蔡 明，楚 敏

(鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院麻醉疼痛科，河南 洛陽 471000)

由于局部麻醉氣管鏡檢查會(huì)給患者造成極大痛苦，因此無痛氣管鏡檢查已廣泛應(yīng)用于臨床，但檢查中常并發(fā)窒息和嗆咳，給麻醉師在無痛氣管鏡檢查中對循環(huán)、呼吸的管理帶來困難，尤其對合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心病）的老年患者，麻醉風(fēng)險(xiǎn)更大。故筆者將右美托咪定用于老年無痛氣管鏡檢查，探討其對心血管循環(huán)系統(tǒng)的影響，觀察效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取擬行無痛氣管鏡檢查的老年冠心病患者40例（年齡不小于 60 歲），其中男 22 例，女 18 例；年齡（69．9±4．1）歲；體重（55．7 ± 4．3）kg；所有患者均需沖洗、鉗檢等檢查；根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級分為Ⅰ～Ⅱ級。檢查前均既往有心絞痛史、心律失常史、陳舊性心肌梗死史，經(jīng)心內(nèi)科確診并系統(tǒng)治療，目前病情相對穩(wěn)定。均排除近3個(gè)月有急性心肌梗死史、病理性心動(dòng)過緩、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、心功能Ⅲ級以上及其他經(jīng)術(shù)前評估不適宜行靜脈全身麻醉患者。所有患者麻醉前均簽署知情同意書。隨機(jī)分為右美托咪定組(A組)和丙泊酚組(B組)，各20例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 麻醉方法

患者常規(guī)經(jīng)霧化吸入利多卡因稀釋液10 min，平臥位，建立靜脈通路，常規(guī)吸氧，經(jīng)環(huán)甲膜穿刺注入2%利多卡因3 mL，連接惠普多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)。A組首先輸注右美托咪定注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0．4 μg ／kg，以 0．9% 氯化鈉注射液稀釋成 10 mL，微泵注入時(shí)間為 10 min，鏡檢開始，檢查中以右美托咪定 0．5 ～ 1 μg ／(kg·h）繼續(xù)泵入；B組以芬太尼1 μg／kg、丙泊酚2 mg／kg為首劑量緩慢推注，檢查開始，檢查中丙泊酚以6 mg／(kg·h）速度繼續(xù)泵入，檢查中若體動(dòng)追加丙泊酚 0．5～1 mg／kg。檢查過程中若 SpO2＜85%則終止檢查，加壓面罩吸氧，平穩(wěn)后繼續(xù)檢查。

1．3 觀察指標(biāo)

兩組患者記錄時(shí)間點(diǎn)為未給藥物前（T0）、檢查開始時(shí)（T1）、開始后 5 min（T2）、開始后 10 min（T3）、檢查結(jié)束時(shí)（T4），記錄上述時(shí)間點(diǎn)收縮壓（SBP）、HR 的變化，并以 SBP、心率乘積（RPP）評價(jià)循環(huán)功能[1]；同時(shí)在上述時(shí)間點(diǎn)通過ST－T段自動(dòng)分析系統(tǒng)觀察ST段及T波變化，評價(jià)心肌缺血、缺氧的程度。判定標(biāo)準(zhǔn)[2]:心電圖缺血性下降的ST段回升0．1 mV以上和（或）倒置T波變淺達(dá)50%以上和（或）平坦的T波變?yōu)橹绷⒌腡波為改善；達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)為未改善。改善率(%)＝改善例數(shù)／病例總數(shù)×100%。同時(shí)在檢查過程中觀察并記錄患者體動(dòng)、嗆咳、喉痙攣、流淚等不良反應(yīng)情況。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1至表3。

3 討論

纖維支氣管鏡檢查是肺部疾病檢查的重要手段之一，但術(shù)中嗆咳、體動(dòng)、喉痙攣及全身麻醉藥物大量應(yīng)用常引起的循環(huán)系統(tǒng)劇烈波動(dòng)，尤其對合并冠心病的老年患者可威脅到心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)的穩(wěn)定，影響麻醉效果和醫(yī)療安全性，甚至無法完成檢查。因此，如何提高冠心病患者無痛纖維支氣管鏡檢查的安全和舒適性，在臨床麻醉工作中具有重要意義。

右美托咪定是新型高度選擇性α2受體激動(dòng)劑，通過激動(dòng)交感神經(jīng)末梢突觸前膜的α2受體，降低交感神經(jīng)活性，抑制去甲腎上腺素的釋放，降低血漿中兒茶酚胺的濃度，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮的作用，同時(shí)降低血壓、減慢心率，能有效減緩因手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下異常增高的血壓和心率，保證血流動(dòng)力學(xué)的相對穩(wěn)定[3]。這種血流動(dòng)力的穩(wěn)定正好符合冠心病患者麻醉原則，維持心肌氧供需平衡，既要防止心肌氧供減少，又要避免心肌氧耗增加，因此要恰當(dāng)應(yīng)用麻醉藥物改善圍術(shù)期心臟缺血，降低心肌梗死和其他心臟意外的發(fā)生率[4]。RPP是 SBP與 HR的乘積，可間接反映心肌氧耗量，正常不超過120×102，升高表明可能導(dǎo)致心肌缺血的發(fā)生[1]。本研究結(jié)果顯示，右美托咪定組患者的 SBP，HR，RPP變化比丙泊酚組相對穩(wěn)定（P＜0．05），尤其在 T3，T4時(shí)間點(diǎn)丙泊酚組SBP，HR，RPP 升高較快，明顯高于右美托咪定組（P ＜0．05），說明右美托咪定可以穩(wěn)定圍檢查期冠心病患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，心肌氧耗量減少，避免加重心肌缺血的程度。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn) SBP，HR，RPP比較（，n＝20）

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn) SBP，HR，RPP比較（，n＝20）

注：與 B組同時(shí)點(diǎn)比較， P＜0．05。表2同。

組別A組B組時(shí)間T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 SBP（mmHg）126±24 118±13 110±16 108±11 105±13 123±26 109±15 115±14 135±11 139±13 HR（次 ／分）70±12 75±14 69±17 68±15 65±14 69±15 78±11 77±14 85±12 87±16 RPP(×102）87．7 ± 79．2 89．4 ± 72．3 90．7 ± 74．3 83．6 ± 59．2 84．6 ± 53．1 86．7 ± 83．2 95．5 ± 74．9 101．3 ± 84．8 113．4 ± 52．3 115．2 ± 59．5

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)ST－T及T波改善情況比較[例（%）]

表3 兩組患者檢查中不良反應(yīng)比較[例（%）]

寇黨培等[5]通過觀察圍術(shù)期心肌肌鈣蛋白I的變化，說明右美托咪定可以產(chǎn)生心肌保護(hù)的作用，其機(jī)制可能與右美托咪定降低促炎性細(xì)胞因子釋放有關(guān)[6]。本研究結(jié)果顯示，靜脈注射右美托咪定后各時(shí)間點(diǎn)與丙泊酚組比較ST－T及T波均有明顯改善（P ＜0．05），心肌缺血改善顯效例數(shù)明顯高于丙泊酚組（P ＜0．05），說明右美托咪定在穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的同時(shí)，減輕機(jī)體應(yīng)激反映，降低心肌氧耗，使冠心病患者缺血的心肌得以改善，心功能趨于穩(wěn)定。本研究中，檢查過程中體動(dòng)、嗆咳、喉痙攣、流淚等不良反應(yīng)發(fā)生率，右美托咪定組明顯低于丙泊酚組（P＜0．05），說明右美托咪定可以降低圍術(shù)期機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，與劉俊等[7]的研究結(jié)果一致，其機(jī)制與右美托咪定可以維持圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)激素低水平有關(guān)。

綜上所述，右美托咪定可維持老年冠心病患者在纖維支氣管鏡檢查中心肌氧供需平衡的穩(wěn)定，且不良反應(yīng)少，安全可靠。

參考文獻(xiàn)：

[1]李立環(huán)，劉白玲，吳憲宏，等．370例冠心病手術(shù)麻醉圍術(shù)期處理的體會(huì)[J]．臨床麻醉學(xué)雜志，1999，15(1)：42 － 43．

[2]王 斌，郭繼鴻．運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和動(dòng)態(tài)心電圖缺血性ST－T改變的診斷與評價(jià)[J]．臨床心電學(xué)雜志，2001，10(3):129－130．

[3]吳志偉，李智雄，喻耀華，等．右旋美托咪定在超聲胃鏡檢查中的應(yīng)用[J]．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33（12）：1 620 － 1 622．

[4]歐陽碧山，姚立群，陳 勇，等．右美托咪定對冠心病心肌氧耗及缺血的影響[J]．山東醫(yī)藥，2011，51（36）：51 － 52．

[5]寇黨培，王 準(zhǔn)，邊 衛(wèi)，等．右美托咪定對非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者心肌損傷的影響[J]．中華麻醉學(xué)雜志，2011，31（5）：550－551．

[6]宮麗榮，余劍波，張 圓，等．右美托咪定對冠心病患者非心臟手術(shù)期間的心肌保護(hù)效應(yīng)[J]．中華麻醉學(xué)雜志，2011，31（2）：160 －161．

[7]劉 俊，鄭鐵成，何海波，等．右美托咪定對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)及肝腎功能的影響[J]．中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2012，31（4）：309－310．