張定秀

（新興縣人民醫(yī)院，廣東 云浮 527400）

低劑量布比卡因腰麻用于老年患者下肢手術(shù)的探討

張定秀

（新興縣人民醫(yī)院，廣東 云浮 527400）

目的 探討老年患者下肢手術(shù)腰麻使用低劑量布比卡因的臨床應(yīng)用。方法 入選的所有病例年齡均＞75歲，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)。經(jīng)臨床科室確診需擇期行單側(cè)下肢手術(shù)。所有病例均選擇L2～4腰硬麻醉，硬膜外置管。隨機(jī)分3組：A組腰麻注入5 mg布比卡因，B組腰麻注入7.5 mg布比卡因，C組腰麻注入10 mg布比卡因，均用0.9%NS把不同劑量0.75%布比卡因配置成2 mL，推注時(shí)間15 s。對(duì)比3組患者腰麻給藥30 min內(nèi)每5 min的麻醉感覺(jué)平面、術(shù)中各時(shí)點(diǎn)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏與術(shù)前的基礎(chǔ)值差異及寒戰(zhàn)、惡心嘔吐發(fā)生率和麻醉持續(xù)時(shí)間。結(jié)果 A組較B、C組MAP及HR更穩(wěn)定，不良反應(yīng)更少，A組較B、C組差異有顯著性（P＜0.05）。結(jié)論 小劑量低濃度布比卡因腰麻麻醉效果滿意，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響小，不良反應(yīng)少，使老年患者下肢手術(shù)圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)降低，值得在臨床中應(yīng)用。

低劑量布比卡因；腰麻；老年患者；下肢手術(shù)

隨著人類(lèi)社會(huì)的發(fā)展，人類(lèi)的平均壽命延長(zhǎng)。WHO定45～59歲為中年，60～74歲為較老年，75～89歲為老年。由于衰老的進(jìn)程而致周身器官功能減退和組織細(xì)胞退行性改變。根據(jù)老年人生理功能減退，且常伴有心、腦、肺等疾患，心血管調(diào)節(jié)功能差，因此在麻醉上盡可能選擇對(duì)生理功能干擾小、安全范圍廣、麻醉效果確切的方法和藥物，爭(zhēng)取以最小藥量達(dá)到最佳麻醉效果。有報(bào)道：總結(jié)13項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，區(qū)域阻滯麻醉后深靜脈血栓（DVT）發(fā)生率明顯低，1個(gè)月后無(wú)差異，區(qū)域麻醉無(wú)高年齡之分，但適應(yīng)證掌握好。

在以往醫(yī)學(xué)界認(rèn)為老年人的心血管調(diào)節(jié)能力還有儲(chǔ)備能力均隨著年齡的增長(zhǎng)而有所下降，另一方面下肢手術(shù)之前患者禁止進(jìn)食，血容量不足還有交感神經(jīng)借錢(qián)纖維出現(xiàn)阻滯等因素，都會(huì)讓患者的循環(huán)功能受到抑制，老年患者出現(xiàn)低血壓以及呼吸抑制等不良并發(fā)癥概率相對(duì)于正?；颊咭吆芏啵?dāng)前臨床對(duì)下肢手術(shù)老年患者均不止使用腰部麻醉方式。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展以及腰麻穿刺針改進(jìn)成熟，腰部麻醉方法使用之后并發(fā)癥發(fā)生概率顯著減少?；颊咴诮邮苁中g(shù)之前確定其沒(méi)有嚴(yán)重的心肺疾患則可以對(duì)其應(yīng)用腰部麻醉方式，腰硬聯(lián)合阻滯麻醉應(yīng)用于老年人下肢手術(shù)，具有起效快、鎮(zhèn)痛和肌松效果確切、術(shù)中局麻藥和輔助用藥少、血壓平穩(wěn)、心肌氧供需容易保持平穩(wěn)，以及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，所以及時(shí)合并有多種內(nèi)科疾病的老年患者，在進(jìn)行下肢手術(shù)前應(yīng)用CSEA也具有非常高的安全性，對(duì)于原發(fā)疾病為高血壓以及冠心病的老年患者，能夠?qū)ζ湫难芷鸬矫黠@的保護(hù)作用，在臨床上具備有重要的意義。本課題旨在研究本地區(qū)老年人下肢手術(shù)行腰硬阻滯時(shí)所需的合適劑量以提高圍術(shù)期安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組60例患者年齡＞75歲，在78～96歲，其中男21例、女39例；身高145～165 cm，體質(zhì)量45～68 kg，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)，手術(shù)方式：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)例，人工股骨頭置換術(shù)例，股骨粗隆間DHS釘內(nèi)固定術(shù)例。合并心血管疾病以高血壓，冠心病為主，心功能NYHA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)例。合并呼吸系統(tǒng)疾病如慢性阻塞性肺氣腫例，腦梗死后遺癥例，糖尿病例，房型早搏、房顫、室性早搏例，經(jīng)內(nèi)科治療處于穩(wěn)定期。隨機(jī)分成小劑量低濃度布比卡因5 mg（A組）、7.5 mg組（B組）、10 mg組（C組），每組各有患者20例，3組患者在性別、年齡、身高體質(zhì)量以及手術(shù)方式等一般情況差異無(wú)顯著（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

3組患者均在進(jìn)入手術(shù)室之后將靜脈通路開(kāi)放，輸液劑量為300～500 mL，根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，常規(guī)使用鼻導(dǎo)管進(jìn)行低流量吸煙，使用飛利浦M80001監(jiān)護(hù)儀對(duì)其生命體征進(jìn)行檢測(cè)?；颊弑３纸?cè)半臥姿勢(shì)，以L2～3或者是L3～4之間為穿刺點(diǎn)，常規(guī)進(jìn)行消毒與無(wú)菌巾鋪蓋，在成功穿刺硬膜外之后使用25G筆尖式腰麻針對(duì)3組患者使用，通過(guò)硬膜外穿刺針穿入到蛛網(wǎng)膜下隙，確保腦脊液的回流通暢之后均以0.9%NS配制成2 mL，推藥速度20 s，A組注入0.75%布比卡因5 mg、B組注入0.75%布比卡因7.5 mg、C組注入0.75%布比卡因10 mg后退出腰穿針，硬膜外腔向頭側(cè)置管3 cm備用；以針刺法測(cè)定麻醉平面。麻醉操作完畢后常規(guī)導(dǎo)尿，術(shù)中按10 mL/（kg·h）（2∶1）輸注乳酸林格氏液和羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液，出血量＞300 mL，酌情輸注紅細(xì)胞懸液。術(shù)中監(jiān)測(cè)MAP、SBP、DBP、HR、SpO2、ECG，其中MAP、HR記錄麻醉前及后5、15、30、60 min的數(shù)值，并記錄血管活性藥物的應(yīng)用、不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)發(fā)生率）、血流動(dòng)力學(xué)變化、麻醉阻滯范圍變化、肌松恢復(fù)時(shí)間變化等。術(shù)后4、8、12 h進(jìn)行隨訪，觀察記錄術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥。

1.3 觀察項(xiàng)目

①針刺法測(cè)定無(wú)痛平面出現(xiàn)及平面擴(kuò)散范圍；②下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯評(píng)分（改良Bromage評(píng)分，簡(jiǎn)稱(chēng)MBS）0級(jí)-無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯；1級(jí)-不能抬腿；2級(jí)-不能彎曲膝部；3級(jí)-不能彎曲踝關(guān)節(jié)；③麻醉效果評(píng)定：（優(yōu)：患者無(wú)疼痛與不適，肌松良好；（良患者輕微不適，需輔助硬膜外用藥；④麻醉維持時(shí)間；⑤監(jiān)測(cè)給藥后5、10、15、30、60 min平均動(dòng)脈壓（MAP）及心率（HR），記錄每組各時(shí)點(diǎn)MAP低于基礎(chǔ)值20%以下及HR降到60次/分以下的例數(shù)；⑥記錄術(shù)中血管活性藥物的應(yīng)用、局麻藥用量和輔助用藥及不良反應(yīng)，術(shù)后頭痛和腰背痛的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

3組患者的一般資料并無(wú)顯著差異性，其麻醉效果對(duì)比無(wú)顯著差異性，二者對(duì)比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在麻醉組織范圍之內(nèi)，A組患者相對(duì)于B組與C組患者有顯著差異性，二者對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 三組患者麻醉阻滯范圍變化（min）

在接受麻醉之后A組患者相對(duì)于B組與C組患者具有顯著差異性，二者對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3組患者的血流動(dòng)力學(xué)改變，見(jiàn)表2。

表2 三組患者血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比

在肌松時(shí)間方面，C組患者相對(duì)于A組與B組患者具有顯著優(yōu)越性，二者對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 三組患者肌松時(shí)間對(duì)比（min）

患者的不良反應(yīng)具體如下：A組患者均無(wú)應(yīng)用阿托品或者升壓藥物，B組患者有6例應(yīng)用升壓藥物，5例患者應(yīng)用阿托品；C組有7例患者應(yīng)用升壓藥，6例患者應(yīng)用阿托品。惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)事件發(fā)生概率：B組患者有6例發(fā)生惡心嘔吐，C組患者有5例；B組與C組各有4例患者出現(xiàn)呼吸抑制，A組無(wú)患者出現(xiàn)上述不良反應(yīng)，相對(duì)于B組與C組有顯著優(yōu)越性（P＜0.05）。

3 討 論

隨著人們生活水平的提高以及對(duì)身體健康越來(lái)越看重，另一方面醫(yī)療水平的提高也讓我國(guó)人口老齡化日趨明顯，老年人在整個(gè)社會(huì)當(dāng)中占據(jù)著很大的比例，老年人經(jīng)常被各種疾病所折磨，其中骨折在老年疾病中有著很重要的比例，特別是下肢骨折還有股骨頭無(wú)菌性換死等，這些下肢骨折疾病對(duì)老年人的生命健康以及生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重的威脅。對(duì)于此類(lèi)骨折問(wèn)題需要通過(guò)手術(shù)方式進(jìn)行治療，但是老年患者中有大部分心血管系統(tǒng)無(wú)論是結(jié)構(gòu)還是功能方面均已經(jīng)出現(xiàn)了退行性的變化，動(dòng)脈壁彈性纖維變厚以及間質(zhì)纖維化也有所增加，血管阻力不斷變大，血管壁彈性逐漸消失，心血管調(diào)節(jié)能力不強(qiáng)等，這些因素的影響都使得老年患者在接受手術(shù)之前不能應(yīng)用全麻方式，以免增加無(wú)謂的風(fēng)險(xiǎn)。在進(jìn)行全身麻醉的時(shí)候老年人的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)會(huì)隨之變大，另一方面全麻藥物的代謝速度相對(duì)較慢，老年患者不容易蘇醒，全麻之后脫機(jī)也需要一定的時(shí)間，很多老年患者接受全麻后均送入了重癥監(jiān)護(hù)室中護(hù)理治療。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，椎管內(nèi)腰-硬聯(lián)合麻醉在老年外科手術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，麻醉技術(shù)已經(jīng)完善且不需要受到時(shí)間因素的限制，另一方面穿刺針的改進(jìn)也讓患者術(shù)后出現(xiàn)頭痛事件不良反應(yīng)的概率迅速降低，得到醫(yī)師與患者青睞。椎管內(nèi)腰-硬聯(lián)合麻醉不但有著突出的麻醉效果，且能夠保持老年患者良好的肌肉松弛一般情況椎管內(nèi)聯(lián)合麻醉需要用到大量的藥物，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)血管擴(kuò)張、心率和血壓等體征發(fā)生明顯變化，且老年患者脊髓還有周?chē)窠?jīng)都出現(xiàn)了退行性變化，這使得老年患者機(jī)體對(duì)局部麻醉藥物敏感性程度增加，腦脊液分泌變少，壓力以及容量均有所降低，老年人在接受椎管內(nèi)腰-硬聯(lián)合麻醉之后起效快，麻醉平面擴(kuò)展相對(duì)于其他麻醉方式要廣很多，阻滯時(shí)間較長(zhǎng)。

如何在麻醉過(guò)程中維持老年患者的血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，這是所有麻醉師需要首先關(guān)心的問(wèn)題[1]。小劑量低濃度的布比卡因椎管內(nèi)阻滯是在蛛網(wǎng)膜下腔注入藥物，在蛛網(wǎng)膜下腔的吸收速度會(huì)減慢，保持側(cè)臥位15 min，并讓麻醉的范圍固定在手術(shù)的一側(cè)，這不但能夠減少阻滯范圍，還能夠使得麻醉藥物的用量減少，提高患者麻醉的安全性，剛開(kāi)始的時(shí)候老年患者會(huì)出現(xiàn)一定程度的血壓下降，這主要是因?yàn)檠軘U(kuò)張引發(fā)，和老年患者自身心血管調(diào)節(jié)能力下降有直接聯(lián)系，特別是合并有高血壓的患者，出現(xiàn)低血壓現(xiàn)象的概率相對(duì)更高，因此需要保持側(cè)臥位姿勢(shì)15 min，因?yàn)槁樽斫o藥之后血壓波動(dòng)幅度最大的時(shí)間是在15 min內(nèi)，其發(fā)生機(jī)制和血管擴(kuò)張以及患者自身血換代償能力以及麻醉的范圍有直接聯(lián)系，在麻醉之后15 min，患者的麻醉平面便能基本保持穩(wěn)定[2]。

小劑量低濃度布比卡因單側(cè)椎管內(nèi)阻滯，不但能夠改善由于麻醉阻滯范圍太大而引起的血壓、心率變化狀況有所改善，且對(duì)老年患者自身并不堅(jiān)強(qiáng)的心腦血管系統(tǒng)打擊程度降到最低，最大程度保障患者的麻醉安全。另一方面運(yùn)用小劑量低濃度布比卡因?yàn)檠榈乃幬?，在能夠滿足手術(shù)條件的前提之下更進(jìn)一步的減少用藥量，大幅度的減少局部麻醉對(duì)患者生命體征的影響程度，讓麻醉手術(shù)的安全性能夠得到完全保障，使得患者麻醉之后相關(guān)并發(fā)癥事件發(fā)生概率能夠減少，提高麻醉的質(zhì)量[3，4]。

在本次研究中，使用3種不同劑量進(jìn)行椎管內(nèi)腰-硬聯(lián)合麻醉，結(jié)果顯示劑量為5 mg的A組患者，其各項(xiàng)臨床指標(biāo)相對(duì)于7.5 mg的B組患者與10 mg的C組患者有顯著優(yōu)越性，無(wú)論患者的血流動(dòng)力學(xué)變化還是麻醉阻滯效果，A組患者均有顯著優(yōu)越性，二者對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，小劑量低濃度布比卡因單側(cè)椎管內(nèi)阻滯因具有局麻藥用量小，麻醉阻滯范圍窄，對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響小的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中能保持相對(duì)平穩(wěn)血壓、心率，它與普通椎管內(nèi)聯(lián)合麻醉比，血壓下降程度輕，肌松效果好，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意，不良反應(yīng)小的優(yōu)勢(shì)[5，6]。它不僅可適用于行單側(cè)下肢手術(shù)（包括單髖手術(shù)）的各年齡段患者，而且更適用于老年患者。不失為一種有效、安全、可靠的麻醉方法。

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R614.3

B

1671-8194（2014）18-0098-03

2012B53云浮醫(yī)藥衛(wèi)生科研課題