吳秀繼，唐愛(ài)國(guó)，吳劍英，鄧碧蘭，余 杏

(1.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖南 長(zhǎng)沙 410011；2.中南大學(xué)湘雅?？卺t(yī)院海口市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，海南 ?？?570208)

2型糖尿病腎病患者凝血四項(xiàng)與血脂檢測(cè)的意義

吳秀繼1，2，唐愛(ài)國(guó)1，吳劍英2，鄧碧蘭2，余 杏2

(1.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖南 長(zhǎng)沙 410011；2.中南大學(xué)湘雅海口醫(yī)院?？谑腥嗣襻t(yī)院檢驗(yàn)科，海南 海口 570208)

目的 探討2型糖尿病腎病(T2DN)患者不同時(shí)期凝血四項(xiàng)與血脂的改變及其臨床意義。方法本研究選擇健康對(duì)照組37例，2型糖尿病腎病(T2DN)組150例。根據(jù)24 h微量白蛋白(MAU)定量將T2DN患者分為正常蛋白尿組(n=70例，24 h MAU＜30 mg/24 h)，微量白蛋白尿組(n=50例，24 h MAU 30～300 mg/24 h)、臨床蛋白尿組(n=30例，24 h MAU＞300 mg/24 h)。比較各組的空腹血糖(FBG)、甘油三酯（TG）、同型半胱氨酸(HCY)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）水平以及凝血酶時(shí)間(TT)。除此之外，以尿總蛋白(MTP)為應(yīng)變量，F(xiàn)BG、TG、HCY、HbA1c為自變量進(jìn)行多元線(xiàn)性回歸分析。結(jié)果(1)與健康對(duì)照組比較，其他三組的FBG、TG、FIB均明顯增高(P＜0.01)，TT明顯延長(zhǎng)(P＜0.01)；(2)與正常蛋白尿組、微量白蛋白尿組比較，臨床蛋白尿組的FIB明顯增高(P＜0.05)，TT明顯延長(zhǎng)(P＜0.05)；(3)與正常蛋白尿組、微量白蛋白尿組比較，臨床蛋白尿組HCY明顯增高(P＜0.05)；與正常蛋白尿組比較，臨床蛋白尿組HbA1c明顯增高(P＜0.05)；(4)多元線(xiàn)性回歸方程分析顯示，對(duì)MTP的影響從大到小依次為HCY、FBG、TG、HbA1c。結(jié)論(1)T2DN患者較正常人群存在著血脂水平的異常及凝血功能的紊亂；(2)隨著MAU的升高，HCY、HbA1C、FIB逐漸升高，TT逐漸延長(zhǎng)；(3)HCY對(duì)MTP的影響最大，其次為FBG。

糖尿病腎?。荒捻?xiàng)；血脂

糖尿病腎病(Diabetes nephropathy，DN)是糖尿病(DM)嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致DM患者死亡的重要原因[1]。大量研究提示脂代謝異常、高凝狀態(tài)參與了糖尿病血管病變的發(fā)生發(fā)展，近些年來(lái)血脂與凝血功能和糖尿病微血管病變的關(guān)系逐漸引起人們關(guān)注[2]。本研究通過(guò)探討不同時(shí)期的糖尿病腎病凝血功能與血脂的改變，為臨床提供預(yù)防與治療早期糖尿病腎病依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月至2013年9月就診于?？谑腥嗣襻t(yī)院內(nèi)分泌科無(wú)尿路感染及原發(fā)性腎臟疾病病史的2型糖尿病(T2DM)患者150例，男性70例，女性80例，平均年齡(62.5±14.6)歲。所有患者的診斷均符合1999年WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷臨床糖尿病腎病符合Mogensen分期標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)MAU的高低將患者分為3組：(1)正常蛋白尿組70例，24 hMAU＜30 mg(男性27例，女性43例)，平均年齡(62.96±15.51)歲；(2)微量白蛋白尿組50例，24 h MAU 30～300 mg(男性28例，女性22例)，平均年齡(61.08±15.69)歲；(3)臨床蛋白尿組30例，24 h MAU＞300 mg(男性15例，女性15例)，平均年齡(63.83±10.32)歲。對(duì)照組選取同期在海口市人民醫(yī)院健康體檢者37例，進(jìn)行空腹血糖(FBG)、甘油三酯(TG)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶時(shí)間(TT)的檢測(cè)。所有入選的對(duì)照組人群肝功能均正常，排除發(fā)熱、藥物、劇烈運(yùn)動(dòng)、飲食對(duì)尿蛋白排泄的影響。

1.2 檢測(cè)方法 (1)所有受試者均禁食12 h后于次日清晨肘靜脈采血測(cè)FBG、HbAlc、TG、PT、APTT、FIB、TT，并收集24 h MAU和MTP；(2)FBG、TG、HCY、24 h MAU、MTP采用全自動(dòng)生化儀DXC800；(3)HbAlc采用D-10糖化血紅蛋白分析儀；(4)凝血四項(xiàng)選用SysmexCA-7000全自動(dòng)血凝儀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組間比較采用方差分析，兩兩之間的全面比較采用SNK-q檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他變量對(duì)MTP的影響應(yīng)用多元線(xiàn)性回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 FBG、TG和凝血四項(xiàng)的比較 與對(duì)照組比較，T2DN各組患者的FBG、TG、FIB均明顯增高，TT明顯延長(zhǎng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；與正常蛋白尿組、微量白蛋白尿組比較，臨床蛋白尿組FIB明顯增高(P＜0.05)，TT明顯延長(zhǎng)(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 T2DN各組與對(duì)照組FBG、TG和凝血四項(xiàng)的比較(±s)

表1 T2DN各組與對(duì)照組FBG、TG和凝血四項(xiàng)的比較(±s)

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.01；與正常蛋白尿組、微量白蛋白尿組比較，bP＜0.05。

組別健康對(duì)照組正常蛋白尿組微量白蛋白尿組臨床蛋白尿組F值P值例數(shù)37 70 50 30 FBG(mmol/L) 5.067±0.292 8.569±3.318a9.424±3.587a8.334±4.267a13.949 0.000 TG(mmol/L) 1.039±0.363 5.329±1.598a5.010±1.125a5.677±1.819a39.813 0.000 PT(s) 10.568±0.456 10.803±0.838 10.720±0.774 10.823±0.750 0.963 0.411 APTT(s) 27.697±3.338 27.238±4.671 27.059±4.047 27.677±3.827 0.247 0.864 FIB(g/L) 2.443±0.637 3.017±0.742 3.049±0.988 3.881±1.155b15.136 0.000 TT(s) 17.122±1.300 17.895±2.095 17.933±1.946 19.687±1.510b11.488 0.000

2.2 HCY、HbA1c的比較 與正常蛋白尿組、微量白蛋白尿組比較，臨床蛋白尿組HCY明顯增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；與正常蛋白尿組比較，臨床蛋白尿組HbA1c明顯增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 T2DN各組患者HCY和HbA1c的比較(±s)

表2 T2DN各組患者HCY和HbA1c的比較(±s)

注：與正常蛋白尿組、微量白蛋白尿組比較，aP＜0.05；臨床蛋白尿組與正常蛋白尿組比較，bP＜0.05。

組別正常蛋白尿組微量白蛋白尿組臨床蛋白尿組F值P值例數(shù)70 50 30 HCY(μmol/L) 154.61±68.069 174.81±90.738 362.200±83.614a17.409 0.000 HbA1c(%) 9.139±2.652b9.976±2.502 11.071±3.13b3.895 0.02

2.3 T2DN患者中MTP與相關(guān)指標(biāo)的多元線(xiàn)性回歸分析結(jié)果 以MTP為應(yīng)變量，F(xiàn)BG、TG、HCY、HbA1C為自變量進(jìn)行多元線(xiàn)性回歸分析，可得回歸方程為：Y=6.555+17.377X1+27.381X2+0.896X3-10.146X4，表明4個(gè)自變量(X)對(duì)應(yīng)變量MTP(Y)的影響，從大到小依次為HCY、FBG、TG、HbA1c。

3 討 論

糖尿病(Diabetes mellitus，DM)是由多種病因引起的、以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，由于胰島素分泌或/和作用缺陷(胰島素抵抗，IR)，導(dǎo)致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪三大物質(zhì)以及水、電解質(zhì)等代謝紊亂，是現(xiàn)代社會(huì)中嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的常見(jiàn)慢性疾病。糖尿病腎病(Diabetic nephropathy，DN)是糖尿病的主要并發(fā)癥之一，在糖尿病慢性并發(fā)癥中占20.5%～30.0%，是糖尿病患者死亡主要因素之一。DN的早期診斷及治療能延緩腎臟損傷，對(duì)于改善預(yù)后、提高患者生活質(zhì)量有重要意義[3]。

本研究顯示，T2DN患者的FBP、TG明顯高于健康對(duì)照組，說(shuō)明血脂異常在糖尿病腎病的發(fā)展過(guò)程中起著重要的影響因素。此外國(guó)外有研究顯示，糖尿病腎病患者持續(xù)的高血糖癥導(dǎo)致腎小球細(xì)胞的凋亡和減少、足細(xì)胞的凋亡以及蛋白尿的發(fā)生[4]。Flether等[5]報(bào)道，在肥胖Zucher大鼠模型中，高甘油三酯血癥加速蛋白尿的發(fā)生及腎小球損害，且血脂增高的程度與尿白蛋白排泄率的升高相平行，降低血脂水平可保護(hù)腎臟免于發(fā)生腎小球硬化。這些有關(guān)的報(bào)道與本研究相符，都顯示了血脂的代謝紊亂與糖尿病腎病密切相關(guān)。

尿白蛋白是診斷糖尿病患者腎損傷的重要標(biāo)志，尿白蛋白排泄率的增加是目前早期診斷DN的主要檢測(cè)指標(biāo)。白蛋白尿的出現(xiàn)早于腎小球?yàn)V過(guò)率的下降，反映了可逆的由腎小球超濾引起的腎功能異常。早期檢測(cè)尿白蛋白，對(duì)陽(yáng)性者及時(shí)盡早進(jìn)行相應(yīng)的治療，可以防止患者腎臟疾病的進(jìn)一步發(fā)展。本研究根據(jù)MAU的高低將患者分為3組，結(jié)果顯示，與正常蛋白尿組、微量白蛋白尿組比較，臨床蛋白尿組的HCY明顯升高，提示隨著2型糖尿病腎臟疾病的加重其血Hcy值顯著性升高，其對(duì)于腎臟疾病的慢性化程度的輔助診斷有著重要的臨床價(jià)值和研究?jī)r(jià)值，具有一定的實(shí)用性。同時(shí)本文以MTP為應(yīng)變量，F(xiàn)BG、TG、HCY、HbA1c為自變量進(jìn)行多元線(xiàn)性回歸分析，結(jié)果顯示，F(xiàn)BG、TG、HCY、HbA1c參與了糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展，且HCY對(duì)其影響最大。近年來(lái)研究表明HCY作為一種血管損傷性氨基酸也與糖尿病腎病損害相關(guān)，認(rèn)為高HCY血癥是糖尿病腎病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。

與正常蛋白尿組比較臨床蛋白尿組HbA1C明顯升高，HbA1c是血液中的葡萄糖游離醛基與血紅蛋白游離氨基間的非酶縮合產(chǎn)物，合成過(guò)程是緩慢而且相對(duì)不可逆的。HbA1c比率能反映測(cè)定前1～2個(gè)月平均血糖水平，是反映糖尿病較長(zhǎng)時(shí)間血糖控制水平的良好指標(biāo)，可為臨床評(píng)定糖尿病病情及治療預(yù)后提供重要的診斷依據(jù)。T2DM患者HbA1C隨著MAU的增加而升高，與T2DM的進(jìn)展有關(guān)[7]。

高血糖狀態(tài)與血脂代謝異常使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血小板活化凝聚，擾亂了機(jī)體內(nèi)凝血、纖溶系統(tǒng)之間的平衡，出現(xiàn)腎小球血管內(nèi)血栓形成及腎小球硬化，導(dǎo)致體內(nèi)的高凝狀態(tài)以及繼發(fā)性纖溶活性的減弱，出現(xiàn)功能失調(diào)，這些都是DN發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中的重要因素。更有國(guó)外研究表明低凝血酶水平可以預(yù)防糖尿病腎病[4]。本研究就T2DN各組與健康對(duì)照組的凝血四項(xiàng)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示T2DN各組較健康對(duì)照組FIB均明顯升高，TT均明顯延長(zhǎng)；而隨著MAU的增高，F(xiàn)IB也逐漸上升，TT逐漸延長(zhǎng)。FIB是MAU進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且其危險(xiǎn)性高于其他傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素如血壓、血脂等指標(biāo)。因此，F(xiàn)IB可能也參與了MAU的進(jìn)展。因此，凝血功能異?？赡軐?dǎo)致T2DN包括早期腎病的發(fā)生、發(fā)展，纖維蛋白原或可作為2型糖尿病尿蛋白進(jìn)展的預(yù)測(cè)指標(biāo)[8]。

通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，血糖、血脂以及凝血都參與了DN的形成過(guò)程，因此在治療DN的過(guò)程中，除了降血糖血脂的治療，還應(yīng)注意對(duì)HCY的控制，并且根據(jù)凝血檢測(cè)的結(jié)果早期適當(dāng)治療，就可能有效的阻止或推遲DN的發(fā)生。

[1]周小玲,陳孟華.2型糖尿病腎病患者不同分期血清脂聯(lián)素水平變化及其影響因素[J].海南醫(yī)學(xué),20l0,21(24):17-19.

[2]王雪梅,高 琳,王小春,等.血脂異常及凝血功能障礙與糖尿病腎病的關(guān)系研究[J].遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,33(4):346-350.

[3]郭 瑋,吳 炯,唐文佳,等.不同時(shí)段尿白蛋白在診斷早期糖尿病腎臟損傷中的應(yīng)用[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2009,32(10): 1091-1094.

[4]vander Poll T.Thrombin and diabetic nephropathy[J].Blood,2011, 117(19):5015-5016.

[5]Flether CD,Berman JJ,Corless C,et al.Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors:A consensus approach[J].Hum Pathol,2002,3: 459-465.

[6]唐明照,吳呂燕.Cys-C、HCY、Hs-CRP、β2-MG、Cr聯(lián)合檢測(cè)對(duì)糖尿病腎病診斷的應(yīng)用價(jià)值[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(3):86-87.

[7]劉光明,黃小兵,陳世豪,等.2型糖尿病腎病患者血清脂蛋白(a)和半胱氨酸蛋白酶抑制劑C的變化及相關(guān)性研究[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2011,32(4):455-459.

[8]楊軼萍,楊菊紅,常寶成,等.纖維蛋白原是2型糖尿病尿蛋白進(jìn)展的預(yù)測(cè)指標(biāo)[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2012,28(9):726-728.

Significance of the detection of blood lipids and four coagulation tests in patients with type 2 diabetic nephropathy.

WU Xiu-ji1,2,TANG Ai-guo1,WU Jian-ying2,DENG Bi-lan2,YU Xing2.1.Department of Clinical Laboratory,the Second Xiangya Hospital of Central South University,Changsha 410011,Hunan,CHINA;2.Department of Clinical Laboratory,Haikou People's Hospital,Xiangya School of Medicine,Central South University,Haikou 570208, Hainan,CHINA

Objective To explore the changes and clinical significance of blood lipids and four coagulation tests in patients with type 2 diabetic nephropathy.Methods150 cases of type 2 diabetic nephropathy(T2DN)and 37 healthy people(control group)were selected in the study.According to MAU,the patients with Type 2 Diabetic Nephropathy were subdivided into three group:normal albuminura group(70 cases，24 h MAU＜30 mg/24 h),microalbuminura group(50 cases,24 h MAU 30～300 mg/24 h)and clinical proteinuria group(30 cases,24 h MAU＞300 mg/24 h).Fasting blood glucose(FBG),triglyceride(TG),homocysteine(HCY),glycosylated hemoglobin(HbA1c),prothrombin time(PTc,activated partial thrombin time(APTT),fibrinogen(FIB)and thrombin time(TT)were compared between groups.In addition,multiple linear regression analysis was applied with MTP as a dependent variable and FBG, TG,HCY and HbA1cas independent variables.Results(1)Compared with healthy controls,FBG,TG and FIB in the other three groups significantly increased(P＜0.01),and TT was extended obviously(P＜0.01).(2)Compared with healthy control and microalbuminura groups，F(xiàn)IB in clinical proteinuria group significantly increased(P＜0.05)and TT extended significantly(P＜0.05).(3)Compared with healthy controls and microalbuminura group,HCY in clinical proteinuria group significantly increased(P＜0.05).Compared with healthy controls,HbA1cin clinical proteinuria group significantly increased(P＜0.05).(4)The multivariate linear regression equation analysis demonstrated that HCY, FBG,TG and HbA1cwere in descending order to impact MTP.Conclusion(1)There were abnormal blood lipid levels and blood coagulation function disorder in T2DN patients compared to healthy people.(2)With the increase of MAU, HCY,HbA1cand FIB gradually raised and TT gradually extended.(3)HCY impacted MTP mostly,followed by FBG.

Diabetic nephropathy;Four coagulation tests;Blood lipids

R587.2

A

1003—6350（2014）10—1473—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.10.0566

2013-10-30)

吳秀繼。E-mail：66701010@163.com