王世冬，張治然，石 焱

（中國人民解放軍第210醫(yī)院藥劑科，遼寧 大連 116000）

近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，涌現(xiàn)出許多新藥，使疾病的治療水平有了顯著提高，與此同時(shí)，藥源性疾病也隨之增多[1]。接近30%的患者是死于不合理用藥而非疾病本身[2]，因此提高用藥水平、減少不合理用藥刻不容緩。我院應(yīng)用的合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（PASS）由四川美康醫(yī)藥軟件研究開發(fā)有限公司和美國First databank公司共同開發(fā)，可嵌入醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥信息查詢和醫(yī)囑審查的功能，并以不同警示色提醒醫(yī)師重視監(jiān)控結(jié)果[3]。但僅有警示不足以提升合理用藥水平，我院從2013年開始，以臨床藥師為主體，通過技術(shù)干預(yù)、行政干預(yù)等措施對(duì)治療用藥進(jìn)行綜合干預(yù)。旨在通過分析干預(yù)前后我院門診處方的醫(yī)囑信息，了解綜合干預(yù)措施的作用與效果，以提高合理用藥水平，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 資料

應(yīng)用 PASS分別選取我院2012年 1月至 12月（干預(yù)前）和2013年1月至 12月（干預(yù)后）門診患者的處方 28 013張和29 310張，進(jìn)行審查。

1．2 方法

利用PASS分析門診處方：運(yùn)用PASS對(duì)門診處方進(jìn)行實(shí)時(shí)審查，監(jiān)測(cè)結(jié)果以黑燈、紅燈、橙燈、黃燈、藍(lán)燈顯示在每條醫(yī)囑前，然后結(jié)合臨床具體情況進(jìn)行分析。黑燈為嚴(yán)重關(guān)注信號(hào)，表示該條醫(yī)囑的藥物使用在理論上是被禁止的，使用該藥物或按該方法使用本藥物或?qū)υ搶?duì)象使用本藥物等可能發(fā)生致死性或嚴(yán)重危及生命的藥品不良反應(yīng)；紅燈為高度關(guān)注信號(hào)，表示該條醫(yī)囑的藥物使用在理論上是不被推薦的或需謹(jǐn)慎的，如果使用則可能發(fā)生較嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)事件[4]。

綜合干預(yù)措施：技術(shù)干預(yù)措施包括藥師定時(shí)抽查處方，利用PASS對(duì)患者醫(yī)囑進(jìn)行分析，詳細(xì)記錄患者的基本信息和警示信息，及時(shí)就警示內(nèi)容與醫(yī)師溝通并探討處理方案，提出合理的修改意見，跟蹤醫(yī)囑修改情況等，同時(shí)就發(fā)生頻率較高的警示向各所有醫(yī)生進(jìn)行宣傳教育。行政干預(yù)措施包括將醫(yī)囑審查結(jié)果納入我院醫(yī)療質(zhì)控考評(píng)，以每月警示醫(yī)囑發(fā)生次數(shù)（不包括已修改醫(yī)囑）為監(jiān)控指標(biāo)，給醫(yī)療質(zhì)控打分，并與醫(yī)師獎(jiǎng)金掛鉤。

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：以黑燈警示和紅燈警示作為研究對(duì)象，主要統(tǒng)計(jì)2種顏色警示在干預(yù)前、后的總發(fā)生次數(shù)和總發(fā)生率，以及2012年和2013年各種不合理用藥類型中各色警示的發(fā)生次數(shù)和發(fā)生率。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用 SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2012年和2013年不合理處方數(shù)、黑燈嚴(yán)重警告和紅燈高度關(guān)注警告發(fā)生率見表1?？梢?，綜合干預(yù)后，不合理處方數(shù)量下降，黑燈和紅燈警示發(fā)生率均較干預(yù)前減少（P＜0．05）。干預(yù)前后，引起警示的類型變化不大，主要包括藥物相互作用、給藥途徑、藥物用法用量不合理及兒童用藥警示。

表1 干預(yù)前后門診處方不合理用藥警示燈情況[張（%）]

存在藥物相互作用：在2012年的1 693條不合理用藥醫(yī)囑中，抗菌藥物與雙歧桿菌四聯(lián)活菌片的聯(lián)合用藥是最突出的問題，干預(yù)后因存在藥物相互作用而被警示的處方數(shù)量大大降低（P ＜0．05）。見表 2。

給藥途徑：絕大部分不合理警示是由于醫(yī)師錄入醫(yī)囑時(shí)失誤造成，以紅燈警示為主，高錳酸鉀片、新癀片的發(fā)生次數(shù)較多（由于涉及藥物品種較分散，占比較小，表中不一一列舉）。發(fā)生此類失誤的原因多為醫(yī)師的責(zé)任心不強(qiáng)、工作不嚴(yán)謹(jǐn)，2013年我院通過行政干預(yù)手段，將醫(yī)師的獎(jiǎng)金與工作情況掛鉤，此類警示數(shù)量大為減少（P ＜0．05）。見表 3。

藥物用法用量：在不合理用藥醫(yī)囑中，用法不合理多為存在配伍禁忌。通過一系列干預(yù)，2013年此類警示數(shù)量較2012年有很大減少（P＜0．05）。給藥劑量不合理的多為抗生素類藥物，包括頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、氧氟沙星注射液、五水頭孢唑林等。見表4。

表2 藥物相互作用監(jiān)測(cè)情況

表3 給藥途徑警示情況

表4 藥物用法用量警示情況分析

兒童用藥：PASS系統(tǒng)對(duì)小于18歲的患者均默認(rèn)為兒童，且根據(jù)患者年齡對(duì)醫(yī)囑中出現(xiàn)的不適合兒童使用的藥物作出提示。由于兒童的身體發(fā)育尚未完全，代謝功能與成人有很大差別，因此許多藥物都不適宜兒童使用。從表5可見，通過綜合干預(yù)措施，2013年兒童用藥警示出現(xiàn)黑燈的情況大幅度減少（P＜0．05）；但在某些特殊情況下，有些藥物對(duì)兒童并非絕對(duì)禁忌，因此仍存在少量黑燈或紅燈警示。

表5 兒童用藥警示情況

3 討論

PASS系統(tǒng)監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，在紅、黑燈問題醫(yī)囑中，藥物相互作用警示最多，又以抗菌藥物與雙歧桿菌四聯(lián)活菌片的聯(lián)用最常見，這會(huì)使治療效果減弱。雷貝拉唑與多潘立酮的聯(lián)用也較為突出，前者是抑酸藥，會(huì)減低多潘立酮口服制劑的生物利用度，但又有文獻(xiàn)指出，兩者合用的效果優(yōu)于單獨(dú)用藥[5]，因此聯(lián)用的確切療效仍需進(jìn)一步探討。在給藥途徑監(jiān)測(cè)中，絕大部分不合理提示是由于醫(yī)師錄醫(yī)囑時(shí)失誤造成的，其中最突出的問題是注射用胸腺肽和肝素鈉的給藥途徑，二者出現(xiàn)肌肉注射的情況較多，而兩者均不適宜肌肉注射，肝素鈉肌肉注射甚至引發(fā)局部血腫[6－7]。對(duì)問題處方的藥物用法用量進(jìn)行分析，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉最常見，如某醫(yī)師開具處方中，每次6 g，每天注射1次，單次劑量明顯超量而給藥次數(shù)不足。該藥為時(shí)間依賴性抗菌藥物，需12 h注射1次才能維持體內(nèi)血藥濃度，應(yīng)每日2次[8]。醫(yī)師對(duì)兒童用藥應(yīng)特別謹(jǐn)慎。左氧氟沙星是喹諾酮類藥物，傳統(tǒng)認(rèn)為將其用于幼齡兒童可致關(guān)節(jié)病變，產(chǎn)生永久性損害，但左氧氟沙星滴眼液及左氧氟沙星滴耳液由于是外用制劑，吸收極少，因此可適當(dāng)用于兒童[9]。

分析干預(yù)前、后數(shù)據(jù)可以看出，我院臨床藥師的技術(shù)干預(yù)工作取得了顯著成效，臨床醫(yī)師對(duì)藥師提出的問題非常重視，且能積極采納合理的用藥建議，使警示醫(yī)囑的發(fā)生率顯著降低。而行政干預(yù)通過政治和經(jīng)濟(jì)手段，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)師的主觀能動(dòng)性，提高其工作的責(zé)任感，使失誤型不合理醫(yī)囑的數(shù)量大大減少，表明從思想上對(duì)醫(yī)師用藥進(jìn)行干預(yù)也非常必要。

總結(jié)PASS綜合干預(yù)模式，筆者發(fā)現(xiàn)尚存在一些不足之處，即PASS中新藥資料較少、更新滯后，警示信息的合理性和實(shí)用性有待進(jìn)一步加強(qiáng)；PASS智能化程度不高，綜合處理患者信息的能力較差，不能因人而異地判斷警示信息的合理性，需要藥師結(jié)合臨床信息加以權(quán)衡；藥師干預(yù)工作的效率尚有待提高，應(yīng)充分應(yīng)用信息化技術(shù)手段，通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)就發(fā)生頻率較高的警示醫(yī)囑進(jìn)行通報(bào)，對(duì)最新的藥學(xué)信息和用藥規(guī)范進(jìn)行宣傳和教育[10]。

總之，我院PASS的應(yīng)用為監(jiān)督不合理用藥現(xiàn)象提供了新途徑和手段，而綜合干預(yù)措施則將技術(shù)和行政手段有機(jī)結(jié)合起來，協(xié)同管理，形成了規(guī)范化、制度化的管理方式，減少了醫(yī)師選藥用藥的隨意性，降低了藥源性疾病的發(fā)生率，有助于促進(jìn)合理用藥水平的提高。

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