李毅

(海軍總醫(yī)院干部病房綜合內(nèi)科，北京 100048)

58例胸內(nèi)結(jié)節(jié)病臨床分析

李毅

(海軍總醫(yī)院干部病房綜合內(nèi)科，北京 100048)

目的探討胸內(nèi)結(jié)節(jié)病的臨床特點(diǎn)及診斷方法，提高對(duì)結(jié)節(jié)病的認(rèn)識(shí)。方法回顧2001年來(lái)經(jīng)組織病理學(xué)確診的58例結(jié)節(jié)病患者的臨床資料。結(jié)果呼吸道癥狀以咳嗽、胸悶最多，分別占56.6%（27/58）和32.8%(19/58)。血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶陽(yáng)性率為74.1%。經(jīng)氣管鏡支氣管黏膜活檢和肺組織活檢仍是最常用的活檢方法，陽(yáng)性率分別為65.7%和56.5%，淋巴結(jié)或皮下結(jié)節(jié)直接活檢陽(yáng)性率更高。結(jié)論胸內(nèi)結(jié)節(jié)病臨床表現(xiàn)多樣無(wú)特異性，對(duì)可疑病例應(yīng)盡可能作組織病理學(xué)檢查明確診斷。

結(jié)節(jié)??；診斷；病理活檢

胸內(nèi)結(jié)節(jié)病是一種原因不明的多系統(tǒng)的肉芽腫性疾病，臨床上表現(xiàn)為雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大、肺部浸潤(rùn)、皮膚和眼的損害；病變也可侵犯肝、脾、淋巴結(jié)、腮腺、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉、骨骼及其他等。其病理特征為多臟器非干酪性由上皮樣細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和多核巨細(xì)胞構(gòu)成的肉芽腫。病變部位的病理學(xué)檢查是其最終確診的重要手段[1]。既往認(rèn)為其發(fā)病率很低，常易誤診為結(jié)核、淋巴瘤等疾病。隨著對(duì)胸內(nèi)結(jié)節(jié)病診療水平的提高，近年其發(fā)病率有緩慢上升之勢(shì)。本文對(duì)近10年來(lái)海軍總醫(yī)院收治的經(jīng)病理學(xué)確診的58例結(jié)節(jié)病從臨床表現(xiàn)、特殊生化檢查及纖維支氣管鏡肺活檢及縱隔淋巴結(jié)針吸活檢的資料進(jìn)行總結(jié)和分析，以提高對(duì)結(jié)節(jié)病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇海軍總醫(yī)院2002年5月至2012年12月資料完整的結(jié)節(jié)病患者58例，其診斷符合1994年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)結(jié)節(jié)病學(xué)術(shù)組修訂的結(jié)節(jié)病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，患者年齡23～72歲，平均47.63歲；男性16例，女性42例；病程1個(gè)月～3年，平均5.6個(gè)月。其中Ⅰ期37例(63.8%)：肺門/縱隔淋巴結(jié)腫大，肺部無(wú)異常；Ⅱa期7例(12.1%)：肺門淋巴結(jié)腫大伴肺部浸潤(rùn)；Ⅱb期9例(15.5%)：僅見(jiàn)肺部浸潤(rùn),不伴肺門淋巴結(jié)腫大；Ⅲ期5例(8.6%)：肺纖維化。

1.2 方法 (1)臨床表現(xiàn)分類；(2)總結(jié)各項(xiàng)生化、肺功能、影像學(xué)等表現(xiàn)；(3)病理組織學(xué)活檢方法：采用縱隔鏡淋巴結(jié)活檢、經(jīng)支氣管鏡支氣管黏膜活檢(TBB)、經(jīng)支氣管鏡肺活檢(TBLB)、皮膚或淺表淋巴結(jié)活檢等方法確診。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征 無(wú)明顯呼吸道癥狀，因體檢胸片發(fā)現(xiàn)異常就診者9例(Ⅰ期7例、Ⅱa期1例、Ⅱb期1例)。本組病例有呼吸道癥狀41例(Ⅰ期28例、Ⅱa期5例、Ⅱb期3例、Ⅲ期5例)，其中最主要癥狀表現(xiàn)為咳嗽(27/58，56.6%)，胸悶(19/58，32.8%)，其余癥狀包括咳痰(11/58，19.0%，多為少量白黏痰)、胸痛(13/58，22.4%)。全身癥狀有發(fā)熱(7/58，12.1%，以38℃以下低熱為主)、乏力消瘦(11/58，19.0%)、關(guān)節(jié)痛(4/58，6.9%)。其余還有皮下結(jié)節(jié)共6例(單發(fā)或多發(fā)，腹部、肘部及下肢多見(jiàn))、視網(wǎng)膜虹膜炎2例、結(jié)膜炎1例、心電圖異常3例(排除其余疾病)、淺表淋巴結(jié)腫大3例。無(wú)癥狀健康者5例。

2.2 胸部影象學(xué)表現(xiàn) 所有確診患者均行胸部X線及CT檢查。影像學(xué)顯示雙側(cè)肺門淋巴結(jié)對(duì)稱性增大67.2%(39/58)，單側(cè)肺門淋巴結(jié)增大1.7%(1/58)，縱隔淋巴結(jié)腫大27.6%(16/58)。其余表現(xiàn)為雙肺散在小結(jié)節(jié)影12例，肺內(nèi)模糊浸潤(rùn)影16例，網(wǎng)狀陰影5例。7例侵及胸膜，雙側(cè)胸腔積液2例，單側(cè)胸腔積液2例，單側(cè)胸膜增厚粘連3例。心包積液1例。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 全部病例行結(jié)核菌素(PPD)試驗(yàn)，陰性46例(79.3%)，弱陽(yáng)性為5例(8.6%)，陽(yáng)性7例(12.1%)。全部病例行血清血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(SACE)測(cè)定，43例升高(74.1%)，15例正常。血沉、血鈣、堿性磷酸酶(AKP)、免疫球蛋白等測(cè)定結(jié)果見(jiàn)表1。52例行肺功能檢查，異常18例(31.0%)，其中限制性通氣功能障礙6例，阻塞性通氣功能障礙8例，混合性通氣功能障礙4例。

表1 58例結(jié)節(jié)病實(shí)驗(yàn)室檢查異常指標(biāo)分析[例（%）]

2.4 氣管鏡、支氣管肺泡灌洗(BALF)46例患者行氣管鏡檢檢查及支氣管肺泡灌洗，部分病例有不同程度黏膜充血和水腫改變，大部分黏膜未見(jiàn)明顯異常，所有管腔都通暢，但部分有局部隆起或嵴的改變。支氣管肺泡灌洗液(BALF)CD4/CD8陽(yáng)性者占52.1%(24/46)，sACE升高者占43.5%(20/46)。

2.5 病理學(xué)診斷 選取病例均經(jīng)病理學(xué)檢查確診。常用方法為經(jīng)氣管鏡支氣管黏膜活檢(Transbronchial mucosa biopsy，TBB)和經(jīng)氣管鏡肺組織活檢(Transbronchial lungbiopsy，TBLB)，其次為皮膚結(jié)節(jié)及淋巴結(jié)活檢，近年開(kāi)展了經(jīng)支氣管鏡針吸術(shù)(Transbronchial needle aspiration，TBNA)及經(jīng)縱隔鏡淋巴結(jié)活檢，也取得了較高的診斷率，見(jiàn)表2。

表2 病理組織學(xué)活檢方法單項(xiàng)確診率比較（例）

3 討 論

結(jié)節(jié)病于1877年由Hutchinson做了首次報(bào)道，過(guò)去認(rèn)為此病比較少見(jiàn),我國(guó)于1958年始有報(bào)告病例，至1990年累計(jì)報(bào)告768例[2]。隨著醫(yī)務(wù)工作者對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不斷加強(qiáng)及診療水平的不斷提高，各級(jí)醫(yī)院報(bào)告的病例不斷增加。王洪武等[3]統(tǒng)計(jì)和分析了我國(guó)近20年(1989-1999年)發(fā)表的結(jié)節(jié)病文獻(xiàn)，指出我國(guó)結(jié)節(jié)病發(fā)病率女性為男性的1.7倍，平均年齡為44歲，在本組患者中男女之比為1:2.63，平均47.63歲，均高于文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)。結(jié)節(jié)病是累及多系統(tǒng)的疾病，國(guó)外報(bào)道86%～92%的患者累及肺部[4]。本組患者有肺部累及(癥狀或影像學(xué)檢查)53例(91.4%)，與文獻(xiàn)基本相符。以肺外病變?yōu)槭装l(fā)癥狀的結(jié)節(jié)病較為少見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為20%～30%。

結(jié)節(jié)病的呼吸系統(tǒng)表形無(wú)明顯特異性，主要癥狀為咳嗽及胸悶，本組病例中比例分別為56.6%及32.8%，其余癥狀包括咳痰、胸痛，并偶有痰中帶血(2例)。全身癥狀有發(fā)熱、乏力消瘦、關(guān)節(jié)痛、皮下結(jié)節(jié)等。尚有部分病例侵犯眼、心臟等。有5例(8.6%)因體檢或非相關(guān)疾病就診而發(fā)現(xiàn)。結(jié)節(jié)病為一種自限性疾病，大多預(yù)后良好，其中有60～75%的患者可自行緩解，20%～25%的患者出現(xiàn)肺永久性損害，有5%～10%的致死率，死亡原因?yàn)榉卫w維化導(dǎo)致的呼吸衰竭及肺心病。不同人種發(fā)病率不同，黑色人種最高，白色人種次之，黃色人種最少[5]。

90%以上的結(jié)節(jié)病患者有胸片表現(xiàn)異常，影像學(xué)檢查是診斷胸內(nèi)結(jié)節(jié)病最常見(jiàn)、最重要的方法，并以此為依據(jù)進(jìn)行分期。X線最主要表現(xiàn)為對(duì)稱性肺門淋巴結(jié)腫大及縱隔淋巴結(jié)腫大，本組病例中雙側(cè)肺門淋巴結(jié)對(duì)稱性增大的比例達(dá)到67.2%，對(duì)于這樣的病例誤診率較小。但對(duì)于雙肺散在小結(jié)節(jié)影、肺內(nèi)模糊浸潤(rùn)影、網(wǎng)狀陰影、胸腔積液等為主要影像學(xué)表現(xiàn)的病例要注意鑒別診斷，鑒別要點(diǎn)主要為肺門淋巴結(jié)核，其余包括肺癌、結(jié)締組織病引起的肺侵害、淋巴瘤、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等。單側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大為結(jié)節(jié)病的非典型表現(xiàn)，報(bào)道發(fā)生率為1%～3%，誤診率較高，本組的1例患者即于外院診斷為肺癌并行兩次化療，對(duì)于這樣的病例務(wù)必爭(zhēng)取病例診斷。有人認(rèn)為單側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大是結(jié)節(jié)病的早期表現(xiàn)，一定時(shí)間后將發(fā)展成雙側(cè)對(duì)稱性淋巴結(jié)腫大[6]，但本組病例患者由發(fā)病至確診6個(gè)月時(shí)間影像學(xué)無(wú)明顯變化，并未發(fā)展至雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大，給予激素治療后肺門淋巴結(jié)逐漸縮小。

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶一般被認(rèn)為是結(jié)節(jié)病診療中具有一定敏感性和特異性的指標(biāo)。1994年Study的統(tǒng)計(jì)表明SACE在結(jié)節(jié)病診斷上的敏感性是57%，特異性是90%。本組病例SACE增高者72.4%，提示血清SACE在診斷結(jié)節(jié)病方面具有較高的特異性，與Study的統(tǒng)計(jì)有一差距，但與國(guó)內(nèi)的一些研究相近。BALF-ACE的特異性在43.5%，特異性較低，不除外與取材的技術(shù)有關(guān)。此外，血沉、PPD實(shí)驗(yàn)、肺泡灌洗液CD4/CD8、血鈣等生化指標(biāo)在結(jié)節(jié)病病例中均有一定程度增高，但缺乏特異性[7]。血SACE及血沉是判定結(jié)節(jié)病活動(dòng)期的有一定意義的指標(biāo)[7]。

迄今結(jié)節(jié)病的診斷主要依賴于臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)合臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行初步診斷，最終的確診主要依靠病理組織學(xué)檢查。王洪武[8]于2002年收集了1980年1月至1999年12月間國(guó)內(nèi)發(fā)表的有關(guān)結(jié)節(jié)病的誤診文獻(xiàn)18篇，統(tǒng)計(jì)出其誤診率為63.2%。而我院自2001年來(lái)的58例病例中初診誤診率僅為24.1%(14/58)，發(fā)生誤診的病例大多數(shù)出于縣級(jí)以下醫(yī)院。誤診率下降的原因除了各級(jí)醫(yī)院對(duì)結(jié)節(jié)病認(rèn)識(shí)的增強(qiáng)外，強(qiáng)調(diào)病理診斷及病理取材方法的提高也起到了很大作用。除淺表結(jié)節(jié)的活檢外，TBB、TBLB、TBNA、縱隔鏡淋巴結(jié)活檢、腹膜后淋巴結(jié)活檢、開(kāi)胸活檢的廣泛開(kāi)展，極大的提高了病理診斷的確診率，降低了誤診率。

總之，結(jié)節(jié)病病因不明，臨床癥狀錯(cuò)綜復(fù)雜并缺乏特異性，易與其他疾病混淆。多數(shù)病例臨床癥狀輕微，常規(guī)胸片檢查或肺部CT檢查異常常常是首要發(fā)現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)缺乏特異性，需要進(jìn)行多方面的實(shí)驗(yàn)室檢查輔助診斷，最終確診需要有病理學(xué)診斷，尤其是易誤診為肺癌或胸內(nèi)淋巴結(jié)核的病例，需要力爭(zhēng)進(jìn)行病理檢查，減少誤診率。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸疾病學(xué)會(huì)結(jié)節(jié)病學(xué)組.結(jié)節(jié)病診斷及治療方案(第三次修訂稿草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1994,17(1):9211.

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Clinical analysis of 58 cases of patients with intrathoracic sarcoidosis.

LI Yi.
Department of VIP General Medicine, Navy General Hospital,Beijing 100048,CHINA

ObjectiveTo explore the clinical features and the diagnosis of intrathoracic sarcoidosis and increase the awareness of intrathoracic sarcoidosis.MethodsClinical materials from 58 consecutive patients with biopsy-proven sarcoidosis since 2001 were retrospectively analyzed.ResultsThe main symptoms of respiratory tract included cough(56.6%)and chest distress(32.8%).74.1%of the patients had high level of serum angiotensin converting enzyme.The transbronchical mucosa biopsies(positive rate:65.7%)and the transbronchial lung biopsies(positive rate:56.5%)were the commonly used methods.Lymph node or subcutaneous nodule biopsy would receive higher positive rate.Conclusion Since intrathoracic sarcoidosis may not show specific clinical manifestation,pathological examination should be made for the doubtful cases.

Intrathoracic sarcoidosis;Diagnosis;Pathological examination

R56

A

1003—6350（2014）14—2119—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.14.0820

2014-03-04)

國(guó)家“十一五”計(jì)劃攻關(guān)項(xiàng)目(編號(hào)：08G040)

李 毅。E-mail：navycocobird@sina.com