閆北平，鄭圣保，國維克，唐 斌，王 莉，余 燕

(銅陵市立醫(yī)院普外一科1、手術(shù)室2，安徽 銅陵 244000)

膽囊切開引導(dǎo)膽囊管在復(fù)雜膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用體會

閆北平1，鄭圣保1，國維克1，唐 斌1，王 莉1，余 燕2

(銅陵市立醫(yī)院普外一科1、手術(shù)室2，安徽 銅陵 244000)

目的探討腹腔鏡復(fù)雜膽囊切除術(shù)中膽囊切開引導(dǎo)膽囊管的重要性及處理方法。方法選取50例腹腔鏡復(fù)雜膽囊切除術(shù)患者并按入院順序隨機分為常規(guī)組（常規(guī)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)）和實驗組(術(shù)中采用膽囊切開引導(dǎo)膽囊管)各25例，其中實驗組先切開膽囊壺部或體部，先將膽汁吸凈，將結(jié)石取出，辨認膽囊管的開口，采用鈦夾夾閉膽囊管(膽囊管可完全分離)或于腹腔鏡下縫扎膽囊管斷端(膽囊管緊貼膽總管難以分離)。觀察兩組患者手術(shù)情況及肝外膽管損傷發(fā)生率。結(jié)果兩組患者術(shù)后均無切口感染、腹腔感染及出血等并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后引流2～3 d，常規(guī)組患者中1例引流出膽汁樣液體，延長引流時間至1周。實驗組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、住院費用、引流量及肝外膽管損傷均低于常規(guī)組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論復(fù)雜腹腔鏡膽囊切除術(shù)中采用膽囊切開引導(dǎo)膽囊管可明顯降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，且具有較好的安全性和可行性。

膽囊切開；復(fù)雜；腹腔鏡；膽囊切除術(shù)

腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy，LC)因創(chuàng)傷小、康復(fù)快，近年來已成為膽囊切除術(shù)的金標準[1]。對于急性化膿性或慢性萎縮性膽囊炎等復(fù)雜膽囊病變而言，腹腔鏡手術(shù)時可能遇到膽囊充血水腫、Calot三角解剖不清或右上腹粘連嚴重等問題，此時若強行分離膽囊管易引起各種嚴重并發(fā)癥，如肝外膽管損傷，而且明顯增加了中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的機率[2]。我科近年來對25例復(fù)雜膽囊病變患者在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中采用膽囊切開引導(dǎo)膽囊管，取得了滿意的效果，現(xiàn)將其臨床資料總結(jié)分析如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我科于2008年1月至2013年7月期間收治的50例復(fù)雜膽囊病變患者，其中男性35例，女性15例；年齡25～75歲，平均(45.8±25.6)歲。本組入選患者均為急性化膿性膽囊炎(或結(jié)石)、亞急性化膿性膽囊炎(或結(jié)石)、慢性萎縮性膽囊炎(或結(jié)石)患者。將50例患者采用入院順序分為常規(guī)組(采用腹腔鏡膽囊切除術(shù))和實驗組(應(yīng)用膽囊切開引導(dǎo)膽囊管腹腔鏡膽囊切除術(shù))各25例，兩組患者臨床基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 方法 兩組患者Calot三角嚴重充血、水腫及粘連，解剖關(guān)系不清楚。常規(guī)組：于Calot三角分離膽囊管，順逆結(jié)合切除膽囊[3]。實驗組：切開膽囊壺部或體部，先將膽汁吸凈，將結(jié)石取出，辨認膽囊管的開口，將其作為分離Calot三角的標志，采用鈦夾夾閉膽囊管(膽囊管可完全分離)或于腹腔鏡下縫扎膽囊管斷端(膽囊管緊貼膽總管難以分離)[4]。術(shù)后常規(guī)引流并預(yù)防性抗感染治療。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、住院費用、中轉(zhuǎn)開腹、肝外膽管損傷及引流量。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差()表示，其組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者基線資料比較(例,)

表1 兩組患者基線資料比較(例,)

組別 例數(shù) 性別(男/女)年齡(歲)疾病實驗組常規(guī)組25 25 18/7 17/8 46.8±26.5 47.8±27.1急性化膿性膽囊炎（或結(jié)石）12 15亞急性化膿性膽囊炎（或結(jié)石）10 8慢性萎縮性膽囊炎3 2

2 結(jié) 果

兩組患者術(shù)后均無切口感染、腹腔感染及出血等并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后引流2～3 d，常規(guī)組患者中1例引流出膽汁樣液體，延長引流時間至1周。實驗組的手術(shù)之間、術(shù)中出血量、住院時間、住院費用、中轉(zhuǎn)開腹、引流量均明顯低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。且實驗組無一例肝外膽管損傷，常規(guī)組則有4例，占16.00%，其肝外膽管損傷發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況、并發(fā)癥、引流量、住院時間及住院費用比較()

表2 兩組患者手術(shù)情況、并發(fā)癥、引流量、住院時間及住院費用比較()

組別實驗組常規(guī)組統(tǒng)計值P值手術(shù)時間(min) 89.6±12.5 120.5±20.1 t=7.69＜0.05術(shù)中出血量(ml) 120.5±18.5 200.2±45.8 t=8.70＜0.05住院時間(d) 7.2±1.8 18.5±5.4 t=10.46＜0.05住院費用(元) 4728.5±758.2 7585.5±1582.2 t=9.03＜0.05中轉(zhuǎn)開腹[例(%)] 1（4.00）6（24.00）χ2=4.15＜0.05肝外膽管損傷[例(%)] 0(0.00) 4（16.00）χ2=4.34＜0.05引流量(ml/d) 45.8±12.5 78.5±15.8 t=10.35＜0.05

3 討論

腔鏡膽囊切除術(shù)治療復(fù)雜膽囊的成功與否關(guān)鍵在于對膽囊三角的處理，這也是預(yù)防術(shù)中發(fā)生嚴重并發(fā)癥的要點[5]。復(fù)雜膽囊病變因Calot三角粘連嚴重，膽囊充血，水腫明顯，膽囊壁增厚，膽囊管增粗變短，膽囊不易牽拉，也不易顯露，在這種情況下常規(guī)行LC時可增加醫(yī)源性膽管損傷的概率。為了減少這種LC術(shù)中引起的醫(yī)源性膽管損傷，國內(nèi)外學者曾對LC做了各種改良。研究顯示，采用吸引器鈍性分離Calot三角，由于吸引器上無銳利結(jié)構(gòu)，在鈍性分離時不易損傷膽管，而且其沖洗功能可保持術(shù)野清晰，避免盲目分離，因而可降低對膽管的損傷[6-7]。有學者對Calot三角解剖不清的患者切開膽囊壺腹后方，而壺腹后方相對安全，在該部位將組織分離開，確認無重要管道在肝臟后方后，再將膽囊管及膽囊動脈分離并切斷[8-9]。

本文中常規(guī)組患者采用常規(guī)LC，而實驗組患者在術(shù)中采用膽囊切開引導(dǎo)膽囊管的方式，利于Calot三角的分離，膽囊管的充分顯露，從而術(shù)中在離斷膽囊管和切除膽囊時，不易損傷肝外膽管。結(jié)果顯示，實驗組的手術(shù)之間、術(shù)中出血量、住院時間、住院費用、中轉(zhuǎn)開腹、引流量均明顯低于常規(guī)組(P＜0.05)，差異具有統(tǒng)計學意義。且實驗組無一例肝外膽管損傷，常規(guī)組則有4例，占16.00%，其肝外膽管損傷發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學意義。結(jié)果表明，術(shù)中進行膽囊切開引導(dǎo)膽囊管具有較好的手術(shù)療效，且能降低肝外膽管損傷的機率。

肝外膽管損傷是腹腔鏡膽囊切除術(shù)最嚴重的并發(fā)癥，且多發(fā)生在解剖Calot三角的過程中，本文因研究病例數(shù)相對較小，實驗組中雖然無肝外膽管損傷發(fā)生，但仍需注意預(yù)防肝外膽管損傷的發(fā)生。筆者結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，認為在對復(fù)雜膽囊病變[10]患者采用膽囊切開引導(dǎo)膽囊管時仍需注意以下幾點：(1)在辨認膽囊管后在試行常規(guī)分離Calot三角時，若分離困難，可將膽囊壺部或體部切開，將其內(nèi)的膽汁吸出，將結(jié)石取出，由于將膽囊內(nèi)膽汁或結(jié)石取出后膽囊壁張力降低，使得膽囊壺腹易于牽拉，使緊密粘連的Calot三角易展開，最終“三管一壺腹”的解剖關(guān)系可辨清，此時，再將Calot分離則相對比較容易；(2)如膽囊囊壁厚，膽囊逆行分離后到達Calot三角，在鉗夾膽囊時仍可能存在一定的困難，且增大的膽囊若遮擋術(shù)野，可將膽囊從體部與壺腹部交界處完全離斷，抓鉗提拉保留的壺腹部，不僅操作起來更為輕松，而且可從壺腹部內(nèi)側(cè)尋找膽囊管開口，在其外側(cè)部游離膽囊管；(3)在離斷膽囊管前應(yīng)仔細辨認膽囊管有無變異，且直至確認為膽囊管后方可離斷。對于可完整分離的膽囊管可給予夾閉，對于過于粗短的膽囊管可行斷端縫扎處理。而且在切除膽囊時可預(yù)留多一些的膽囊管以利于縫扎，避免在縫合膽囊管時過于貼近肝外膽管而損傷肝外膽管。參考文獻

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Apsulotomy guide duct of gallbladder in application of resection of complicated gallbladder.

YAN Bei-ping1,ZHENG Sheng-bao1,GUO Wei-ke1,TANG Bin1,WANG Li1,YU Yan2.
Department of General Surgery1,Operation Room2,Tongling Municipal Hospital,Tongling 244000,Anhui,CHINA

ObjectiveTo explore the importance and treatment of the guide to the cystic duct through gallbladder incision in the complex laparoscopic cholecystectomy.MethodsFifty patients underwent the complicated laparoscopic cholecystectomy were randomly divided into routine group(routine laparoscopic cholecystectomy)and experimental group(patients with gallbladder incision guided cystic duct),with 25 cases in each group.In the experimental group,gallbladder ampulla or body part was incised,and the bile was absorbed,and then the calculus of cystic duct was removed and the opening was recognized.If gallbladder tube can be completely separated,the titanium clipping was used;if the common bile duct cystic duct is difficult to separate,laparoscopic suture of cystic duct stump was employed.The operation efficacy and extrahepatic bile duct injury rate were observed in two groups.ResultsThe patients in two groups had no abdominal infection,bleeding complications and incision infection,and drainage was remove 2～3 d after operation.One case in the routine group occurred drainage bile sample liquid,and drainage time was prolorged to 1 week.In experimental group,operation time,amount of bleeding,hospitalization time and cost,drainage and extrahepatic bile duct injury were lower than those in the routine group(all the P＜0.05).Conclusion The complex laparoscopic cholecystectomy gallbladder incision guided by the cystic duct can significantly reduce the difficulty of operation,shorten operation time and reduce the operation trauma,with safety and applicability.

Gallbladder incision;Complex;Laparoscopy;Cholecystectomy

R657.4

A

1003—6350（2014）14—2145—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.14.0831

2013-11-15)

閆北平。E-mail：yanbeipingah@163.com