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（1 山東省威海市立醫(yī)院乳腺外科，山東 威海 264200；2 山東省萊州市中醫(yī)院，山東 萊州 261400）

乳腺浸潤性小葉癌的臨床病理特征及保乳切緣陽性的危險因素分析

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（1 山東省威海市立醫(yī)院乳腺外科，山東 威海 264200；2 山東省萊州市中醫(yī)院，山東 萊州 261400）

目的 探討乳腺浸潤性小葉癌的臨床病理特征及保乳切緣陽性的危險因素分析。方法 回顧我院2000年至2012年浸潤性小葉癌病例資料，描述浸潤性小葉癌臨床病理特征，分析影響保乳切緣的臨床病理因素。結(jié)果 我院浸潤性小葉癌手術患者78例，其中行保乳手術患者20例，一次手術保乳成功率為60%。單因素分析切檢(P= 0.009)，超聲/鉬靶提示結(jié)構紊亂(P= 0.009)，超聲/鉬靶提示多中心或多灶性(P=0.006)，術前核磁檢查提示多中心或多灶性(P= 0.002)與陽性切緣顯著相關。Logistic回歸表明術前核磁檢查結(jié)果為影響保乳切緣的主要危險因素 (P= 0.025)。結(jié)論 浸潤性小葉癌可選擇保乳的手術方式，術前核磁檢查提示多中心或多灶性的患者保乳切緣陽性風險較大。保乳術前核磁檢查應尤為重視。

乳腺浸潤性小葉癌；病理特征；保乳；危險因素

浸潤性小葉癌（ILC）占乳腺浸潤性癌的8%～14%，是浸潤性乳腺癌的第二種常見類型，僅低于浸潤性導管癌（IDC）。近年來，ILC在絕經(jīng)后婦女中的發(fā)病率逐年升高[1]。與浸潤性乳腺癌其他類型相比，ILC具有多灶性（跳躍性）病灶，雙側(cè)發(fā)生及多中心發(fā)生的特點[2]，ILC生長方式廣泛浸潤，臨床觸診及影像學檢查難以發(fā)現(xiàn)邊界清楚的腫塊。病灶多中心，常常累及雙側(cè)乳房，術后容易復發(fā),目前對于ILC是否能夠選擇保乳手術仍存在爭議，對于如何根據(jù)臨床病理特征篩選適合保乳患者的問題仍不明確[1，3]。本文回顧我院2000年～2012年浸潤性小葉癌病例資料，描述浸潤性小葉癌臨床病理特征，分析接受保乳治療的病例，分析影響保乳切緣的臨床病理因素，以期為臨床浸潤性小葉癌患者術式選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧我院2000年～2012年78例乳腺浸潤性小葉癌病例。由一位病理科醫(yī)師對病理結(jié)果進行重新讀片重新確認其病理，混有導管-小葉成分的不納入本研究。

1.2 研究方法

從病例中獲取如下臨床病理資料：是否絕經(jīng)、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、活檢方法（切檢或針吸）、手術相關信息、記錄鉬靶及超聲結(jié)果（大小、是否出現(xiàn)結(jié)構紊亂、是否為多灶、多中心）。T分期根據(jù)第六版 TNM分期系統(tǒng)。腫瘤T分期≥T2，腋窩淋巴結(jié)為陽性（超聲或活檢結(jié)果）的患者在我中心建議接受新輔助化療。記錄患者是否行新輔助化療。對浸潤性小葉癌患者行保乳或根治術由醫(yī)師根據(jù)病情及患者意愿共同決定。所有患者或進行全腋窩淋巴結(jié)清掃，或行前哨淋巴結(jié)活檢。

對于行保乳手術的患者，區(qū)段切除的標本切緣按照標準進行術中評判。使用縫線和墨水標記乳腺組織的上下、外側(cè)、內(nèi)側(cè)、中部。標本3～5 mm每層。檢查標本邊緣至腫塊附近。切緣陽性為有腫瘤細胞或DCIS浸潤腫瘤邊緣2 mm以內(nèi)。陰性切緣定義為距離腫瘤≥ 2 mm。若切緣距離腫物＜2 mm則行二次擴大切除，若切緣陽性則改行乳腺癌改良根治術。行免疫組化檢查ER PR受體及HER-2受體的情況，ER陽性，PgR 陽性定義為＞ 10%。HER2/neu status使用免疫組化或Fish檢查。HER2陽性定義為免疫組化3+或FISH陽性。研究終點為保乳手術是否成功，主要評價指標為切緣（陰性，近切緣或陽性切緣）。

1.3 統(tǒng)計方法

單因素分析采用卡方檢驗，將單因素分析差異有顯著意義的因素納入Logistic模型多因素回歸分析，應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析。

2 研究結(jié)果

2.1 浸潤性小葉癌臨床病理特征

本組78例乳腺癌占同期本院收治乳腺癌病例總數(shù)6.5%，平均年齡為（53.29±1.36） （30～81）歲。38例（48.7%）絕經(jīng)前，40例（51.3%）絕經(jīng)后。16例（20.5%）臨床觸診未觸及腫物，其中9例經(jīng)超聲提示出可疑病灶，13例經(jīng)鉬靶檢查提示可疑病灶，超聲與鉬靶聯(lián)合檢查可檢出該16例臨床未觸及的病灶。25例（32.1%）T≤2 cm，48例（44.7%）2＜T≤5 cm，5例（7%）T＞5 cm。36例淋巴結(jié)為陰性（46.2%），1～3枚陽性淋巴結(jié)為32例（41.0%），4～10枚陽性淋巴結(jié)為10例（12.8%）。ER（+）54例（69.2%），PR（+）53例（67.9%）。HER-2（-）62例（79.5%）。組織學I級30例（38.5%），組織學Ⅱ級42例（53.8%），Ⅲ級6例（7.7%）。

2.2 保乳患者陽性切緣的危險因素

本組患者20例行保乳，其中保乳成功切緣陰性為12例，切緣周邊距離腫物較近者4例，切緣陽性4例。術中冰凍病理檢查切緣，6例為切緣有癌組織，2例切緣距離癌組織較近，12例切緣陰性，一次手術保乳成功率為60%。對2例距離癌組織較近患者行局部擴大切除后再送檢呈陰性。術后石蠟病理檢查，14例病例切緣均未見癌細胞。對6例切緣有癌組織患者行改良根治術。①一次手術切緣情況與臨床病理因素之間的關系：表1為浸潤性小葉癌保乳手術切緣與臨床病理因素之間的關系。單因素分析切檢（vs. 與粗針吸或細針吸活檢相比;P= 0.009），超聲/鉬靶提示結(jié)構紊亂（vs.僅有腫塊或鈣化;P= 0.009），超聲/鉬靶提示多中心或多灶性（vs.局限單病灶P=0.006），術前核磁檢查提示多中心或多灶性（vs.局限單病灶P= 0.002） 經(jīng)單因素分析與陽性切緣顯著相關。②Logistic回歸分析：為篩選出影響浸潤性小葉癌保乳切緣結(jié)果的主要危險因素，將上述全部因素同時引入Logistic回歸模型，采用逐步向前篩選出較優(yōu)的方程。結(jié)果表明，術前核磁檢查結(jié)果為影響保乳切緣的主要危險因素 （核磁檢查提示多中心性多灶性相對于核磁提示局限單病灶的危險比為33.00 [95% CI，1.56-697.96]；P= 0.025）。

表1 浸潤性小葉癌保乳手術切緣與臨床病理因素之間的關系。

3 討 論

浸潤性小葉癌是繼浸潤性導管癌之后第二大乳腺惡性腫瘤常見的病理類型。與浸潤性導管癌相比主要有以下幾點不同：浸潤性小葉癌確診時腫塊體積相對較大，本組T2及以上的腫物占51.7%，淋巴結(jié)陽性者占53.8%。ILC的生長方式可不破壞正常組織結(jié)構、較少引起繼發(fā)性纖維化改變，病灶往往臨床觸診不清，本組20.5%臨床觸診未觸及到明確腫塊，僅有局限增厚或未觸及。免疫組化檢測ER，PR陽性率較高，HER-2陽性率低，本組ER（+）69.2%，PR（+）67.9%，HER-2（-）79.5%，與國內(nèi)外研究結(jié)果一致[4，5]。ILC易發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位與IDC不同，ILC較容易轉(zhuǎn)移至胃腸道、腹腔、子宮、腦，而IDC較長發(fā)生肺、肝及骨轉(zhuǎn)移。

隨乳腺癌綜合治療的發(fā)展及患者對美學要求的提高，乳腺癌保乳率逐年提高。最新一項大型三期前瞻性臨床試驗結(jié)果表明在早期乳腺癌患者中，行保乳術與改良根治術的患者二者生存期無顯著差異[6]。年齡、組織學分級、廣泛導管內(nèi)成分、多中心/多灶性乳腺癌為影響保乳成功率的主要因素[7]。然而目前尚無大規(guī)模前瞻性研究對不同病理類型乳腺癌保乳進行進一步分析。Sulyok等研究納入了235例ILC，其中163例行乳腺癌改良根治術，72例行保乳。ILC患者中，行根治術或保乳隨訪15年，無遠處轉(zhuǎn)移生存期無顯著差異（62% vs.70%；P=0.2017），總生存率無顯著差異（62% vs.70%；P=0.1728），并提出有無放療對乳腺癌術后復發(fā)影響較大，隨訪15年，放療組復發(fā)率為10%，未放療組復發(fā)率為53%[8]，本組研究通過一次手術保乳成功率為60%，ILC臨床病理特點常為廣泛浸潤生長，ILC與IDC保乳相比較難獲得陽性切緣。IDC為3.9%-24% ，而ILC 陽性切緣率為20.0%～49%，具有顯著差異[9，10]。故浸潤性小葉癌保乳的病例選擇仍需慎重。

依據(jù)預后因素對浸潤性小葉癌保乳病例進行選擇，保乳術能夠成為浸潤性小葉癌的一種適合的治療方法。既往研究指出鉬靶腫瘤體積＞ 1.5 cm ，病理回報腫瘤體積在2.0 cm 以上，脈管癌栓，多灶性，多中心為切緣陽性的預后因素。浸潤性小葉癌保乳的患者，術前超聲檢查回報結(jié)構紊亂、活檢方法為切檢、病理結(jié)果含有導管內(nèi)癌成分，為保乳失敗的危險因素[10-12]。本研究中切檢，超聲/鉬靶提示結(jié)構紊亂，超聲/鉬靶提示多中心或多灶性，術前核磁檢查提示多中心或多灶性與陽性切緣顯著相關。

ILC鉬靶及超聲診斷也相對困難，敏感性低于導管癌，且檢測腫物大小常低于實際大小，若僅依據(jù)鉬靶或超聲術前評估腫物大小行保乳術，往往造成保乳切緣陽性或距離腫物較近[13]。乳腺核磁對乳腺癌的診斷敏感性較高，對浸潤性小葉癌的敏感性亦高，為88%～96%，核磁診斷結(jié)果與病理結(jié)果相關度達0.89，高于其他檢查手段[14]。本研究多因素分析術前行核磁檢查發(fā)現(xiàn)多中心性病灶或腫瘤多灶性生長為保乳切緣陽性最主要的危險因素。研究表明有為12%～33%乳腺癌患者在行核磁檢查后需將手術方案由保乳改為改良根治術或改為行新輔助化療后再行手術治療[14]。故對于ILC保乳更應重視術前核磁檢查，對腫瘤分期及生長方式進行充分評估再決定是否適合保乳。

4 結(jié) 論

浸潤性小葉癌可選擇保乳的手術方式，但需依據(jù)臨床病理特征對適合保乳的患者進行篩選，切檢，超聲或鉬靶提示結(jié)構紊亂，多中心或多灶性，術前核磁檢查提示多中心或多灶性的患者保乳切緣陽性風險較大。保乳術前核磁檢查應尤為重視。

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Invasive Lobular Carcinoma of the Breast-Conserving Clinicopathological Features and Risk Factors Analysis for Positive Margin

QIN Chun-xin1, ZHUO Shou-rong1, QIN Li-xin2
(1 Department of Breast Surgery, Weihai Municipal Hospital, Weihai 264200, China; 2 Laizhou TCM Hospital, Laizhou 261400, China)

Objective Discussion invasive lobular carcinoma clinicopathological features and conserving positive margin analysis of risk factors. Methods Clinicop athologic features of ILC patients between 2000 and 2012 were retrospectively reviewed to determine if specific clinical and pathologic factors influenced the margins status after breast conserving surgery. Results 78 cases of ILC were reviewed, 20 patients received breast conserving surgery(BCS) as their initial procedure. BCS was successful in 60% patients who received negative margin after 1 surgical procedure. An ultrasonographic/ mammography diagnosis of architectural distortion(P= 0.009), an ultrasonographic or mammography diagnosis of mulifocality and multicentricity lesions(P= 0.002), excisional biopsy(P= 0.009), mulifocality and multicentricity findings by MRI (P= 0.002) were significantly associated with close of positive margins on univariate analysis. Multivariable logistic regression analysis, only MRI diagnosis retained statistical significance (P= 0.025). Conclusion ILC was not a contradiction of breast conserving surgery. MRI diagnosis is a critical predictive factor of margin status after BCS. With appropriate patient selection, most patients can undergo successful BCS. Based on the currently available data, it is strongly recommended that preoperative MR imaging be conducted in all patients with ILC prior to therapy.

Invasive lobular carcinoma; Pathology; Breast-conserving; Risk factors

R737.9

B

1671-8194（2014）18-0058-03