蔣山姍，王顯龍，馮呂金，于 昊，張 婧，洪桂洵

（1.深圳市福田區(qū)中醫(yī)院放射科，廣東 深圳 518034；2.南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院醫(yī)學診斷中心，廣東 廣州 510282；3.中山大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)學影像科，廣東 廣州 510080）

脊髓亞急性聯合變性的臨床和MRI影像學分析

蔣山姍1，王顯龍2，馮呂金2，于 昊2，張 婧2，洪桂洵3

（1.深圳市福田區(qū)中醫(yī)院放射科，廣東 深圳 518034；2.南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院醫(yī)學診斷中心，廣東 廣州 510282；3.中山大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)學影像科，廣東 廣州 510080）

目的 探討脊髓亞急性聯合變性（SCD）的臨床和MRI影像學特點。方法 回顧性分析12例SCD患者的MRI影像圖像及臨床診治資料。結果12例患者均因神經系統(tǒng)損害體征起病，血清維生素B12降低6例，升高2例，正常4例。1例MRI檢查未見明顯異常。11例患者MRI檢查能直觀地顯示病灶，其中1例表現為脊髓萎縮，其余10例表現為頸胸段脊髓后、側索的對稱性T1WI等或稍低信號和T2WI高信號，其中1例合并顱內異常信號?；颊呓浘S生素B12治療后，11例癥狀有明顯改善，1例無明顯改善。結論MRI檢查能準確顯示病變部位，且病灶形態(tài)具有一定影像學特異性，對SCD的診斷有輔助作用。

脊髓亞急性聯合變性；維生素B12缺乏；磁共振成像

脊髓亞急性聯合變性(Subacute combined degeneration of the spinal cord，SCD)是由于維生素B12吸收和(或)代謝障礙引起的神經系統(tǒng)脫髓鞘病變，本文收集經臨床診斷、治療后證實的SCD共12例，對其臨床資料及MRI征象進行回顧性分析，旨在加深對這一疾病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取中山大學附屬第一醫(yī)院和南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院神經內科2009年3月至2013年9月期間住院治療的SCD患者共12例，診斷均符合Hemmer等[1]提出的診斷標準，其中男性8例，女性4例，年齡33～65歲，平均(54.7±21.6)歲，以中老年男性多見；就診時病程2個月～2年；既往病史包括長期素食或節(jié)食2例，酗酒史1例，慢性淺表性胃炎2例，胃部分切除2例，克隆恩病1例，糖尿病3例，1例無特殊病史。

1.2 臨床癥狀及體征 (1)首發(fā)癥狀：雙下肢或四肢麻木4例，行走不穩(wěn)2例，雙下肢無力1例，雙下肢麻木并行走不穩(wěn)2例，雙下肢無力并行走不穩(wěn)1例，雙下肢麻木、無力合并行走不穩(wěn)2例。(2)感覺障礙：末稍型痛溫覺減退4例，傳導束型感覺障礙7例；深感覺障礙7例，束帶感1例，深感覺障礙合并束帶感4例。(3)運動障礙：雙下肢肌力Ⅳ級6例，Ⅲ級3例，Ⅱ級1例，四肢輕癱1例，雙下肢肌萎縮1例；肌張力增高7例，肌張力減低2例，肌張力無明顯改變3例。(4)反射：腱反射亢進5例，腱反射減低1例，雙側巴彬斯基征陽性2例，腱反射亢進合并雙側巴彬斯基征陽性3例，雙側巴彬斯基征可疑1例。(5)共濟運動：跟膝脛試驗陽性5例，Romberg征陽性7例。精神癥狀2例。

1.3 實驗室檢查 所有病例治療前均行血常規(guī)、血清維生素B12檢查。血常規(guī)示血紅蛋白降低5例，平均紅細胞體積增大2例，血紅蛋白降低合并平均紅細胞體積增大2例，3例血常規(guī)未見明確異常；血清維生素B12降低6例，升高2例，4例未見異常。本組SCD患者中7例進行了腦脊液檢查，其中3例結果異常，表現為腦脊液蛋白輕度增高。

1.4 MRI影像學檢查 所有患者均根據查體定位行頸椎或胸椎MRI檢查，其中5例行頸椎、胸椎聯合掃描，2例行頭部、頸椎聯合掃描。采用SIMENSE3.0T或PHILIPS 3.0T磁共振掃描機及脊柱矩陣線圈，FSE序列行矢狀位T1WI、T2WI及軸位T2WI掃描，頻率選擇脂肪抑制技術行T2WI壓脂掃描，層厚3 mm，層間距1 mm，FOV 32 cm。4例行頸椎或胸椎矢狀位T1WI增強掃描，對比劑用Gd-DTPA，劑量為0.1 mmol/kg體重，行T1WI，掃描方法與參數同平掃。其中2例行常規(guī)頭顱平掃，軸位T1WI、T2WI及冠狀位FLAIR，FOV 230 mm，層厚7 mm，間距0.7 mm。

2 結 果

2.1 MRI影像學表現 本組12例患者中初次MRI報告提示SCD診斷者9例，3例未能提示SCD診斷。10例MRI提示病變范圍為C2～T12，病灶長度為3～15個椎體，其中1例合并顱內病變。此10例患者頸椎或（和）胸椎矢狀面圖像上顯示脊髓背側不同范圍的細長條狀異常信號。T2WI上均為高或較高信號，T1WI上為等信號者7例、稍低信號者3例(見圖1、圖2)，T2WI FLAIR圖像上病灶高信號不被抑制；橫軸面T2WI顯示后索受累6例，后索、側索同時受累4例，表現為脊髓后索、側索部位雙側對稱性小斑片狀異常高信號影，呈“山”或“八”字形改變(見圖1、圖2)，相應部位脊髓均無膨脹性改變；其中4例行Gd-DTPA增強掃描，病灶無明顯強化（見圖1、圖2）。1例合并顱內病變的患者表現為雙側大腦半球、腦干、小腦、胼胝體壓部多發(fā)小斑片樣異常信號，T2WI為較高信號，T1WI上為等或稍低信號；1例表現為頸胸段脊髓輕度萎縮；1例頸椎掃描未見異常改變。

圖1 女，27歲，頸髓SCD

圖2 男，33歲，胸髓SCD

2.2 治療與隨訪結果 本組12例SCD患者均肌肉注射500～1 000 μg/d維生素B12，并補充鐵劑、葉酸，聯合肢體康復鍛煉、針灸理療等，11例患者脊髓側后索損害癥狀及體征有不同程度好轉，其中3例行MRI復查，示病灶范圍縮小、消失。另1例未見明顯改善。

3 討 論

3.1 病因及發(fā)病機制 脊髓亞急性聯合變性是與維生素B12缺乏有關的神經系統(tǒng)疾病，正常人體內維生素B12完全來源于食物，胃黏膜內因子能加速維生素B12在回腸黏膜吸收，若吸收和(或)代謝過程中任一環(huán)節(jié)障礙均可引起維生素B12缺乏。如胃腸道疾病如慢性萎縮性胃炎、回腸炎、胃回腸大部分切除術后或長期藥物(常用胃酸抑制劑或雙胍類口服降糖藥)；自身免疫性疾病出現抗內因子抗體、抗胃壁細胞抗體使內因子過度損耗，也可引起維生素B12吸收異常。本組12例患者除1例無明確特殊病史外中11例均屬于吸收類病因。在轉運環(huán)節(jié)中如果相應的運鈷胺蛋白缺乏或異常，可在血清維生素B12正常的情況下減少組織中活性維生素B12[2]。本文中12例患者均在肌肉注射維生素B12前行血清維生素B12檢查，其中降低6例(50%)，正常4例(25%)，另2例(16.7%)升高。因此臨床懷疑SCD的患者酌情可加做維生素B12吸收實驗以及測定紅細胞中維生素B12濃度。2例血清維生素B12升高的患者，結合病史推測可能與自行不規(guī)律口服B族維生素有關。在中樞神經系統(tǒng)中，維生素B12通過甲基維生素B12(MeB12)以及腺苷維生素B12(AdoB12)兩種形式影響髓鞘的形成和結構穩(wěn)定性而起作用。作為必要的輔助因子，維生素B12作用于甲硫氨酸合成酶和甲基丙二酰輔酶A變位酶的催化反應中，生成的S-腺苷甲硫氨酸作為唯一來源提供甲基給中樞神經系統(tǒng)眾多甲基化反應。這些甲基化反應可以促進合成神經細胞內核酸和蛋白，參與形成髓鞘、突觸內線粒體和核糖體膜，并且同時增強合成髓鞘的主要成分卵磷脂[3]，因此維生素B12數量異?？蓪е虏煌潭鹊乃枨使δ軗p害。在SCD的發(fā)病過程中，MeB12導致髓鞘甲基化明顯障礙[4]而AdoB12阻礙合成正常脂肪酸[5-6]，降低髓鞘結構的穩(wěn)定性，引起髓鞘纖維的繼發(fā)損害，神經細胞的最終死亡。

3.2 SCD的臨床表現 SCD多見于中老年人男性，但男女均可發(fā)病，本組病例中8例(66.7%)為男性，符合文獻報道[7-8]。本病呈亞急性或慢性起病，通常以下肢麻木為首發(fā)癥狀，感覺障礙由下肢遠端逐漸向上持續(xù)進展，主要臨床表現以痙攣性癱瘓、感覺性共濟失調及周圍神經障礙的脊髓后索、側索癥狀為主，可伴有四肢感覺異常、下肢肌力及肌張力改變，神經系統(tǒng)檢查有腱反射亢進或減退，病理征陽性或陰性，如累及顱內可出現大腦受損癥狀，如反應遲鈍、記憶力減退等。本文中12例患者均以下肢感覺障礙伴不同程度肌力改變?yōu)槭装l(fā)癥狀，其中感覺障礙以傳導束型感覺障礙(58.3%)最多見。而下肢肌力降低的同時多伴肌張力的異常，絕大多數伴隨腱反射改變，巴彬斯基征、跟膝脛試驗或Romberg征等病理征陽性。本組患者中1例出現腱反射減低，此例雙下肢輕度萎縮合并傳導束型痛溫覺減退，肌電圖示周圍神經損害。本文中2例合并精神癥狀，1例頭顱MRI顯示為雙側大腦半球、腦干、小腦、胼胝體壓部多發(fā)小斑片樣異常信號，提示大腦白質受累，另1例未做頭顱MRI檢查。

3.3 SCD的MRI特點 SCD是一種脊髓亞急性脫髓鞘病變，目前只有MRI是能顯示SCD脊髓病灶的唯一一種影像學檢查方法[9]。MRI示SCD病變主要位于頸胸段脊髓，本組12例患者中10例表現為病變位于頸和(或)胸段的髓內，其中脊髓后索受累6例，后索、側索聯合受累4例，與文獻報道一致[10-12]。有文獻報道SCD同時累及后索、側索、前索和部分灰質[13]，本組未發(fā)現類似病例。本組10例患者在MRI矢狀面圖像上病灶顯示脊髓背側不同范圍的縱行細長條狀異常信號，T1WI為等或稍低信號、T2WI為高信號，病變區(qū)脊髓無增粗或膨脹性改變，在橫軸位圖像上病變特征性地對稱性分布于后索及側索，使病灶呈“W”或“八”字形改變，其中4例加做增強，顯示病灶未見明顯強化。而有文獻報道病灶可有輕度強化，推測當髓鞘脫失、膠質增生導致血腦屏障破壞時病灶可出現強化[12]。此10例患者中1例聯合頭顱MRI檢查顯示雙側大腦半球、腦干、小腦、胼胝體壓部多發(fā)小斑片樣異常信號，此例合并顱內病變推測與SCD引發(fā)大腦錐體束及脊髓小腦變性改變有關[14]，另2例患者1例頸椎掃描未見異常改變，1例表現為頸胸段脊髓輕度萎縮。Murata等[15]認為慢性階段的SCD以纖維增生為主，膠質細胞增生不明顯，因此MRI表現可正常[15]，若病程繼續(xù)延長，增生的纖維使神經膠質瘢痕收縮，則表現為脊髓萎縮[16]，本文中表現為脊髓輕度萎縮的1例患者，病程超過2年。本文3例患者治療后MRI復查示病灶范圍明顯縮小，其中2例患者病程不超過3個月，1例為4個月，提示SCD早期治療效果明顯。

3.4 SCD的MRI鑒別診斷 (1)脊髓多發(fā)性硬化(MS)：女性多見，為脫髓鞘病變，MR示髓內多發(fā)長條狀T2WI高信號，分布無對稱趨勢，脊髓無明顯增粗，而活動期Gd-DTPA增強掃描可見強化，應用激素治療有效，臨床病史反復。(2)急性脊髓炎：主要為病毒感染引起的自身免疫反應繼而導致的中樞系統(tǒng)脫髓鞘，發(fā)病年齡低，兒童、青年多見。典型病灶位于脊髓中央的灰質，且病變區(qū)脊髓腫脹明顯，邊緣模糊，增強后病灶呈輕度小斑片狀強化。起病急且發(fā)病前常有上呼吸道、消化道感染前驅癥狀或疫苗接種史。(3)髓內腫瘤：起病緩慢，占位效應明顯，但一般病灶范圍受限,常同時累及脊髓灰質和白質，增強后呈結節(jié)樣或花環(huán)樣顯著強化。

SCD所引起的神經功能缺損早期是可逆的，發(fā)病3個月內早期正規(guī)應用維生素B12治療，能治愈或者明顯改善癥狀50%以上的患者，但癥狀較重的、病程較長的患者會后遺程度不同的神經功能損害[17]，因此臨床強調早期診斷以早期治療。而SCD起病隱匿，缺乏特征性癥狀體征，很容易誤診或漏診，臨床主要依靠實驗室檢查，神經電生理檢查等輔助檢查來協助診斷。MRI可明確SCD病變部位與范圍，不僅對SCD的早期診斷與鑒別診斷有重要輔助作用，而且對臨床治療和隨訪有一定價值。而越來越多新涌現出的MRI技術，如擴散加權成像（DWI）、多b值的擴散加權成像、擴散張量成像(DTI)、脊髓擴散張量纖維束示蹤成像(DTT)及脊髓功能磁共振技術(fMRI)必將為脊髓疾病SCD的診斷提供更多有意義的線索，我們期待更進一步的研究。

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Clinical and MRI features of subacute combined degeneration of the spinal cord.

JIANG Shan-shan1,WANG Xian-long2,FENG Lv-jin2,YU Hao2,ZHANG Jing2,HONG Gui-xun3.1.Department of Radiology,Futian Hospital of TCM,Shenzhen 518034,Guangdong,CHINA;2.Medical Diagnosis Center,The Affiliated Zhujiang Hospital of Southern Medical University,Guangzhou 510282,Guangdong,CHINA;3.Medical Imaging Department,The First Affiliated Hospital of Zhongshan University,Guangzhou 510080,Guangdong,CHINA

Objective To investigate the clinical and MRI features of patients with subacute combined degeneration of the spinal cord(SCD).MethodsThe MRI images and other clinical data of 12 patients with SCD were collected and retrospectively analyzed.All the patients had underwent MRI scan before clinical diagnosis and four of them accepted enhanced MRI scan and three of them undertook the follow-up MRI scan after Vitamin B12 treatment. Results The initial clinical features of 12 patients were damage in nervous system among whom there were 6 patients with low serum vitamin B12level,4 patients with normal serum vitamin B12level and 2 patients with high serum vitamin B12level.In these 12 cases,there was 1 case with no MRI abnormality and 11 cases with obvious lesions, among which there was 1 case of amyelotrophy and the other ten cases were of lesions in dorsal columns or lateral columns of cervical or thoracic spinal cord showing symmetric hyperintensity on T2WI and isointensity or mild hypointensity on T1WI.In these 10 cases,there was 1 case complicated with intracranial abnormal signals.After Vitamin Bl2supplementation，significant improvement was observed in 11 patients and 1 case with no improvement in symptoms. Conclusion SCD has specific MRI characteristics and the extent of lesion could be clearly showed on MRI.MRI study is helpful for the diagnosis of SCD.

Subacute combined degeneration;Vitamin B12deficiency;Magnetic resonance imaging

R445

A

1003—6350（2014）10—1460—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.10.0562

2014-01-02)

洪桂洵。E-mail：trueangel_xun@163.com