馮木蘭 陳錦秀 林 潤(rùn)

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，福建 福州 350122）

徵調(diào)音樂(lè)聯(lián)合暗示法對(duì)腦卒中運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者腦血流及神經(jīng)功能的影響*

馮木蘭1陳錦秀2林 潤(rùn)2

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，福建 福州 350122）

目的觀察徵調(diào)音樂(lè)聯(lián)合暗示法對(duì)腦卒中運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者左側(cè)大腦中動(dòng)脈血流及神經(jīng)功能的影響。方法將90例首發(fā)腦卒中運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者隨機(jī)分為徵調(diào)音樂(lè)聯(lián)合暗示療法組（A組）、徵調(diào)音樂(lè)組（B組）、空白對(duì)照3組（C組）。C組患者只接受常規(guī)治療和護(hù)理；B組在接受常規(guī)治療和護(hù)理外，配合聆聽(tīng)徵調(diào)音樂(lè)；A組除接受常規(guī)治療護(hù)理及聆聽(tīng)徵調(diào)音樂(lè)外，并配合暗示療法。連續(xù)干預(yù)12周，用經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）檢測(cè)3組患者試驗(yàn)前后左側(cè)大腦中動(dòng)脈（MCA）平均血流速度（Vm）的變化，檢測(cè)患者試驗(yàn)前后神經(jīng)功能缺損的變化情況。結(jié)果在MCA的Vm方面：干預(yù)后A組和B組MCA的Vm較干預(yù)前均有顯著提高（P＜0.05）；3組組間比較，干預(yù)后A組和B組MCA的Vm較C組有明顯提高（P＜0.01）；干預(yù)后A組MCA的Vm較B組有明顯提高（P＜0.01）。在神經(jīng)功能缺損評(píng)分方面：干預(yù)后A組和B組的神經(jīng)功能缺損評(píng)分較干預(yù)前下降顯著（P＜0.05）；組間比較，干預(yù)后A組和B組的神經(jīng)功能缺損評(píng)分較對(duì)C組有顯著下降（P＜0.01）；干預(yù)后A組的神經(jīng)功能缺損評(píng)分較B組有明顯提高（P＜0.01）。結(jié)論徵調(diào)音樂(lè)聯(lián)合暗示療法能加快腦卒中運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者的左側(cè)大腦中動(dòng)脈平均血流速度，改善血流灌注，能降低神經(jīng)功能缺損評(píng)分，對(duì)促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)修復(fù)及語(yǔ)言的康復(fù)有良好的作用。

音樂(lè) 暗示療法 運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ) 經(jīng)顱多普勒 神經(jīng)功能缺損

運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，又叫表達(dá)性失語(yǔ)或Broca失語(yǔ)，以口語(yǔ)表達(dá)障礙為突出臨床特點(diǎn)［1］，聽(tīng)力、理解力相對(duì)較好，病變主要累及優(yōu)勢(shì)半球Broca區(qū)（額下回后部）。Broca區(qū)的血液供應(yīng)主要來(lái)源于頸內(nèi)動(dòng)脈中大腦中動(dòng)脈的眶額動(dòng)脈分支［2］。觀測(cè)大腦中動(dòng)脈血流可反應(yīng)Broca區(qū)的血液供應(yīng)情況，可作為運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)恢復(fù)的良好觀測(cè)指標(biāo)。本研究對(duì)腦卒中運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者進(jìn)行徵調(diào)音樂(lè)及心理暗示干預(yù)，觀察徵調(diào)音樂(lè)和暗示療法對(duì)患者大腦中動(dòng)脈腦血流及神經(jīng)功能的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》［3］，經(jīng)CT或MRI診斷為腦梗塞或腦出血；符合中國(guó)康復(fù)研究中心的 《漢語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)失語(yǔ)癥檢查表》（CRRCAE）確診為運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)；為首發(fā)急性腦卒中患者，男女不限，年齡40～80歲，小學(xué)及以上文化程度；生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚，且能夠集中注意力，適宜聆聽(tīng)音樂(lè)者；聽(tīng)力、視力和理解力正常，未接受過(guò)語(yǔ)言治療者；自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：中風(fēng)前已有各種原因所致的言語(yǔ)障礙者；心、肺、肝、腎功能重度衰竭者；癡呆患者和精神病患者；經(jīng)顱多普勒超聲檢查（TCD）時(shí)顳窗信號(hào)穿透不佳者。

1.2 臨床資料 病例來(lái)源于2011年12月至2013年3月期間某三甲綜合性醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的90例腦卒中運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者。90例病例中，4例因中途不愿意繼續(xù)接受干預(yù)被剔除，有6例因病情變化不宜繼續(xù)干預(yù)脫落，最后獲得有效統(tǒng)計(jì)資料80例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為徵調(diào)音樂(lè)聯(lián)合暗示療法組（A組）、徵調(diào)音樂(lè)組（B組）、空白對(duì)照組（C組）。其中A組28例，男性19例，女性9例；年齡43～78歲，平均（66.24±9.78）歲；病程（10.68±7.58）d；腦梗塞25例，腦出血3例，左側(cè)偏癱17例，右側(cè)偏癱18例，四肢癱1例，無(wú)偏癱2例；文化初中及以下者23名，高中、中專及以上者5名。B組27例，男性17例，女性10例；年齡 46～80歲，平均（67.44±8.77）歲；病程（9.81±6.48）d；腦梗塞23例，腦出血4例，左側(cè)偏癱7例，右側(cè)偏癱14例，四肢癱2例，無(wú)偏癱4例；初中及以下者23名，高中、中專及以上者4名。C組25例，男性19例，女性6例；年齡48～80歲，平均（68.16±10.95）歲；病程（12.32±9.98）d；腦梗死20例，腦出血5例，左側(cè)偏癱6例，右側(cè)偏癱17例，四肢癱0例，無(wú)偏癱2例；初中及以下者21名，高中、中專及以上者4名。3組患者臨床資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 3組病例均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)的藥物治療和護(hù)理，如改善腦循環(huán)、防治腦水腫、應(yīng)用腦保護(hù)劑、進(jìn)行良肢位的擺放、預(yù)防壓瘡、肺部感染，體貼、尊重患者，病情穩(wěn)定時(shí)加強(qiáng)患者被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)等。在此基礎(chǔ)上，B組患者配以聆聽(tīng)徵調(diào)音樂(lè)，A組除接受常規(guī)治療護(hù)理及聆聽(tīng)徵調(diào)音樂(lè)外，并配合暗示療法。B組選用石峰編曲，郝萬(wàn)山擔(dān)任中醫(yī)顧問(wèn)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)音像出版社出版的《五行音樂(lè)盒帶》。由受試者挑出個(gè)人喜好的徵調(diào)曲子15首作為試驗(yàn)用曲。每日聆聽(tīng)1次，每次30 min，1周5次。4周為1療程，連續(xù)3個(gè)療程。實(shí)施要點(diǎn)：環(huán)境安靜、無(wú)噪音干擾；聆聽(tīng)前指導(dǎo)患者在聽(tīng)賞音樂(lè)過(guò)程中，感受音樂(lè)的節(jié)奏和旋律，可和著音樂(lè)節(jié)拍哼唱或做肢體動(dòng)作；聆聽(tīng)時(shí)音量調(diào)節(jié)為30～40分貝，以患者舒適為度。A組：患者在聽(tīng)徵調(diào)音樂(lè)之前，其主管醫(yī)生及經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的實(shí)驗(yàn)員均告知患者聽(tīng)徵調(diào)音樂(lè)能加快大腦血流，改善腦壞死區(qū)的供血，促進(jìn)腦神經(jīng)及語(yǔ)言的康復(fù)，并且實(shí)驗(yàn)員每周均對(duì)患者進(jìn)行1次隨訪，對(duì)患者的康復(fù)進(jìn)步予以鼓勵(lì)，暗示徵調(diào)音樂(lè)療法的功效。

1.4 評(píng)價(jià)方法 （1）腦血流檢測(cè)：干預(yù)前后采用德國(guó)DWL公司生產(chǎn)的全數(shù)字化雙通道彩色TCD對(duì)3組患者進(jìn)行腦血流檢測(cè)。由專門的技術(shù)人員參照國(guó)內(nèi)外通用的探測(cè)深度，測(cè)量患者左側(cè)大腦中動(dòng)脈（MCA）的平均血流速度（Vm）。（2）神經(jīng)功能缺損評(píng)定：采用《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》（CNDS）［4］。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為：最高45分，最低0分，輕型為0～15分，中型為16～30分，重型為31～45分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。測(cè)定計(jì)量以（±s）表示，組內(nèi)比較采用自身前后配對(duì)t檢驗(yàn)；組間比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組左側(cè)MCA的Vm比較 見(jiàn)表1。3組患者干預(yù)前在MCA的Vm差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），測(cè)量值與王英［5］報(bào)道的相接近。3組試驗(yàn)前后比較：A組和 B組MCA的 Vm較試驗(yàn)前均有顯著提高（P＜0.05）；C組MCA的Vm較試驗(yàn)前有所提高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。試驗(yàn)后3組組間比較：A組和B組Vm較C組有明顯提高（P＜0.01），A組Vm較B組有明顯提高（P＜0.01）。

表1 3組試驗(yàn)前后左側(cè)MCA的Vm比較（cm/s，±s）

表1 3組試驗(yàn)前后左側(cè)MCA的Vm比較（cm/s，±s）

與本組試驗(yàn)前比較，#P＜0.05；與C組試驗(yàn)后比較，*P＜0.01；與B組試驗(yàn)后比較，▲P＜0.01。下同。

組 別 n 試驗(yàn)前 試驗(yàn)后A組 28 51.5±10.3 62.6±9.4#*▲B組 27 52.9±11.3 61.5±8.2#*C組 25 49.9±9.4 52.4±8.0

2.2 神經(jīng)功能缺損評(píng)分 見(jiàn)表2。3組試驗(yàn)前后比較：A組和B組神經(jīng)功能缺損評(píng)分較試驗(yàn)前明顯下降（P＜0.05），但C組試驗(yàn)前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組間比較：試驗(yàn)后A組和B組神經(jīng)功能缺損評(píng)分較C組有顯著下降（P＜0.01），試驗(yàn)后A組的神經(jīng)功能缺損評(píng)分較B組下降顯著（P＜0.01）。

表2 3組試驗(yàn)前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較（分，±s）

表2 3組試驗(yàn)前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較（分，±s）

組 別 n 試驗(yàn)前 試驗(yàn)后A組 28 17.45±7.71 7.32±3.11#*▲B組 27 17.67±7.73 9.95±4.59#*C組 25 16.48±6.90 14.94±7.61

3 討論

伴隨醫(yī)療水平的提高，腦卒中病死率近年雖已有所減少，可致殘率仍很高，高達(dá)3/4，約1/3的患者出現(xiàn)失語(yǔ)癥狀［6］，以運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)最為常見(jiàn)，約占失語(yǔ)類型的67％［7］。失語(yǔ)嚴(yán)重妨礙了患者與家人及社會(huì)的正常交流，對(duì)患者的身心造成極大影響。有研究表明，腦卒中失語(yǔ)癥患者心理障礙發(fā)生率為63.89％［8］，明顯高于腦卒中無(wú)失語(yǔ)癥患者。心理障礙影響患者對(duì)疾病及康復(fù)治療的積極、主動(dòng)配合。因此重建患者的語(yǔ)言能力對(duì)于促進(jìn)患者的康復(fù)及回歸家庭、重返社會(huì)起著非常重要的作用。腦卒中運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)系優(yōu)勢(shì)半球額下回后部（Broca區(qū)）受損所致，研究認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制為Broca區(qū)出現(xiàn)低灌注［9］。由于腦組織幾乎沒(méi)有氧和葡萄糖的儲(chǔ)備［10］，一旦腦某部位血液供應(yīng)障礙，就會(huì)造成缺氧和葡萄糖不足，迅速引起該區(qū)域腦組織的破壞。故改善Broca區(qū)的血液供應(yīng)，對(duì)挽救頻死的腦組織，促進(jìn)語(yǔ)言功能的恢復(fù)非常重要。

音樂(lè)很早就被人們發(fā)現(xiàn)對(duì)疾病具有一定的治療作用，各國(guó)先后成立了不少的音樂(lè)療法專科及全國(guó)性的音樂(lè)療法協(xié)會(huì)。埃及在遠(yuǎn)古時(shí)代的古典著作中稱 “音樂(lè)是靈魂之藥”，音樂(lè)的旋律、節(jié)奏、和聲、調(diào)、拍子以及音的強(qiáng)弱及其組合可用來(lái)治療疾病。指導(dǎo)患者聽(tīng)輕松歡快的音樂(lè)，使患者有一個(gè)平和、健康的心境，能轉(zhuǎn)移患者的注意力，增加松弛反應(yīng)，能一定程度上緩解疾病給患者帶來(lái)的不良心理。同時(shí)，音樂(lè)聲波機(jī)械振動(dòng)會(huì)引起體內(nèi)器官節(jié)律性活動(dòng)的改變，或加強(qiáng)，或減弱，或趨向同步的節(jié)律活動(dòng)，患者傾聽(tīng)輕松歡快的音樂(lè)，能緩解交感神經(jīng)的過(guò)度緊張，促使情緒鎮(zhèn)靜，達(dá)到宣泄感情、放松的效果。腦卒中運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者由于肢體運(yùn)動(dòng)功能、言語(yǔ)功能障礙，易產(chǎn)生不良心理，音樂(lè)恰是彌補(bǔ)患者這種感情需要的一種手段。不良心理可影響人的循環(huán)、神經(jīng)、內(nèi)分泌、消化、免疫等多個(gè)系統(tǒng)，造成不良后果。如交感神經(jīng)興奮性增加，可導(dǎo)致微動(dòng)脈收縮，增加血流外周阻力，影響血液循環(huán)。徵調(diào)音樂(lè)為五行（角徽宮商羽）音樂(lè)之一，中醫(yī)學(xué)的經(jīng)典著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》兩千年前就提出了“五音療疾”，指出“天有五音：角徽宮商羽；地有五行：木火土金水；人有五臟：肝心脾肺腎”［11］。五行、五臟、五音三者相互對(duì)應(yīng)，相互影響。在臨床治療中，以五音調(diào)式為基礎(chǔ)，結(jié)合與五臟、五行的關(guān)系選擇曲目，分別施樂(lè)，從而達(dá)到促進(jìn)人體臟腑功能和氣血津液的正常協(xié)調(diào)，則為五行音樂(lè)療法，屬于音樂(lè)療法之中。徵調(diào)音樂(lè)，相當(dāng)于簡(jiǎn)譜中的5（So）音，其旋律熱烈、歡快、活潑、輕松，如火焰躍動(dòng)、熱力四散，五行屬“火”，通于“心”?！靶闹餮}”［12］，具有通調(diào)血脈，養(yǎng)陽(yáng)助心之功效，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有特殊的調(diào)節(jié)作用［13］。所以徵調(diào)音樂(lè)療法不僅具有上述一般音樂(lè)治療的功效，而且調(diào)節(jié)血流量強(qiáng)于一般音樂(lè)治療。本實(shí)驗(yàn)中A組和B組均有徵調(diào)音樂(lè)干預(yù)，二者M(jìn)CA的Vm較C組有明顯提高，說(shuō)明徵調(diào)音樂(lè)干預(yù)能改善腦卒中運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者的Broca區(qū)的血液供應(yīng)，促進(jìn)語(yǔ)言功能的恢復(fù)。五行音樂(lè)治療是一種非侵入性、非藥物性的治療護(hù)理方法，此療法簡(jiǎn)單，沒(méi)有場(chǎng)地的限制，不需要增加患者的額外費(fèi)用，因此值得臨床推廣應(yīng)用。

研究表明，音樂(lè)療法還能促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)修復(fù)，在神經(jīng)功能缺損性疾病治療方面有著特殊的治療作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦具有巨大的可塑性，當(dāng)腦細(xì)胞受損后，正常腦細(xì)胞和平時(shí)受抑制的神經(jīng)細(xì)胞可代替或者抑制以適應(yīng)腦受損后的機(jī)能改變。梁穎也認(rèn)為通過(guò)早期、科學(xué)、合理的藥物治療及音樂(lè)治療可以促使未壞死但喪失功能的細(xì)胞恢復(fù)、神經(jīng)末梢突觸再生和平時(shí)受抑制的神經(jīng)細(xì)胞進(jìn)行代償，從而彌補(bǔ)受損細(xì)胞的功能［14］。音樂(lè)刺激能提高腦皮層神經(jīng)的興奮性，以促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù)能力，從而利于腦卒中的康復(fù)。本實(shí)驗(yàn)中，A組及B組干預(yù)后神經(jīng)功能缺損評(píng)分較較C組有顯著下降，說(shuō)明音樂(lè)干預(yù)能有效減輕其神經(jīng)功能缺損癥狀，促進(jìn)腦卒中運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者的神經(jīng)修復(fù)，從而有利于患者語(yǔ)言的康復(fù)。

暗示療法（Suggestive therapv）是指利用語(yǔ)言或非語(yǔ)言的手段，引導(dǎo)患者不加主觀意志地接受一種觀點(diǎn)、信息或態(tài)度，以消除患者某種癥狀或加強(qiáng)某種治療效果的心理治療方法之一。實(shí)驗(yàn)證明，人的生理活動(dòng)和心理活動(dòng)是相互影響、相互作用的。生理學(xué)家巴甫洛夫說(shuō)“暗示乃是人類最簡(jiǎn)單、最典型的條件反射”［15］。醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的心理暗示，可以在患者的大腦中產(chǎn)生興奮灶，這種興奮的腦神經(jīng)活動(dòng)，能夠起到直接調(diào)節(jié)身體各部分正常的生理活動(dòng)。千葉康則認(rèn)為自我暗示作用于神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)，控制人的行動(dòng)機(jī)能［16］。積極的“心理暗示療法可療疾”［17］。吳月麗研究表明心理暗示干預(yù)能明顯提高腦卒中后抑郁患者治療依從性，改善患者抑郁情緒，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。本實(shí)驗(yàn)中患者的主管醫(yī)生及實(shí)驗(yàn)員多次對(duì)患者進(jìn)行積極樂(lè)觀的暗示，患者在接受他人暗示后不自覺(jué)地形成了自我積極暗示。本實(shí)驗(yàn)中接受暗示療法患者聽(tīng)音樂(lè)時(shí)更投入，會(huì)哼唱或做肢體動(dòng)作，對(duì)疾病的康復(fù)充滿一定信心。實(shí)驗(yàn)中A組MCA的Vm較B組有明顯提高，A組的神經(jīng)功能缺損評(píng)分較B組下降顯著。所以我們?cè)谧o(hù)理工作中要重視對(duì)患者的心理干預(yù)，進(jìn)行積極的心理暗示。

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Effect of Tune of Zhi with Suggestion Therapy on Cerebral Blood Flow and Neural Function of Patients Broca's Aphasia after Stroke

FENG Mulang，CHEN Jinxiu，LIN Run.The people's Hospital of Fujian Traditional Chinese Medicine University，F(xiàn)ujian，F(xiàn)uzhou 350004，China

Objective：To observe the effect of tune of Zhi with suggestion therapy on left middle cerebral artery blood flow and neural function of patients with Broca's aphasia after stroke.Methods：90 patients with Broca's aphasia after stroke were randomly divided into tune of Zhi with suggestion therapy group（A group），tune of Zhi group（B group），and control group（C group）.Three groups accepted general treatment and nursing.On the basis of that，B group listened the tune of Zhi，once a day，30 min per time，5 times a week，for 12 weeks.A group listened tune of Zhi and at the same time accepted suggestion therapy.Before and after intervention，mean blood velocity（Vm）of left middle cerebral artery（MCA）of all patients were measured by Transcranial Doppler（TCD）to evaluate the neural function defect.Results：In aspect of Vm of MCA：A group and B group had remarkable improvement after intervention compared with before（P＜0.05）；of three groups after intervention，the Vm of MCA improved obviously in A group and B group compared with C group（P＜0.01）；Vm of MCA improved obviously in A group compared with B group（P＜0.01）.In aspect of neural function defect scores：after intervention，the scores in A group and B group decreased significantly compared with before（P＜0.05）；of three groups after intervention，the scores in A group and B group decreased significantly compared with C group（P＜0.01）；the score increased obviously in A group compared with B group（P＜0.01）.Conclusion：The tune of Zhi with suggestion therapy can quicken the mean blood velocity of left middle cerebral artery of patients with Broca's aphasia after stroke and decrease the score of neural function defect，which will contribute to the recovery of language expression and nervous system.

Music；Suggestion therapy；Broca′s aphasia；TCD；Neural function defect

R743.9

B

1004-745X（2014）08-1581-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.08.087

2014-04-01）

陳可冀中西醫(yī)結(jié)合發(fā)展基金（HK20120303）