閆建

近年來，伴隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的推進，重慶市社區(qū)衛(wèi)生管理制度不斷完善，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)和服務人員逐年增加，服務能力穩(wěn)步提高。但不可否認，也還存在著一些問題。加強重慶市社區(qū)衛(wèi)生服務能力建設，有效緩解人民群眾“看病難、看病貴”問題，是踐行群眾路線、辦好民生實事的一項重要內(nèi)容。

一、社區(qū)衛(wèi)生服務能力建設的重要性

社區(qū)衛(wèi)生服務（community health services，CHS）主要是指以社區(qū)、家庭和居民為服務對象，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、貧困居民等為服務重點，開展健康教育與促進、預防、保健、康復、計劃生育技術(shù)服務和一般常見病、多發(fā)病的診療服務[1]；是以社區(qū)為基礎、以社區(qū)人群的衛(wèi)生服務需求為導向，綜合、經(jīng)濟、方便、可及的基層衛(wèi)生服務[2]；是城市衛(wèi)生工作的重要組成部分，是實現(xiàn)人人享有初級衛(wèi)生保健目標的基礎環(huán)節(jié)。

自1996年社區(qū)衛(wèi)生服務試點以來，我國的社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)得到飛躍性的發(fā)展，對擴大我國衛(wèi)生事業(yè)服務規(guī)模、改善醫(yī)療條件和增強疾病防治能力具有重要意義。但由于我國社區(qū)衛(wèi)生服務起步較晚，相對于英國、日本等社區(qū)衛(wèi)生服務制度健全的國家，目前尚未形成一套適合國情的完整的社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展理論體系及科學管理方法[3]。

當前，人民群眾普遍反映的“看病難、看病貴”并不是發(fā)生在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，更多的是指居民到三級甲等醫(yī)院“看病難、看病貴”。由于社區(qū)衛(wèi)生服務能力建設水平低，加上居民缺乏對社區(qū)衛(wèi)生的充分了解，盲目將其與大醫(yī)院進行醫(yī)療水平的比較，而對其承擔的公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務卻認知不足，從而對社區(qū)衛(wèi)生不信任，不愿意到社區(qū)就診[4]。只有在兒童接種疫苗時才考慮鄰近的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)。上級醫(yī)生對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)也有認知上的偏差，在雙向轉(zhuǎn)診時，一味地認為社區(qū)衛(wèi)生服務能力建設水平低、醫(yī)生護士服務技術(shù)水平差、服務能力低、服務費用卻不一定低，因而和病人的想法一樣，不愿將病人下轉(zhuǎn)到社區(qū)。筆者在重慶江北區(qū)的調(diào)查顯示，46.91%的居民認為“看病貴”主要是在市級三甲醫(yī)院。具體表現(xiàn)為：在檢查方面存在過度檢查和重復檢查，在用藥方面存在濫用藥和過度用藥。同時，醫(yī)保的自付比例仍然較高。有23.53%的居民認為“看病難”。具體反映在：一是本區(qū)優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源少，重大疾病一般都要到市級大醫(yī)院醫(yī)治，交通極不方便；二是本區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)規(guī)模過小、科室不全、醫(yī)療技術(shù)水平較低，對一些常見病和多發(fā)病的治療效果不佳；三是社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)布局不合理，有的社區(qū)尚無醫(yī)療機構(gòu)，不能滿足群眾就醫(yī)需要；四是居民醫(yī)保的報賬周期太長，有“墊支”時間長和多次“跑腿”的麻煩。

加強社區(qū)衛(wèi)生服務能力建設，提高社區(qū)衛(wèi)生服務能力，滿足廣大人民群眾日益增長的衛(wèi)生需求已迫在眉睫。

二、重慶市社區(qū)衛(wèi)生服務能力建設中存在的問題

近年來，伴隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的推進，重慶市社區(qū)衛(wèi)生管理制度不斷完善，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)和服務人員逐年增加，服務能力穩(wěn)步提高。截至2012年末（注：依慣例，2013年數(shù)據(jù)要2014年6月才公布，因此全文采用2012年統(tǒng)計數(shù)據(jù)），全市社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）485家，社區(qū)衛(wèi)生服務中心人員數(shù)達7603人（其中衛(wèi)生技術(shù)人員6217人），與2011年比較，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）增加17家，衛(wèi)生人員增加1071人。全市社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）提供診療人次為695.5萬次，入院人數(shù)18.6萬人，病床使用率為73.9%，與上年相比，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）診療人次增加125.7萬人次，入院人數(shù)增加4.4萬人。詳見下表。

隨著改革的不斷深入，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)布局和發(fā)展不均衡、服務機構(gòu)對財政過于路徑依賴和社區(qū)衛(wèi)生服務資源利用率及滿意率有待提高等問題也逐漸凸顯出來：

（一）社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)布局和發(fā)展不均衡

不同區(qū)縣社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的數(shù)量差異較大，截至2012年底，萬州區(qū)、渝中區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心各有12個，九龍坡區(qū)、南岸區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務站分別有45個、37個，而城口、巫山等區(qū)縣社區(qū)衛(wèi)生服務中心和服務站的數(shù)量均為0。即使同一區(qū)縣，也有類似的情況。如江北區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)主要集中在觀音橋至石馬河地區(qū)，而大石壩街道東海岸社區(qū)有4800多戶居民，就沒有按要求設置社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，該地區(qū)只有一條公交線路，居民就醫(yī)極不方便。政府財政投入及撥款力度、衛(wèi)生人力資源和基本診療設備配備等方面均存在較大差異。各區(qū)縣基本公共衛(wèi)生實際投入、基本藥物實際投入不一，最高與最低相差近9倍。衛(wèi)生人力資源、基本診療設備配備差異明顯，服務能力因此呈現(xiàn)較大差異。

（二）社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)對財政過于路徑依賴

統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，財政補貼在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)收入份額中的占比高，且保持較高增幅，具體占比情況2009年為28.78%，2010年為36.41%，2011、2012年超過了43%。社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)自身造血功能不足，將導致對公共財政過于路徑依賴，在財政趨緊或醫(yī)療成本上升的背景下，極易形成服務能力下降等問題。加之目前尚未將社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)人員全部納入體制內(nèi)予以保障，缺乏造血功能還將影響從業(yè)人員的服務意識和能力。

（三）社區(qū)衛(wèi)生服務資源利用率及滿意率有待提高

以執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師日均診療人次為例，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，雖然全市社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)總診療人次數(shù)由2009年的335.63萬人次上升到2012年的661.81萬人次，增長49.29%，但人均日診療人次卻由2009年的10.31人次下降到2012年的9.8人次，資源利用率不高的問題依然存在。比較而言，2010年，全國社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)師日均擔負13.0個診療人次，遠高于我市（8.98）；同為西部的云南省這一數(shù)據(jù)也由2005年的6.73上升至2011年的9.34。與此同時，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)門診和住院病人人均醫(yī)療費用仍未實現(xiàn)“價廉”的目標。據(jù)統(tǒng)計，2012年全市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)門診病人次均診療費用75.4元，住院病人人均住院費用1885.3元，出院者平均每日住院醫(yī)療費259.0元。調(diào)查顯示，居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的滿意率不高。endprint

三、加強重慶市社區(qū)衛(wèi)生服務能力建設的對策

社區(qū)衛(wèi)生服務是在低成本下提供綜合快捷的基本醫(yī)療服務和基本公共衛(wèi)生服務，是我國新醫(yī)改背景下醫(yī)療格局發(fā)展的主要方向[5]。為進一步提高我市社區(qū)衛(wèi)生服務能力，可以從以下幾個方面著力：

（一）強化政府主導地位，實現(xiàn)城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)均衡發(fā)展

社區(qū)衛(wèi)生服務能力建設目前面臨的困難和問題，在很大程度上與衛(wèi)生資源布局規(guī)劃欠科學有關，與教育資源清晰、詳實的布局規(guī)劃相比差距很大。為此需要：一是根據(jù)地域分布、居民健康需求和衛(wèi)生資源分布等情況，合理布局社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，可以借鑒在農(nóng)業(yè)、教育、科技方面投入法定增長比例的規(guī)定，建立與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療技術(shù)水平以及醫(yī)療保健需求相適應的法定籌資增長機制。二是按照“總量不變、分類補償”的原則，根據(jù)各區(qū)縣財力情況，市級基本衛(wèi)生服務經(jīng)費區(qū)別予以補貼，保證各區(qū)縣基本公共衛(wèi)生服務在財政投入上基本均等。三是探索“數(shù)量為基數(shù)，質(zhì)量為核心”，按服務工作量和成本總額預付經(jīng)費的公共財政投入方式。四是加強基礎性建設，配備基本診療設備，培養(yǎng)與吸引高素質(zhì)衛(wèi)生人員到基層。

（二）完善激勵約束機制，激發(fā)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)自身發(fā)展活力

由于一些因素的制約，當前社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的激勵和約束機制沒有起到應有的作用，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)自身發(fā)展活力不足。為此需要：一是在發(fā)展理念上，在保持社區(qū)衛(wèi)生服務公益性的基礎上，厘清社區(qū)衛(wèi)生服務的公共衛(wèi)生功能和基本醫(yī)療功能，轉(zhuǎn)變“重醫(yī)輕防”為“未病先防”。二是采取有區(qū)別的激勵方式，在增加財政投入的同時，通過社會保險參與籌資等加強社區(qū)衛(wèi)生服務的資本激勵，根據(jù)新醫(yī)改方案探索強化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式。在建立新的支付方式時一定要重視市場機制的建設，不能重回大鍋飯的狀態(tài)，也不能以犧牲基層衛(wèi)生權(quán)益來建立公益[6]。三是建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。在醫(yī)療服務的激勵機制上，可以采用公共投入作基本崗位工資，適當增加社區(qū)衛(wèi)生服務利用率（類似按人頭付費，考察的是社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的吸引力）作績效工資，并對消極醫(yī)療和不當轉(zhuǎn)診的行為予以懲戒。

（三）完善相關配套制度，切實提高社區(qū)衛(wèi)生服務利用率及滿意率

相關配套制度的缺失也是導致目前社區(qū)衛(wèi)生服務能力建設水平不高的一個重要原因。因此需要：一是逐步擴充社區(qū)首診制的基本醫(yī)療服務范圍（包括藥品和診療項目的確定），逐漸加強首診制的強制性。建立新生嬰兒的電子個人健康檔案，并作為其今后看病就診的憑證。二是規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診的服務標準和技術(shù)要求，并進行嚴格考核，避免推諉或懈怠式的轉(zhuǎn)診。三是推進醫(yī)療保險制度改革，將符合規(guī)定的社區(qū)醫(yī)療服務項目全部納入醫(yī)保范疇。通過價格杠桿引導參保人員在社區(qū)醫(yī)院和上級醫(yī)院之間合理流動。四是引導社區(qū)居民參與衛(wèi)生服務的計劃、提供和評價等全過程，增加評價可信度，提高居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的滿意率，確保把這一民生工作做深做細做實。

（四）避免幾個認識上的誤區(qū)

加強社區(qū)衛(wèi)生服務能力建設還需要注意避免幾個認識上的誤區(qū)。一是認為社區(qū)衛(wèi)生服務是為基層醫(yī)療機構(gòu)找出路。這一認識忽視了加強社區(qū)衛(wèi)生服務能力建設，提供和改善社區(qū)衛(wèi)生服務的本質(zhì)是為了滿足廣大居民的健康需求，只會導致“重醫(yī)輕防”。二是將社區(qū)衛(wèi)生服務片面地等同于建立個人、家庭和社區(qū)健康檔案。如果只是建立各種健康檔案，只注重健康檔案的數(shù)量，而不關心在所建立的檔案中真正能被利用的程度有多大，實際上是一種資源上的浪費。三是認為全科醫(yī)生必須提供“六位一體”的衛(wèi)生服務。大量實踐已經(jīng)證明，任何一種類型的衛(wèi)生人員都不可能單獨完成社區(qū)衛(wèi)生服務的所有工作任務，而必須采取團隊合作的方式，由全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)生、康復醫(yī)生、護士和其它護理人員等共同完成，因此社區(qū)衛(wèi)生服務能力建設不止是全科醫(yī)生一個人的事。

發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務是政府履行社會管理和公共服務職能的一項重要內(nèi)容，只要各級黨委政府高度重視和切實履行這一職能，隨著社區(qū)衛(wèi)生服務能力建設水平的提升，一定能維護好居民健康、促進社區(qū)和諧。

參考文獻：

[1]重慶市人民政府辦公廳關于印發(fā)重慶市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)管理辦法（試行）的通知[Z].重慶市公眾信息網(wǎng)，2007-7-25.

[2]梁萬年.我國社區(qū)衛(wèi)生服務的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢[J].中國全科醫(yī)學，2002（1）.

[3]林民強等.我國社區(qū)衛(wèi)生服務能力建設的現(xiàn)狀與思考[J].中國全科醫(yī)學，2012（9）.

[4]雷明明，等.醫(yī)改和城鄉(xiāng)統(tǒng)籌背景下，加強社區(qū)衛(wèi)生服務能力建設的思考[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2010（10）.

[5]章朝霞等.社區(qū)衛(wèi)生服務站公共衛(wèi)生服務管理模式實踐與研究[J].中國全科醫(yī)學，2013（1）.

[6]李長明.關于當前醫(yī)療改革、社區(qū)衛(wèi)生服務和全科醫(yī)學建設的三點思考[J].中國全科醫(yī)學，2014（1）.

作者：中共重慶市委黨校公共管理學教研部副教授

責任編輯：惺 睿endprint