tǒng)的手術開腹治療給患者機體打擊較大[6-7]。隨著腔鏡技術在臨床中的不斷應用和發(fā)展，腹腔鏡膽總管探查術逐漸成為膽囊結石合并膽總管結石治療的重要方法，但對于EST+LC和LCBDE+LC兩中手術方式的應用仍存在很大爭議。

通過比較發(fā)現(xiàn)，兩組患者手術的成功率均在95%以上，殘石率均較低，且差異無統(tǒng)計學意義，這與之前Kuo等[8]的研究一致。兩種腔鏡治療術式在效果上基本一致，這主要與腔鏡技術的發(fā)展、術式不斷成熟有關，直觀取石方法在手術成功率差異并無統(tǒng)計學意義。而對并發(fā)癥和術中的相關情況進行分析顯示，LCBDE+LC組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率、手術時間、術中出血量均明顯低于EST聯(lián)合LC組。這主要與LCBDE聯(lián)合LC組一次性手術即可完成膽囊切除和膽總管的探查且對膽道系統(tǒng)解剖結構采取了保護性措施，從而減少了手術時間使患者術后膽道功能恢復良好，機體的消化功能也得到快速提升[9-10]。因此，體質較弱或合并其他基礎疾病患者應盡量使用LCBDE聯(lián)合LC法進行治療，可有效降低手術的損傷以及并發(fā)癥的發(fā)病率。

對患者術后恢復情況進行分析，發(fā)現(xiàn)LCBDE聯(lián)合LC組患者的術后胃腸功能恢復時間、住院時間、住院費用以及鎮(zhèn)痛藥物的應用率均明顯低于EST聯(lián)合LC組，差異均具有統(tǒng)計學意義。此項結果有力的說明了LCBDE聯(lián)合LC患者除手術中狀態(tài)良好以外，因此而產生的優(yōu)勢效應也較好的影響了術后恢復。患者消化功能的有效運動促進了整個機體的快速恢復，由此縮短住院時間而較好的控制了院內感染的發(fā)生率[11-12]。定期隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患者在遠期并發(fā)癥方面LCBDE聯(lián)合LC組明顯低于對照組，可見LCBDE聯(lián)合LC術式對膽總管結石合并膽囊結石遠期治療效果更為理想，主要原因是LCBDE聯(lián)合LC對患者創(chuàng)傷小，膽道系統(tǒng)解剖結構破壞小，術后功能恢復快且較好[13]。這種經濟、有效、快速的治療方法可減輕患者心理壓力，產生臨床效用的最大化，因此雖然兩種術式治愈率相同，但LCBDE聯(lián)合LC在術中和術后的效果明顯優(yōu)于EST聯(lián)合LC組。

此外，對于LCBDE聯(lián)合LC術式仍存在一個爭議點，就是選擇一期縫合還是T管引流。一些研究認為T管的拔出需要一定的時間，易并發(fā)T管相關的并發(fā)癥從而降低了手術微創(chuàng)的效果，為此積極主張采取一期縫合為微創(chuàng)術式[14-15]，但是一期縫合適應證較少，在膽道狀態(tài)及合并疾病狀況良好的情況下方可實行，有較大限制性。本研究顯示，一期縫合的選擇與患者膽道結構狀況和結石的數(shù)目存在明顯的相關性，膽總管直徑≥1 cm、膽總管下段通暢、結石數(shù)目較少的患者多適合采取一期縫合，而對于其他非適應證患者，使用T管引流能有效降低膽道壓力，促進疾病的早期恢復。

綜上所述，腹腔鏡膽總管探查取石聯(lián)合膽囊切除術對于膽總管結石合并膽囊結石的療效肯定、術后并發(fā)癥低、住院時間短、患者負擔減輕，對適宜群體可采用一期縫合。

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Clinical study of laparoscopic common bile duct exploration combined with laparoscopic cholecystectomy for treatment of choledocholithiasis and cholecystolithiasis

GAO Hui-qi
Laparoscopic Hepatobiliary SurgeryDepartment,the Third People's Hospital of Baoji City,Baoji 721004,Shaanxi,CHINA

ObjectiveTo compare the effects of laparoscopic common bile duct exploration(LCBDE)combined with laparoscopic cholecystectomy(LC)in patients with choledocholithiasis combined with cholecystolithiasis.MethodsFrom January 2010 to April 2013,84 patients with cholecystocholedocholithiasis were treated either by LCBDE+LC(n=42)or LC+endoscopic sphincterotomy(EST,n=42).The success rate of treatment,complications,the rate of retained bile duct stones,time of surgery,amount of bleeding,recovery of gastrointestinal function and hospital-stay were retrospectively analyzed.The selection of surgical procedures in LCBDE+LC sub-group was analyzed by logistic regression.ResultsThe operative success rate and retained bile duct stones rate in LCBDE+LC group were 97.62%and 2.38%respectively,which in EST+LC group were 95.24%and 7.14%respectively,and there were no sig-nificant differences between the two groups(P＞0.05).The incidence of postoperative complication time of surgery, amount of bleeding,length of hospital stay,cost of hospital stay,average temperature of postoperative,gastrointestinal function after surgery for postoperative and ratio of postoperative analgesia in LCBDE+LC group were significantly less than those in EST+LC group(P＜0.05).Logistic regression analysis showed that the inner diameter of common bile duct, number of gallbladder stones and bile duct patency were related factors with primary suture in LCBDE+LC group.ConclusionBecause of the advantages of less trauma,quicker recovery,fewer complications and shorter length of hospitalization time,LCBDE+LC could be recommended to be the main method for cholecystocholedocholithiasis.

Cholecystolithiasis;Choledocholithiasis;Laparoscopic common bile duct exploration;Laparoscopy

R657.4+2

A

1003—6350(2014)15—2216—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.15.0862

2013-12-27)

高會琦。E-mail：464700080@qq.com