江霞輝，鄧松青，柯華壽

（茂名市婦幼保健院兒二科，廣東 茂名 525000）

小兒肺炎繼發(fā)性腹瀉相關(guān)因素分析及微生態(tài)制劑的預(yù)防作用

江霞輝，鄧松青，柯華壽

（茂名市婦幼保健院兒二科，廣東 茂名 525000）

目的 探討小兒肺炎繼發(fā)性腹瀉的相關(guān)因素及微生態(tài)制劑的預(yù)防作用。方法回顧性分析2011年7月至2013年6月我院收治的300例肺炎患兒的臨床資料。以應(yīng)用抗生素的同時(shí)應(yīng)用酪酸梭菌活菌散治療的患兒為觀察組（n=160例），以單純采用抗生素治療或住院3 d出現(xiàn)肺炎繼發(fā)性腹瀉后才加用酪酸梭菌活菌散的患兒為對(duì)照組(n=140例)。先采用單因素χ2檢驗(yàn)篩選出與小兒肺炎繼發(fā)性腹瀉有關(guān)的因素，再采用非條件Logistic多因素回歸分析其危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素。結(jié)果共有90例患兒發(fā)生繼發(fā)性腹瀉，其中觀察組28例(17.5%)，對(duì)照組62例(44.3%)，觀察組發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.882，P＜0.05)。單因素χ2分析結(jié)果顯示：患兒年齡、居住地、病情程度、血中性粒細(xì)胞比例、血紅蛋白量、是否使用激素、是否使用微生態(tài)制劑、是否進(jìn)行侵入性操作、住院時(shí)間與肺炎繼發(fā)性腹瀉有關(guān)。非條件Logistic回歸模型多因素分析進(jìn)一步篩選出3個(gè)危險(xiǎn)因素[患兒年齡(χ2=14.121，P=0.000)、住院時(shí)間(χ2=11.533，P=0.002)、接受侵入性操作(χ2=6.828，P=0.009）]和1個(gè)保護(hù)因素[應(yīng)用微生態(tài)制劑（χ2=12.474，P=0.001）]。結(jié)論年齡小、住院時(shí)間長(zhǎng)以及接受侵入性操作可以增加肺炎患兒的繼發(fā)性腹瀉的發(fā)生率；采用微生態(tài)制劑治療可以降低其發(fā)生率，提示其具有良好的預(yù)防作用。

小兒肺炎繼發(fā)性腹瀉；相關(guān)因素；微生態(tài)制劑；預(yù)防

肺炎繼發(fā)性腹瀉是臨床兒科常見(jiàn)疾病之一，其致病原因主要兩種，一是肺炎本身的致病菌感染導(dǎo)致的腸道微生態(tài)平衡失調(diào)，二是肺炎采用抗生素治療導(dǎo)致的腸道微生態(tài)平衡失調(diào)[1]。當(dāng)前，抗生素使用不當(dāng)?shù)那闆r非常常見(jiàn)，因此小兒肺炎繼發(fā)性腹瀉的發(fā)病率隨之上升[2]。小兒肺炎繼發(fā)性腹瀉不但增加了患兒的痛苦，同時(shí)也增加了其他院內(nèi)感染的概率，因此，小兒肺炎繼發(fā)性腹瀉的早期預(yù)防、治療顯得尤為重要[3]。筆者回顧性分析300例肺炎患兒的臨床資料，以期找出與小兒肺炎繼發(fā)性腹瀉相關(guān)的危險(xiǎn)因素與保護(hù)因素，為小兒肺炎繼發(fā)性腹瀉的預(yù)防提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年7月至2013年6月我院收治的300例肺炎患兒。入選患兒均符合我國(guó)制定的小兒肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除入院時(shí)合并腹瀉或者入院后3 d內(nèi)出現(xiàn)腹瀉的患兒。300例肺炎患兒年齡1個(gè)月～12歲，男性172例，女性128例。

1.2 分組方法 以應(yīng)用抗生素的同時(shí)應(yīng)用微生態(tài)制劑(酪酸梭菌活菌散，商品名：寶樂(lè)安；生產(chǎn)廠家：青島東海藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字S20040088；規(guī)格：500 mg/袋；含酪酸梭菌活菌數(shù)不低于1.0×107CFU/g；＜1歲者，每次半袋，每日兩次；1～5歲者，每次1袋，每日兩次；＞5歲者，每次1袋，每日3次，溫開(kāi)水或牛奶送服)治療的患兒為觀察組(n=160例)，以單純采用抗生素治療或住院3 d出現(xiàn)肺炎繼發(fā)性腹瀉后才加用酪酸梭菌活菌散的患兒為對(duì)照組(n= 140例)。小兒肺炎繼發(fā)性腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：臨床表現(xiàn)為呼吸困難，肺部聽(tīng)診有細(xì)濕啰音或者肺部啰音不明顯但是胸部X線檢查有炎性表現(xiàn)，入院3 d后出現(xiàn)排便次數(shù)增多，每日在3次以上，糞便性狀發(fā)生改變。

1.3 調(diào)查方法 自制調(diào)查表，從住院病歷中摘錄所需內(nèi)容。調(diào)查項(xiàng)目包括：患兒的年齡、性別、居住地、體重評(píng)價(jià)、入院時(shí)間、住院時(shí)間、診斷、病情程度、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒比例、血紅蛋白計(jì)數(shù)、胸部X線表現(xiàn)、激素使用、抗生素使用、微生態(tài)制劑使用、侵入性操作等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 整理所獲資料數(shù)據(jù)，采用SPSS14.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，先進(jìn)行單因素χ2檢驗(yàn)，篩選出與小兒肺炎繼發(fā)性腹瀉有關(guān)的單因素；再采用非條件Logistic多因素回歸分析，篩選出小兒肺炎繼發(fā)性腹瀉的危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素；所有檢驗(yàn)分析以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 小兒肺炎繼發(fā)性腹瀉的發(fā)生率 本研究300例肺炎患兒共有90例發(fā)生繼發(fā)性腹瀉，其中觀察組28例(28/160，17.5%)，對(duì)照組62例(62/140，44.3%)，觀察組發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.882，P＜0.05)。

2.2 與繼發(fā)性腹瀉相關(guān)單因素分析 單因素χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示：發(fā)病年齡、居住地、病情程度、住院時(shí)間、血中性粒細(xì)胞比例、血紅蛋白量、應(yīng)用激素、應(yīng)用微生態(tài)制劑、接受侵入性操作與小兒肺炎繼發(fā)性腹瀉有關(guān)，見(jiàn)表1。

表1 小兒肺炎繼發(fā)性腹瀉相關(guān)單因素分析(例)

2.3 非條件Logistic多元素回歸分析 將以上的相關(guān)因素進(jìn)行非條件Logistic多元素回歸分析，結(jié)果篩選出小兒肺炎繼發(fā)性腹瀉的3個(gè)危險(xiǎn)因素分別為發(fā)病年齡、住院時(shí)間、接受侵入性操作；1個(gè)保護(hù)因素為應(yīng)用微生態(tài)制劑，見(jiàn)表2。

表2 小兒肺炎繼發(fā)性腹瀉相關(guān)因素非條件Logistic多元素回歸分析

3 討 論

國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)顯示，小兒肺炎繼發(fā)性腹瀉的發(fā)生率在25.0%～53.0%，與本研究對(duì)照組發(fā)生率基本一致[4]。Butler等[5]認(rèn)為小兒肺炎繼發(fā)性腹瀉的發(fā)生率取決于腹瀉的定義、宿主因素和抗生素的使用等。因此，了解小兒肺炎繼發(fā)性腹瀉的危險(xiǎn)因素，有助于預(yù)防小兒肺炎繼發(fā)性腹瀉的發(fā)生。

臨床發(fā)現(xiàn)住院時(shí)間是所有院內(nèi)感染的主要危險(xiǎn)因素之一[6]。本組資料結(jié)果顯示，隨著患兒住院時(shí)間的延長(zhǎng)，發(fā)生繼發(fā)性腹瀉的危險(xiǎn)性隨之升高，因此，為了降低小兒肺炎繼發(fā)性腹瀉的發(fā)生率，應(yīng)在住院期間給予患兒積極有效的治療，盡量縮短住院時(shí)間。本組結(jié)果還顯示，患兒發(fā)病年齡越小繼發(fā)性腹瀉的發(fā)生率越高，發(fā)病年齡成為小兒肺炎繼發(fā)性腹瀉的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。分析原因可能與年齡越小機(jī)體的消化系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)功能越不完善，容易受到疾病本身和抗生素等內(nèi)外界因素的影響而導(dǎo)致腹瀉有關(guān)[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，病情越重、住院期間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和接受侵入性操作(如鼻飼、氣管插管等)的患兒發(fā)生繼發(fā)性腹瀉的概率較高。這是因?yàn)檫M(jìn)行侵入性操作，不但反映了患兒的病情較重，同時(shí)侵入性操作也增加了醫(yī)源性感染的概率；病情較重和應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可造成患兒的免疫力下降，增加治療難度，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，同時(shí)接受侵入性操作的幾率增大，當(dāng)然此類(lèi)患兒抗生素的用量也比輕癥患兒要多，使用時(shí)間也長(zhǎng)，因抗生素自身對(duì)胃腸道的刺激和繼發(fā)的腸道菌群失調(diào)導(dǎo)致肺炎繼發(fā)性腹瀉的發(fā)生率增高。因此，為了降低小兒肺炎繼發(fā)性腹瀉的發(fā)生率，臨床兒科醫(yī)生一定要掌握好激素和侵入性操作的適應(yīng)證，對(duì)此類(lèi)患兒應(yīng)采取積極有效的預(yù)防措施。然而，以上三個(gè)相關(guān)因素只有侵入性操作進(jìn)入了最后的Logistic多元素回歸分析，病情嚴(yán)重程度和使用糖皮質(zhì)激素并未進(jìn)入，分析原因可能是有無(wú)接受侵入性操作較其他兩項(xiàng)相關(guān)因素更能客觀地反映患兒病情的嚴(yán)重程度。

目前，對(duì)小兒肺炎繼發(fā)性腹瀉的治療意見(jiàn)尚未完全統(tǒng)一。部分學(xué)者的觀點(diǎn)是肺炎繼發(fā)性腹瀉即抗生素相關(guān)性腹瀉，一旦發(fā)生應(yīng)停用抗菌素，但是臨床發(fā)現(xiàn)停用抗生素僅對(duì)20%左右抗生素相關(guān)性腹瀉有效，而且在肺炎沒(méi)有得到完全控制的前提下貿(mào)然停止抗生素可能會(huì)使肺炎病情反彈加重[8]。部分學(xué)者認(rèn)為如果導(dǎo)致小兒肺炎繼發(fā)性腹瀉的致病原明確，采用敏感抗生素治療還可能對(duì)控制病情有效；但是繼續(xù)使用抗生素又存在進(jìn)一步加重腸道菌群失調(diào)的問(wèn)題[9]。因此，現(xiàn)在的觀點(diǎn)是提倡提前預(yù)防小兒肺炎繼發(fā)性腹瀉的發(fā)生[10]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外有大量關(guān)于微生態(tài)制劑防治小兒肺炎繼發(fā)性腹瀉的相關(guān)報(bào)道[11]。本研究結(jié)果顯示，在抗生素治療的同時(shí)應(yīng)用微生態(tài)制劑(酪酸梭菌活菌散)治療的肺炎患兒，其繼發(fā)性腹瀉的發(fā)生率明顯低于沒(méi)有同時(shí)應(yīng)用微生態(tài)制劑治療的肺炎患兒。在有效控制發(fā)病年齡、病情嚴(yán)重程度及住院時(shí)間等相關(guān)因素的混雜偏倚后，非條件Logistic多元素回歸分析仍顯示入院后預(yù)防性應(yīng)用微生態(tài)制劑可以有效地降低小兒肺炎繼發(fā)性腹瀉的發(fā)生率，其OR和95%CI為0.313(0.183～0.607)。分析原因與酪酸梭菌活菌散的藥理作用有關(guān)。

酪酸梭菌活菌散為酪酸梭菌活菌(芽孢)制劑，能耐受胃酸進(jìn)入腸道，分泌腸黏膜再生和修復(fù)的重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)酪酸(丁酸)，修復(fù)受損傷的腸黏膜，消除炎癥，營(yíng)養(yǎng)腸道，并能促進(jìn)雙歧桿菌等腸道有益菌生長(zhǎng)，抑制痢疾志賀氏菌等腸道有害菌生長(zhǎng)，恢復(fù)腸道菌群平衡，減少胺、氨、吲哚等腸道毒素的產(chǎn)生及對(duì)腸黏膜的毒害，恢復(fù)腸免疫功能和正常的生理功能。本品對(duì)大鼠免疫性潰瘍性結(jié)腸炎有顯著治療作用，能抑制IL-8、TNF-α等致炎癥因子的過(guò)度異常表達(dá)，抑制抗結(jié)腸抗體IgG的過(guò)度表達(dá)，降低B淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率，提高T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率，糾正腸免疫紊亂，恢復(fù)腸免疫耐受力，消除炎癥、潰瘍，有效治療潰瘍性結(jié)腸炎。同時(shí)酪酸梭菌在腸道內(nèi)產(chǎn)生酶和維生素類(lèi)有益物質(zhì)，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收[12]。研究發(fā)現(xiàn)本品對(duì)氨芐青霉素引起的小鼠腹瀉有止瀉作用，體外試驗(yàn)結(jié)果顯示：本品對(duì)01群霍亂弧菌、0139霍亂弧菌、腸出血性大腸桿菌0157和痢疾志賀菌的生長(zhǎng)有抑制作用[13]。而且，本研究采用酪酸梭菌活菌散防治小兒肺炎繼發(fā)性腹瀉的過(guò)程中，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，說(shuō)明其安全性較高。李紅梅[14]報(bào)道采用培菲康治療抗生素相關(guān)性腹瀉臨床有效率達(dá)到92%。劉洪臣等[15]曾報(bào)道采用微生態(tài)制劑預(yù)防小兒抗生素相關(guān)性腹瀉取得了良好的效果。因此，作者推薦在使用抗生素治療小兒肺炎的同時(shí)應(yīng)用微生態(tài)制劑預(yù)防繼發(fā)性腹瀉的發(fā)生。

本研究的優(yōu)勢(shì)在于采用單因素卡方檢驗(yàn)結(jié)合多因素Logisti回歸分析的方法，既能反應(yīng)出各單因素的主效應(yīng)，又能較好地處理各關(guān)聯(lián)因素之間的相互作用，控制混雜偏倚。而且，本研究所有數(shù)據(jù)均通過(guò)查閱既往住院病歷獲得，有效地避免了回訪調(diào)查對(duì)象造成的回憶偏倚。因此，本研究的結(jié)果是客觀可靠的。但是相關(guān)性研究一般要求進(jìn)行大樣本調(diào)查，本研究入選樣本數(shù)量尚小，還需擴(kuò)大入選樣本數(shù)量進(jìn)一步研究，以期獲得更加準(zhǔn)確的結(jié)果。

[1]詹 軍.小兒肺炎繼發(fā)性腹瀉治療效果及危險(xiǎn)因素研究[J].臨床合理用藥雜志,2013,6(18):21-22.

[2]張愛(ài)波,陳素紅,陳志敏,等.小兒肺炎繼發(fā)腹瀉的相關(guān)因素分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2012,50(34):27-28,30.

[3]Weed HG.ACP Journal Club.Review:Probiotics prevent C.difficile-associated diarrhea in patients using antibiotics[J].Ann Intern Med,2013,159(8):JC7.

[4]Amos Aegerter V,Bally F.Role of probiotics in the treatment and prevention of antibiotics-associated diarrhea[J].Rev Med Suisse, 2012,8(357):1907-1910.

[5]Butler CC,Duncan D,Hood K,et al.Does taking probiotics routinely with antibiotics prevent antibiotic associated diarrhoea[J].BMJ, 2012,15(10):679-682.

[6]侯麗影,李 晶.小兒肺炎繼發(fā)腹瀉的相關(guān)因素分析與微生態(tài)制劑的治療效果觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013,19(14):69-70.

[7]劉 穎.預(yù)防性應(yīng)用金雙岐對(duì)嬰幼兒肺炎繼發(fā)性腹瀉的防治效果分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,11(9):593-594.

[8]張 萍.新生兒抗生素相關(guān)性腹瀉的危險(xiǎn)因素分析及防治[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,11(9):502-503.

[9]郭 瑜.微生態(tài)制劑預(yù)防兒童社區(qū)獲得性肺炎繼發(fā)腹瀉療效觀察[J].吉林醫(yī)學(xué),2010,31(19):3010-3012.

[10]曲春霞.微生態(tài)制劑對(duì)小兒肺炎并發(fā)腹瀉的預(yù)防作用[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè),2012,14(36):142-142.

[11]王月娥.酪酸梭菌活菌膠囊治療小兒腹瀉52例療效觀察[J].山西醫(yī)藥雜志:上半月,2013,42(6):678-679.

[12]何金奎,王丹丹.酪酸梭菌活菌片防治肺炎合并腹瀉療效觀察[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè),2012,14(36):23-23.

[13]王梅琴.酪酸梭菌活菌片防治嬰幼兒肺炎繼發(fā)性腹瀉療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2012,9(26):67-68

[14]李紅梅.培菲康治療嬰幼兒肺炎繼發(fā)性腹瀉療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2013,9(3):153-154.

[15]劉洪臣,楊麗英,曹愛(ài)紅,等.微生態(tài)制劑預(yù)防新生兒抗生素相關(guān)性腹瀉的臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,11(5):469-470.

Relative factors of secondary diarrhea in children with pneumonia and the prevention of probiotics on it

JIANG Xia-hui,DENG Song-qing,KE Hua-shou.The Second Branch of Pediatric Department,Maoming Mother and Children Hospital,Maoming 525000,Guangdong,CHINA

Objective To investigate the relative factors of secondary diarrhea in children with pneumonia and discuss the prevention function of probiotics on it.MethodsClinical data from 300 pneumonia children with diarrhea,seen between July 2011 and June 2013,were collected retrospectively.The patients who had been undertaken antibiotic in combination with live clostridium butyricum were grouped as observation group(n=160).The patients who had been undertaken antibiotic treatment only or suffered diarrhea 3 days after hospitalization and added live clostridium butyricum were grouped as control group(n=140).Chi-square test was used to screen out the factors which associated with pneumonia children with diarrhea,then the unconditioned Logistic multifactor regression analysis was used to finger out the risk factors and protective factors.ResultsA total of 90 cases of children had secondary diarrhea with 28 cases from observation group(17.5%)and 62 cases from control group(44.3%).The incidence of observation group was significantly lower than that of the control group(χ2=4.882,P＜0.05).Age,place of residence,the degree of disease,blood neutrophils ratio,quantity of hemoglobin,using hormones,microecologics,invasive operation and hospitalization time were associated with pneumonia secondary diarrhea by Chi-square test analysis.Unconditional Logistic regression model analysis further revealed three risk factors:age(χ2=14.121,P=0.000),the length of hospital stay(χ2=11.533,P=0.002),and accepting the invasive operation(χ2=6.828,P=0.009),and one protection factors: application of microecologics(χ2=12.474,P＜0.001).ConclusionYounger child,long hospitalization and invasive operation can increase the incidence of secondary diarrhea in pneumonia children,while using probiotics can reduce it.Thus it prompt that probiotics may prevent diarrhea.

Pneumonia secondary diarrhea of children;Relative factors;Microecologics;Prevention

R725.6

A

1003—6350（2014）10—1451—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.10.0559

2013-11-25)

江霞輝。E-mail:byzhanshi@126.com