伍嘉艷，郭能起，劉志群，趙立梅，孫芬芬

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院麻醉科，廣東 中山 528400）

單純吸入七氟醚與靶控輸注異丙酚復(fù)合瑞芬太尼用于喉罩輔助支氣管鏡檢查效果比較

伍嘉艷，郭能起，劉志群，趙立梅，孫芬芬

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院麻醉科，廣東 中山 528400）

目的比較單純吸入七氟醚與靶控輸注異丙酚復(fù)合瑞芬太尼用于喉罩輔助支氣管鏡檢查的效果。方法選擇ASAⅠ～Ⅱ級擇期全麻下行纖支鏡檢查患者80例，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分成七氟醚組（S組）和靶控輸注異丙酚復(fù)合瑞芬太尼組（PR組），每組40例。S組：潮氣量法七氟醚吸入誘導(dǎo)，意識消失后置入喉罩，七氟醚呼氣末肺泡濃度達(dá)到3.5%15 min后開始檢查。PR組：靶控輸注異丙酚，血漿濃度為3μg/ml，靶控輸注瑞芬太尼，血漿濃度為5 ng/ml，意識消失后置入喉罩，兩藥血漿-效應(yīng)室濃度達(dá)到平衡5 min后開始檢查。兩組行機(jī)械通氣，新鮮氣流量1.5 L/min，PETCO235～45 mmHg。記錄心血管事件發(fā)生情況、血管活性藥物使用情況、術(shù)中嗆咳發(fā)生情況、蘇醒后躁動、術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生情況、檢查時間和蘇醒時間。結(jié)果與S組比較，PR組心血管事件發(fā)生率、血管活性藥物使用率、術(shù)中嗆咳發(fā)生率增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組支氣管痙攣發(fā)生率、檢查時間、蘇醒時間、蘇醒后躁動、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論與靶控輸注異丙酚復(fù)合瑞芬太尼相比，單純吸入七氟醚更適用于喉罩輔助支氣管鏡檢查，有利于改善麻醉質(zhì)量。

七氟醚；二異丙酚；瑞芬太尼；喉罩；支氣管鏡檢術(shù)

纖維支氣管鏡檢查是呼吸系統(tǒng)疾病診斷重要方法之一，屬于侵入性檢查，可引起低氧血癥、通氣不足、支氣管痙攣、高血壓、心動過速、心率失常等并發(fā)癥。目前常在局部麻醉或全身麻醉下進(jìn)行，全身麻醉用藥又以異丙酚復(fù)合瑞芬太尼為主。異丙酚隨血漿濃度增加可致血管擴(kuò)張和心肌抑制，瑞芬太尼隨其劑量增加心動過緩發(fā)生率增加[1]，因此異丙酚復(fù)合瑞芬太尼低血壓、心動過緩仍較常見。七氟醚具有誘導(dǎo)迅速、蘇醒快、血流動力學(xué)穩(wěn)定、引起的相關(guān)呼吸道不良反應(yīng)少等優(yōu)點，單純吸入七氟醚全身麻醉有可能成為支氣管鏡檢更安全、平穩(wěn)、快捷的手段。本研究擬比較吸入七氟醚與靶控輸注異丙酚復(fù)合瑞芬太尼在喉罩輔助支氣管鏡檢查的效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2013年1～6月?lián)衿跀M行纖支鏡檢查患者80例，年齡18～64歲，體重指數(shù)(BMI)20～30 kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ級，隨機(jī)分成兩組：吸入七氟醚組(S組)和靶控輸注異丙酚復(fù)合瑞芬太尼組(PR組)，各40例。排除標(biāo)準(zhǔn)：長期嗜酒或服用鎮(zhèn)靜類藥物者；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神病史等不合作者；嚴(yán)重的心、肝、腎等重要器官臟器功能損害者；懷疑困難氣道者(張口度≤2.5 cm，Mallampati分級Ⅲ～Ⅳ級)。

1.2 麻醉方法 所有患者未使用術(shù)前藥。入室后開放上肢靜脈通道，監(jiān)測心電圖(ECG)、平均動脈壓(MAP)和血氧飽和度(SpO2)。S組：采用潮氣量法實行七氟醚(產(chǎn)品批號:2224，雅培制藥有限公司，美國)吸入誘導(dǎo)，氣體監(jiān)測儀(Datex-Ohmeda ULT-VI)監(jiān)測其呼氣末肺泡濃度，患者意識消失后置入喉罩，連接麻醉機(jī)，當(dāng)呼氣末肺泡濃度達(dá)到3.5%15 min后開始檢查并以此肺泡濃度維持麻醉。PR組：采用Injectomat TIVA Agilia注射泵(Fresennius Kabi公司，德國)，Marsh藥代動力學(xué)模型輸注異丙酚(批號：1209040/16FE0085，F(xiàn)resennius Kabi公司，德國)，Minton藥代動力學(xué)模型輸注瑞芬太尼(批號：H20030198，湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司)。異丙酚血漿濃度為3μg/ml，瑞芬太尼血漿濃度為5 ng/ml，患者意識消失后置入喉罩，待兩者血漿-效應(yīng)室濃度達(dá)到平衡5 min后開始檢查。兩組喉罩置入均≤60 s一次完成，并以L形管與麻醉機(jī)呼吸環(huán)路相連接，行機(jī)械通氣，新鮮氣流量1.5 L/min，呼氣末二氧化碳(PETCO2)35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸頻率10～12次/min，潮氣量8～10 ml/kg，I:E=1:2，支氣管鏡退出聲門后停止用藥，待患者清醒拔除喉罩。術(shù)中血壓升高幅度超過麻醉前30%時靜脈注射尼卡地平0.5 mg/次；血壓降低幅度超過麻醉前30%時靜脈注射麻黃堿5 mg/次；心率＞100次/min時靜脈注射美托洛爾1 mg/次；心率＜50次/min時靜脈注射阿托品0.5mg/次。本試驗中操作均由同一個麻醉醫(yī)師及同一檢查醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄心血管事件發(fā)生情況，術(shù)中血壓升高幅度超過麻醉前20%時為高血壓，降低幅度超過麻醉前20%時為低血壓，心率＞100次/min為心動過速，心率＜60次/min為心動過緩；記錄血管活性藥物使用情況、嗆咳發(fā)生情況、支氣管痙攣發(fā)生情況、蘇醒后躁動、術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生情況、檢查時間和蘇醒時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基本情況 兩組患者年齡、身高、體重比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較(n=40,)

表1 兩組患者一般情況比較(n=40,)

25 22 15 18 S組PR組檢驗值P值46.5±9.1 48.8±8.0 0.483 0.084 166.8±8.0 166.7±6.0 1.172 0.169 61.9±7.9 65.1±10.6 5.747 0.090

2.2 兩組患者發(fā)生心血管事件及血管活性藥物使用情況比較 與S組比較，PR組低血壓、心動過緩、高血壓和心動過速發(fā)生率增高，血管活性藥物使用率增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者發(fā)生心血管事件及血管活性藥物使用情況比較[例(%)]

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率、檢查時間和蘇醒時間比較 與S組比較，PR組嗆咳發(fā)生率較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者檢查時間、蘇醒后躁動、惡心嘔吐發(fā)生率和蘇醒時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率、檢查時間和蘇醒時間的比較（n=40）

3 討論

單純吸入維持麻醉時，呼氣末吸入氣體濃度一般維持在1.3 MAC左右[2]，本試驗設(shè)定七氟醚初始呼氣末肺泡濃度為3.0%。單純靶控輸注異丙酚使患者意識消失的血漿靶濃度為3.7μg/ml，而復(fù)合靶控輸注瑞芬太尼可將其Cp50降低1/3～1/2[3-4]，本試驗設(shè)定異丙酚血漿靶濃度為3.0μg/ml。在此異丙酚血漿靶濃度下，推薦TCI瑞芬太尼抑制氣管插管反應(yīng)瑞芬太尼血漿靶控濃度為5.2 ng/ml[5]，本實驗設(shè)定初始瑞芬太尼靶濃度為5 ng/ml。

本研究結(jié)果顯示PR組低血壓和心動過緩的發(fā)生率較S組增加，其多發(fā)生于誘導(dǎo)后入鏡前，可能由于該時段無明顯刺激，同時復(fù)合異丙酚輸注的瑞芬太尼能產(chǎn)生顯著的心率減慢、血壓降低等心血管抑制效應(yīng)[6-7]；S組心血管不良事件發(fā)生率及血管活性藥物使用率的減少，可能與單純吸入七氟醚誘導(dǎo)血流動力學(xué)平穩(wěn)、循環(huán)抑制少相關(guān)，并且入鏡檢查在腦內(nèi)麻醉藥分壓與肺泡麻醉藥分壓達(dá)到平衡時(維持預(yù)定濃度約15 min后)，期間七氟醚的氣道保護(hù)優(yōu)勢使鏡檢過程氣道反應(yīng)或由此引發(fā)的心血管事件減少。

支氣管鏡檢相關(guān)支氣管痙攣必須引起注意，因其可能造成致命性結(jié)果，一篇含有156 064例麻醉的綜述中，支氣管檢查相關(guān)支氣管痙攣的發(fā)生率為1.64%[8]，在本研究結(jié)果中，兩種麻醉方法未出現(xiàn)支氣管痙攣，可能與本項目非大樣本研究有關(guān)。七氟醚對呼吸道無刺激性，可松弛支氣管平滑肌及為減少支氣管鏡進(jìn)入聲門和聲門下氣管的強(qiáng)烈刺激提供足夠深度的麻醉[9-10]，提示吸入七氟醚麻醉較靜脈全麻減少支氣管痙攣的發(fā)生，提高鏡檢安全性。本研究中S組嗆咳發(fā)生率明顯減少，提示七氟醚用于支氣管鏡檢查麻醉效果更佳，Bonnin等[11]研究支持本結(jié)果。采用喉罩輔助通氣下七氟醚吸入全麻，保證鏡檢全過程吸入七氟醚，提高麻醉可控性，并提供良好通氣，避免缺氧或二氧化碳蓄積的發(fā)生。

本研究結(jié)果表明在術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率、檢查和蘇醒時間比較中，PR組并未較S組表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢，Tang等[12]研究支持本結(jié)果。這可能由于吸入七氟醚麻醉維持時間短、吸入總量少，提示了吸入七氟醚麻醉可高效應(yīng)用于門診支氣管鏡檢查中。

綜上所述，與靶控輸注異丙酚復(fù)合瑞芬太尼相比，單純吸入七氟醚更適用于喉罩輔助支氣管鏡檢查，有利于改善麻醉質(zhì)量。

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Comparision of the effect of inhalational anesthesia with sevoflurane and target-controlled infusion anesthesia with propofol and remifentanil in patients undergoing laryngeal mask auxiliary fibronchoscopy examination.

WU Jia-yan,GUO Neng-qi,LIU Zhi-qun,ZHAO Li-mei,SUN Fen-fen.
Department of Anethesiology,Zhongshan TCM Hospital Affiliated to Guangzhou Chinese Medicine University,Zhongshan 528400,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo compare the effect of inhalational anesthesia with sevoflurane versus target-controlled infusion anesthesia with propofol and remifentanil in patients undergoing laryngeal mask auxiliary fibronchoscopy examination.MethodsEighty ASAⅠ～Ⅱpatients who were scheduled for fibronchoscopy examination were randomly divided into 2 groups(n=40).Patients in one group were treated with sevoflurane（group S)and patients inthe other group were treated with propofol-remifentanil(group PR).In group S,the fiberbronchoscopy examination was inducted by tidal volume method.A laryngeal mask was placed when the patient's consciousness disappeared.The concentration of sevoflurane in pulmonary alveolus was 3.5%at the end of expiration and the examination started 15 minutes later.In group PR,anesthesia was induced by propofol and remifentanil and both of them were given by TCI. The target effect site concentration of propofol was 3 μg/ml and that of remifentanil was 5.0ng/ml.A laryngeal mask was placed when the patient's consciousness disappeared.The examination started 5 minutes after the plasma-chamber concentration of both medication was balanced.Patients in both group underwent mechanical ventilation and the fresh air flow was 1.5 L/min and the PETCO2was 35～45 mmHg.The occurrence of cardiovascular event was recorded,as well as the usage of vasoactive drugs,the occurrence of bucking during the operation,the agitation after revival,the occurrence of nausea and vomiting 24 hours after the operation,the duration of operation and the awakening time.ResultsCompared with group S,patients in group PR showed significantly higher incidence of cardiovascular events,vasoactive drugs usage and bucking during the operation and significantly prolongated time of fibronchoscopy examination.However,there were no differences in the incidence of bronchiospasm,awakening time,agitation after revival and nausea and vomiting after the operation between two groups.Conclusion Compared with intravnenous anesthesia with propofol-remifentanil,inhalational anesthesia with sevoflurane is more suitable for fibronchoscopy examination and could improve the quality of anesthesia.

Sevoflurane;Propofol;Remifentanil;Laryngeal mask;Fibronchoscopy examination

R443+.6

A

1003—6350（2014）14—2063—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.14.0801

2014-02-12)

廣東省中山市醫(yī)學(xué)科研基金項目（編號：2013A020324）

伍嘉艷。E-mail：kidkidwu@163.com