李尊波 陳麗娜 劉建軍 周金津

血清陰性視神經(jīng)脊髓炎與干燥綜合征并存一例報(bào)道

李尊波 陳麗娜 劉建軍 周金津

視神經(jīng)脊髓炎；干燥綜合征；Th17細(xì)胞；CD4+CD25+Foxp3+Treg細(xì)胞

1 病例報(bào)告 患者女，38歲，因“反復(fù)視力下降3年，下肢麻木、力弱1年，加重半個(gè)月”于2012-06-06入院?；颊?009-02無明確誘因雙眼視力下降，2010-02突發(fā)右眼視力下降，均經(jīng)地塞米松球后注射治療后恢復(fù)。2011-01患者出現(xiàn)左下肢無力，右下肢麻木，轉(zhuǎn)往西安某三甲醫(yī)院行頭顱+頸胸椎MRI平掃及增強(qiáng)掃描：“T3-T6（第3-6胸椎）水平脊髓腫脹，其內(nèi)可見長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2異常信號(hào)，欠均勻強(qiáng)化”。視覺誘發(fā)電位（VEP）：雙眼P100潛伏期延長(zhǎng)。給予甲潑尼龍1000 mg/d×3 d，之后改為口服醋酸潑尼松片50 mg/d×5 d，下肢無力、麻木好轉(zhuǎn)，醋酸潑尼松片逐漸減量，用藥至1個(gè)月后停用。2011-06患者再次出現(xiàn)左下肢無力、右下肢麻木，左眼脹痛及視力下降，伴右側(cè)胸背部游走性脹痛，咳嗽時(shí)即有尿液排出，大便干結(jié)，再次就診于該醫(yī)院，給予甲潑尼龍40 mg/d×4 d球后注射，入院第4天左眼視力明顯下降（指數(shù)/1 m），后給予甲潑尼龍（用量不詳）靜滴，左眼視力恢復(fù)至4.0。2012-03出現(xiàn)雙下肢無力、發(fā)僵感，予“神經(jīng)節(jié)苷脂”等治療21 d后癥狀稍有改善。入院4 d前患者感左下肢僵硬加重，漸波及右下肢、頸背部，伴有左手麻木及胸背部瘙癢感。入院前半年來患者有明顯的眼干、口干。入院查體：粗測(cè)雙眼視力下降，伸舌偏左（圖1），不伴舌肌萎縮及纖顫。雙下肢肌張力高。肌力：雙側(cè)髂腰肌3級(jí)，雙側(cè)股四頭肌、脛前肌、腓腸肌4級(jí)，昂伯征（+），右側(cè)第6-10胸椎水平痛覺減退，右側(cè)第10胸椎以下痛覺、觸覺減退，雙側(cè)第12胸椎以下音叉振動(dòng)覺消失，雙側(cè)腹壁反射（—），雙側(cè)Babinski征（+）。EDSS評(píng)分6.0分?？筍SA抗體、抗SSB抗體（+），余結(jié)締組織病相關(guān)抗體均陰性。肌電圖：雙側(cè)舌下神經(jīng)引出復(fù)合肌肉動(dòng)作電位潛伏期、波幅未見明顯差異，舌肌針極肌電圖未見失神經(jīng)電位。腰穿查腦脊液：壓力140 mm H2O，白細(xì)胞數(shù)5×106/L，蛋白778.1 mg/L，糖及氯化物均正常。眼科檢查：視力左眼4.4、右眼4.8，雙側(cè)視神經(jīng)萎縮，Schirmer試驗(yàn)、淚膜破碎試驗(yàn)及角膜染色檢查均（+）。唇腺活檢：可見灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（圖2）。頭顱及頸胸椎MRI平掃+增強(qiáng)掃描：延髓下部至第7胸椎水平脊髓內(nèi)可見長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，病變呈片狀強(qiáng)化（圖3）。血清NMO-IgG陰性（北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)免疫室檢測(cè)）。診斷：視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）；干燥綜合征（Sj?gren syndrome，SS）。給予大劑量甲潑尼龍沖擊治療聯(lián)合環(huán)孢素治療，治療前及治療第4周：流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)外周血CD4+CD25+Foxp3+Treg細(xì)胞分別為0.69%、3.22%，細(xì)胞內(nèi)染色法檢測(cè)外周血IL-17+Th17細(xì)胞分別為1.13%、0.31%，Th17細(xì)胞與Treg細(xì)胞比值分別為1.64、0.10。2012-07-13出院時(shí)下肢癱瘓已恢復(fù)，視力障礙未改善，EDSS評(píng)分3.0分。出院后隨訪1年6個(gè)月，患者眼干、口干緩解，視力左眼5.0、右眼4.9，EDSS評(píng)分1.5。2 討論 NMO-IgG陽性支持NMO診斷，臨床發(fā)作前后數(shù)年中該抗體均仍可存在，但NMO-IgG陰性也不排除NMO［1］。部分NMO患者血清NMO-IgG陰性，即血清陰性NMO（seronegative neuromyelitis optica，SNNMO）［2］。Jarius等［2］研究了175例NMO譜系疾?。∟MO spectrum disorders，NMOSDs）患者，在119例NMO中SNNMO 27例（22.7%），本例臨床特征與Jarius報(bào)道的SNNMO類似，且血清NMO-Ig G亦陰性，故診斷為SNNMO。NMO頸段病變也可向上延伸至延髓下部，Jarius等［2］認(rèn)為26.3%的NMOSDs患者有腦干受累且在SPNMO和SNNMO中無明顯差別。本例伸舌左偏，肌電圖不支持舌下神經(jīng)損害，頭顱MRI可見延髓“V”型長(zhǎng)T2信號(hào)，呈線樣延髓征，結(jié)合患者不伴舌肌萎縮及纖顫，考慮可能系病變波及延髓下部。本例唇腺組織中有明確的灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，抗SSA抗體、抗SSB抗體陽性，為SS的典型改變。

圖1 患者伸舌偏左

圖2 患者唇腺活檢：小唾液腺間可見灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（A：HE×100；B：HE×400）

圖3 患者頸胸椎MRI表現(xiàn)：頭部MRI平掃可見線樣延髓征（圖中箭頭所示；A），延髓下部至第7胸椎水平脊髓內(nèi)可見長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)（B），增強(qiáng)掃描見病變呈片狀強(qiáng)化（C為矢狀位圖、D為軸位圖）

目前對(duì)于NMO與SS二者之間是并存還是并發(fā)癥的關(guān)系仍有爭(zhēng)論。Ni?escu等［3］認(rèn)為在缺乏有效的脊髓和/或視神經(jīng)免疫病理學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)來揭示這兩種疾病間深層次關(guān)系的情況下，有關(guān)NMO與SS是并存還是并發(fā)癥的問題將難以解決。對(duì)于伴自身免疫疾病或自身抗體的NMOSDs，美國(guó)多發(fā)性硬化協(xié)會(huì)（the National Multiple Sclerosis Society，NMSS）意見［1］：在尚未取得進(jìn)一步的證據(jù)前，對(duì)僅有抗核抗體或抗SSA/SSB抗體而無SLE/SS的臨床證據(jù)者不能除外NMO的診斷。也有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)有針對(duì)兩種或多種靶自身免疫性疾病同時(shí)存在時(shí)應(yīng)多考慮為并存［4-5］。2008年P(guān)ittock等［6］的研究中，6例并存SS/SLE的NMO患者中3例NMO-Ig G陰性，亦支持SNNMO可并存SS。綜上，本例考慮NMO與SS并存可能性大。

近年研究認(rèn)為NMO、MS及SS、SLE發(fā)病均與Th17/ Treg系統(tǒng)失衡有關(guān)。本例急性期時(shí)Thl7細(xì)胞比例明顯上調(diào)而Treg比例明顯下降，經(jīng)大劑量甲潑尼龍沖擊治療聯(lián)合環(huán)孢素A治療后，隨著臨床癥狀改善，Thl7/Treg失衡得到糾正，也符合上述觀點(diǎn)。

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R744.5+2

：D

：1006-2963（2014）06-0451-02

2014-01-06）

（本文編輯：鄒晨雙）

10.3969/j.issn.1006-2963.2014.06.022

710075西安高新醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

劉建軍，Email：ljjfzc57@vip.sina.com