文/李忠東

美國養(yǎng)老院的“化學(xué)暴力”

Chemical Violence in the Nursing Homes of the United States

文/李忠東

全美每年平均有18.5萬患有老年癡呆癥的老人在養(yǎng)老院被迫接受未經(jīng)授權(quán)的抗精神病藥物治療，這種做法堪稱“化學(xué)暴力”。據(jù)報道，2013年美國因為抗精神病藥物使用不當所導(dǎo)致的醫(yī)療保險索賠，六個月內(nèi)合計達1.16億美元。目前，有好幾個州在對生產(chǎn)抗精神病藥物的頂級廠家提出起訴，指控它們多年來對醫(yī)生和養(yǎng)老院開展虛假和誤導(dǎo)性的營銷活動。

濫用抗精神病藥物

在好萊塢大片中，人們常常能看到利用藥物來控制不服從命令的人的鏡頭，這與把人綁到桌椅上的做法沒有什么兩樣?，F(xiàn)如今，這一切竟在美國的養(yǎng)老院中真實上演。美國許多居民把年邁的親人送至養(yǎng)老院接受照顧后發(fā)現(xiàn)，他們原來盡管體弱多病但還能夠進行交流，可是進了養(yǎng)老院后卻判若兩人，性情大變。究其原因，在于控制行為藥物的濫用，其中包括藥性強烈的抗精神病藥物。

六年前，艾莉森·魏因加特納的母親墨菲因為患老年癡呆癥而變得越來越焦躁。她獨自一人時無法洗澡和穿衣，連進食也成問題，特別是每晚入睡前表現(xiàn)出極度的惶恐不安，根本不記得自己在什么地方。

為了確保80歲老母的生命安全，魏因加特納決定將其送到養(yǎng)老院。慎重起見，她用兩個月的時間走訪了10多家養(yǎng)老機構(gòu)，最終選擇了自己認為最好的一家。它名叫邊木康復(fù)中心，位于馬薩諸塞州比福利地區(qū)。魏因加特納最滿意的有兩點：一是這家機構(gòu)開設(shè)有特護病房，專門接治老年癡呆癥患者；二是離家不遠，便于她隨時去探視看望。

魏因加特納開始時很喜歡這家養(yǎng)老院，可是殘酷的現(xiàn)實卻使她大失所望，苦不堪言。和其他養(yǎng)老院沒有什么兩樣，為了控制老人的激烈情緒和好斗行為，邊木康復(fù)中心也普遍使用抗精神病藥物。墨菲在服用藥物后變得極易沮喪，經(jīng)常感到頭暈。兩年后，老太太的老年癡呆癥發(fā)作頻率更加頻繁，急劇惡化，被兩次送往醫(yī)院就醫(yī)。

雖然醫(yī)生診斷后提出將墨菲每天所服藥物的用量減少一半，但是邊木康復(fù)中心并沒有按照醫(yī)囑執(zhí)行。2010年，老人不幸發(fā)生車禍，從此再也無法行走，這無異于雪上加霜?！斑^去，我一直以為把母親送進養(yǎng)老院是在幫助她?！蔽阂蚣犹丶{痛苦地說，“雖然與康復(fù)中心簽了協(xié)議書，但他們沒有告訴我抗精神病藥物的風(fēng)險。我多么希望能夠提前預(yù)知現(xiàn)在的后果，把母親安置在養(yǎng)老院讓我愧疚難當?！?/p>

后來，魏因加特納把母親轉(zhuǎn)送到另外一家養(yǎng)老院。那里的醫(yī)護人員減少了墨菲的用藥量，但為了幫助她入睡仍然會使用小劑量的抗精神病藥。這家養(yǎng)老院經(jīng)常邀請歌手和音樂家做訪問演出，給現(xiàn)年86歲的墨菲及其同伴們帶來歡樂。當魏因加特納去看望母親時，發(fā)現(xiàn)老太太總是心情愉悅，面帶笑容。“事實證明，如果對患者照料得當，完全可以避免使用或者少用抗精神病藥物。”她高興地表示，“我對母親目前治療狀況的改善感到十分開心，我能感受到養(yǎng)老院做出的努力，他們在進步?！?/p>

南卡羅萊納州加納地區(qū)的居民瑪格麗特·托曼也反映，她把90多歲的母親安置在養(yǎng)老院不久就出現(xiàn)異常。托曼的母親原本性格開朗，可是入住養(yǎng)老院后卻一反常態(tài)，變得又哭又鬧，并不斷地向女兒求助。養(yǎng)老院醫(yī)護人員的診斷結(jié)果為情緒憂郁，所以給她服用抗焦慮藥物。但這對老人而言，根本不適用。

托曼決定把母親接回家里居住。兩天后隨著藥效退除，老太太又恢復(fù)了昔日的精神。她指出：“顯而易見，母親在養(yǎng)老院并非因心理原因變得沮喪，而是服用不當藥物所致?！?/p>

據(jù)美國《麥克拉奇報》報道，有數(shù)據(jù)顯示，去年美國因為抗精神病藥物使用不當所導(dǎo)致的醫(yī)療保險索賠，六個月內(nèi)合計達1.16億美元。

讓老人有尊嚴的生活

據(jù)世界權(quán)威醫(yī)學(xué)類期刊《柳葉刀》雜志報道，美國衛(wèi)生與公眾服務(wù)部發(fā)布的一份審計調(diào)查報告顯示，在入住養(yǎng)老院的210萬老人中，有30.4萬人申請了抗精神病藥物的醫(yī)療保險，使用未經(jīng)美國食品和藥品管理局(Food and Drug Administration，以下簡稱FDA）許可的處方藥的人達83%，其中88%的藥用于治療老年癡呆癥或控制老人的行為。在美國，超過65歲的老人享有價值不菲的醫(yī)療保險，醫(yī)生開藥的“錯誤”導(dǎo)致過半的抗精神病藥物都由醫(yī)療保險買單。

報告列舉了FDA批準的八種最常用的非典型或第二代新型抗精神病藥物，其中包括阿立哌唑、氯氮平、奧氮平等。這些藥物可以用于治療精神分裂癥和躁郁癥，在治療侵略性行為和妄想癥方面有一定效果。然而為了表明它們可能會增加死亡的危險性，藥品的包裝上都有黑框警告標示：長期給老年癡呆癥患者服用可能會引發(fā)糖尿病、心臟病、肺炎和中風(fēng)。

消息傳出，引發(fā)了醫(yī)學(xué)界對抗精神病藥物使用的爭論。一些醫(yī)生強調(diào)，必須規(guī)范治療，盡量減少抗精神病藥物的使用，理由是老人服用未經(jīng)許可的處方藥，可能會造成反應(yīng)遲鈍，情緒反復(fù)，甚至致死身亡。而另外一些醫(yī)生則提出，經(jīng)FDA許可的這類藥物種類太少，而抗精神病藥物確實對治療老年癡呆癥很有價值，尤其能對老人的暴怒情緒加以控制，所以可以使用。

在美國有線電視新聞網(wǎng)（CNN）上，衛(wèi)生與公眾服務(wù)部監(jiān)察長丹尼爾·萊文森和專門撰寫精神病案例的美國記者丹尼爾·卡拉唇槍舌戰(zhàn)，展開了一次最為激烈的辯論。

作為這份報告的撰寫人，萊文森指出，大多數(shù)醫(yī)生和養(yǎng)老院確實是出于對患者“最佳利益”的考慮而在治療時使用抗精神病藥，但關(guān)鍵在于必須確保藥品的收益大于風(fēng)險。他認為，抗精神病藥物現(xiàn)在對患者產(chǎn)生了“致命威脅”，一些制藥商在市場營銷時把利潤置于安全之上，因此“政府、納稅人、老人以及他們的家人和看護者應(yīng)該感到憤怒，并努力尋求解決方法”。

而萊文森卻認為，報告在“嘩眾取寵”，批評醫(yī)生處方“錯誤”是對他們的誤解。很多未經(jīng)許可的藥物對控制病情的確有奇效，能使患者擺脫無法忍受的精神痛苦，撫慰他們備受煎熬的心靈。

威斯康辛州參議員赫伯·科爾是這次審計報告的發(fā)起人之一，呼吁美國醫(yī)療保障與醫(yī)療救助中心(CMS)設(shè)法讓老人免受未經(jīng)許可的處方藥的危害。他表示：“抗精神病藥物嚴重損害老年癡呆癥患者的身體健康，CMS應(yīng)該鼓勵醫(yī)療界使用適當?shù)姆撬幬镏委?，讓老人有尊嚴地生活?！?/p>

采用環(huán)境干預(yù)治療方法

美國老年精神病協(xié)會（AAGP）主席蓋理·莫克說：“我們的醫(yī)療保健系統(tǒng)并沒有做好解決老年人心理、情緒和行為問題的準備。”目前，由于工作人員缺乏，美國養(yǎng)老院認為采用鎮(zhèn)靜劑和抗精神病藥物對老年癡呆癥進行治療容易得多，盡管這樣存在副作用。殊不知，正是鎮(zhèn)靜劑和抗精神病藥物的過度使用引發(fā)“過激行為”。

為此，CMS最近推出了一項為期多年的培訓(xùn)計劃，旨在讓養(yǎng)老院醫(yī)護人員學(xué)會更好地識別病情，學(xué)會使用非藥物途徑治療老年癡呆癥患者。例如，有的癡呆癥患者出現(xiàn)焦慮，很可能是尿道感染引起，完全可以用常規(guī)的治療方法。然而因為無法與他人很好地交流，他們常被誤診為精神出了問題，被迫使用抗精神病藥物。

美國首席養(yǎng)老院院長愛麗絲·邦納認為，對于患者來說，沒有壓力的治療環(huán)境至關(guān)重要。吵鬧恐怖的警鈴、閃閃發(fā)亮的地板和隆隆作響的推車，只能使老年癡呆癥患者的思維變得更加混亂，極易產(chǎn)生害怕和焦慮。

采用環(huán)境干預(yù)治療方法，能極大地減少患者的厭煩情緒。在紐約皇后區(qū)的瑪格麗特療養(yǎng)和康復(fù)中心，醫(yī)護人員改進了與癡呆癥患者的交流方式，對他們進行生活評估，了解他們的職業(yè)和興趣愛好，通過提供智力和體力刺激、鍛煉、聆聽音樂和引進寵物，進行富有成效的溝通。

“當了解到其中一位病人年輕時喜歡趕時髦，我們拿來了她以前制作的布料樣品。剛一用手觸摸到布料，她頓時安靜下來，坐下來閱讀書籍。”瑪格麗特療養(yǎng)和康復(fù)中心社會服務(wù)主任南?！じ甑峦呱f，“這種方法雖然有效，但很耗時，成本高，只能針對少數(shù)人，不可能給所有病人帶來幫助。而且隨著老年癡呆癥患者的繼續(xù)增多，這樣做將變得越來越困難。”

美國醫(yī)療指導(dǎo)協(xié)會(AMDA)由工作在養(yǎng)老院的一批醫(yī)療保健專業(yè)人士組成，威廉·斯馬克是其中的一名成員。他承認，養(yǎng)老院的確存在濫用抗精神病藥物的現(xiàn)狀，事實上三到六成的老年癡呆癥患者并不需要這一類藥物。雖然AMDA鼓勵醫(yī)生們開展全面的評估工作，但遺憾的是養(yǎng)老院里的許多醫(yī)生并沒有在這方面發(fā)揮積極的作用。

如果使用得當，抗精神病藥物的確可以在治療一些嚴重的癡呆癥(如妄想狂、自我毀滅或具有暴力傾向等)病人時發(fā)揮作用。消除這些不良行為能讓他們變得安全，從而可以與家人住在一起，而不必去養(yǎng)老院。但使用劑量應(yīng)該極低，必要的治療時間應(yīng)該最短。行為控制或許需要幾周或幾個月的時間，許多情況下病人隨后可以停止使用藥物，或者繼續(xù)使用極低的劑量。

大量的病例表明，只要對養(yǎng)老院里的病人留意一下，就能夠使他們的老年癡呆癥癥狀得到緩解。在一項針對抗精神病藥物用來治療老年癡呆癥的隨機試驗中，30%～60%處在安慰劑組的病人癥狀得到了改善。精神病學(xué)和神經(jīng)科學(xué)教授迪利·普杰斯特表示，這一數(shù)據(jù)令人難以置信，這些癡呆癥嚴重的患者并沒有對所建議的治療做出響應(yīng)，相反，當他們參與臨床試驗時，對良好的綜合醫(yī)療和親切的人文關(guān)懷的反應(yīng)竟然如此強烈。

有些養(yǎng)老機構(gòu)在受到指責的同時，抱怨抗精神病藥物概念模糊，而且聯(lián)邦缺乏對抗精神病藥物的監(jiān)管力度。例如，在《養(yǎng)老院監(jiān)管指南》一書中，有一處提到抗精神病藥物能夠“治療癡呆疾病及其引起相關(guān)行為癥狀”，然而翻了三頁書之后卻看到另一種說法：此類藥物不能用來治療老年癡呆癥患者出現(xiàn)的徘徊、坐立不安和失眠等癥狀。為了明確更多的護理細節(jié)，CMS計劃重新修訂《養(yǎng)老院監(jiān)管指南》。

CMS強調(diào)， 各州監(jiān)察機關(guān)有權(quán)對養(yǎng)老院進行定期審查，對濫用藥物的養(yǎng)老院通報批評，以儆效尤。根據(jù)美國信息自由法，民眾也可以通過網(wǎng)絡(luò)查詢每家養(yǎng)老院使用抗精神病藥物的情況。

編輯：鄭賓 393758162@qq.com