李瑜琳

（青海省人民醫(yī)院腎內(nèi)科，青海 西寧 810001）

糖尿病腎病(DN)是糖尿病患者全身微血管并發(fā)癥之一，當(dāng)出現(xiàn)微量白蛋白尿，預(yù)示著腎臟病及心血管事件風(fēng)險明顯升高，故及時、有效地減少尿白蛋白，可明顯改善糖尿病患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，減少社會開支。筆者通過短期內(nèi)前列地爾(PGE1)聯(lián)合氯沙坦鉀治療糖尿病腎病，觀察對尿蛋白、腎功能及血壓的影響，結(jié)果證實(shí)了聯(lián)合治療可發(fā)揮協(xié)同作用，較單獨(dú)使用氯沙坦鉀減少尿蛋白起效快，且改善病情明顯，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

根據(jù)Mogensen分期標(biāo)準(zhǔn)，選取本院2011年1月至6月確診為DNⅢ～Ⅳ期的住院患者74例。排除標(biāo)準(zhǔn)：已知或懷疑對氯沙坦鉀有變態(tài)反應(yīng)；妊娠或哺乳期婦女；不能配合控制飲食、服藥和指標(biāo)檢測；糖尿病合并原發(fā)性腎病及其他繼發(fā)性腎病；有酮癥酸中毒、心力衰竭及感染、運(yùn)動、發(fā)熱等影響尿蛋白的因素；血壓 (BP)≤110 ／60 mmHg，血肌酐 (SCr)≥265．2 μmol／L，血鉀(K＋)＞ 6．0 mmol／L，尿白蛋白排泄率(UAER)≤20 g／L。其中男 38例，女 36例；年齡 43～72歲，平均(57．1±10．3)歲；病程5～11年，平均(8±3)年。隨機(jī)分為觀察組和對照組，各37例。兩組患者年齡、性別、病程、血壓、血糖及UAER方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

兩組患者均給予糖尿病飲食、運(yùn)動、控制血糖治療，并將蛋白質(zhì)攝入量限定為0．8 g／（kg·d），同時服用氯沙坦鉀(商品名緩寧，四川海蓉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H2008037，批號為每片50 mg)50～100 mg／d，依據(jù)血壓變化予以調(diào)整用藥劑量(不予其他活血藥物)。觀察組加用前列地爾(PGE1，哈藥集團(tuán)生物工程有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20084565，規(guī)格為每支 10 μg)10 μg ＋ 0．9% 氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，每日1次，連用14 d。

1．3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療前、后 SCr、尿素氮(BUN)、糖化血紅蛋白(HbA1C)及UAER等指標(biāo)，所有指標(biāo)均采用 Coulter LX20型全自動生化分析儀(美國貝克曼庫爾特有限公司)進(jìn)行測定。同時觀察兩組用藥后不良反應(yīng)(監(jiān)測血壓、腎功能、血鉀變化及觀察靜點(diǎn)Lipo PGE1是否發(fā)生靜脈炎)。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17．0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料用表示，差異性比較采用 t檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較用 χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1。觀察組3例、對照組4例在口服氯沙坦鉀50 mg時出現(xiàn)頭昏不適，血壓偏低，劑量減半后，不適癥狀消失；觀察組靜脈滴注PGE1無1例出現(xiàn)血管刺激癥狀。

表1 兩組患者各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（，n＝37）

表1 兩組患者各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（，n＝37）

注：與本組治療前比較， P ＜0．01；與對照組比較，＃P ＜0．05。

組別觀察組μ UAER(g／min)220．48 ± 35．87 109．21 ±30．22 ＃225．55 ± 35．67 142．51 ± 31．83時間治療前治療后治療前治療后SCr(mol／L)68．90 ± 6．21 70．19 ± 5．88 71．82 ± 6．01 69．91 ± 5．88 BUN(mmol／L)5．01 ± 1．78 4．95 ± 1．47 5．09 ± 1．31 4．97 ± 1．47 HbA1C(%)6．90 ± 1．11 6．81 ± 1．21 6．82 ± 1．01 6．70 ± 1．12 μ對照組

3 討論

隨著生活水平及方式的改善，糖尿病患者數(shù)量劇增，長期胰島素抵抗及持續(xù)腎臟血流動力學(xué)異常導(dǎo)致糖尿病患者微量蛋白尿產(chǎn)生，當(dāng)出現(xiàn)腎功能異常則進(jìn)展速度快、遠(yuǎn)期預(yù)后差。國外研究認(rèn)為，有典型糖尿病腎小球病變的DN，即使血糖和血壓控制良好，也難以控制其腎功能衰竭惡化[1]。故在DN較早期階段即進(jìn)行有效干預(yù)治療，保護(hù)腎功能，減少尿蛋白，可控制和延緩DN的進(jìn)一步發(fā)展[2]。

腎臟有獨(dú)立的腎素－血管緊張素系統(tǒng)(RAS)，血管緊張素Ⅱ(ANGⅡ)在腎病進(jìn)展中發(fā)揮極其重要的作用，大量循證醫(yī)學(xué)已證明血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)可降低糖尿病患者的尿蛋白[3]，延緩糖尿病腎病進(jìn)展。氯沙坦鉀是ANGⅡ受體拮抗劑代表藥物之一，主要通過降低血壓及腎內(nèi)灌注壓、消除蛋白尿、保護(hù)腎功能、防止腎硬化或延緩慢性腎功能衰竭進(jìn)展4個方面[4]來保護(hù)腎臟，延緩腎臟病進(jìn)展。本試驗(yàn)結(jié)果顯示，單獨(dú)應(yīng)用氯沙坦鉀50～100 mg治療14 d時UAER亦顯著下降。

除了ARB在糖尿病腎病治療方面的優(yōu)勢外，前列腺素(PG)亦不可忽視。在糖尿病腎病時前列腺素E1合成減少，而血栓素A2(TXA2)升高，導(dǎo)致腎臟局部微循環(huán)障礙，加重蛋白尿生成，加速DN進(jìn)展。而PG可增加腎血流量，改善腎臟血液動力學(xué)，同時抑制腎素－醛固酮系統(tǒng)活性，使蛋白尿得以減少。在抑制RAS方面前列腺素E1與ARB有疊加作用，前列腺素E1能通過改善腎臟微循環(huán)，增加腎血流量，抑制腎素－醛固酮活性，同時可能與其增加小動脈的順應(yīng)性有關(guān)[5]。在糖尿病腎病早期，PG聯(lián)合應(yīng)用ARB有增強(qiáng)作用，可長期將尿蛋白維持于較低水平，阻止病情進(jìn)一步惡化，減少醫(yī)療開支。

傳統(tǒng)的PGE1因血管刺激性強(qiáng)、易被滅活、易發(fā)生藥物性靜脈炎，不推薦使用；Lipo PGE1是包裹在 0．2 μm 脂微球內(nèi)的 PGE1，肺內(nèi)失活少，代謝緩慢，藥效延長，具有高效、安全、高靶向性、持久、不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，殘余腎單位的貯備功能越好，應(yīng)用Lipo PGE1的效果越明顯[6]，故適宜在糖尿病腎病早期應(yīng)用。

本試驗(yàn)結(jié)果顯示，氯沙坦鉀聯(lián)合Lipo PGE1治療糖尿病腎病可發(fā)揮協(xié)同作用，較單獨(dú)應(yīng)用氯沙坦鉀起效快，值得臨床推廣。本試驗(yàn)因治療時間及樣本數(shù)限制，對腎功能改變的觀察，尚無明確結(jié)論，需長期、大樣本進(jìn)一步觀察。

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